CRT治療肥厚型梗阻性心肌病PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1CRT治療肥厚型梗阻性心肌病治療肥厚型梗阻性心肌病北京安貞醫(yī)院700例HCM患者年齡分布第1頁/共22頁 根據(jù)連續(xù)多普勒頻譜將HCM劃分為血流動(dòng)力學(xué)亞組：基礎(chǔ)（靜息）狀態(tài)下梗阻： 靜息時(shí)壓差30mmHg；潛在（激發(fā)）的梗阻： 靜息時(shí)壓差30mmHg,激發(fā)狀態(tài)50mmHg；非梗阻： 基礎(chǔ)和激發(fā)情況下壓差均30mmHg ESC肥厚型心肌病的防治指南（2008）HOCM HNCM 第2頁/共22頁第3頁/共22頁右圖為Minneapolis心臟研究所基金會(huì)登記處統(tǒng)計(jì)1980-2005年1435名年輕競技體育運(yùn)動(dòng)員猝死的疾病分類NO.1：HCM 36%NO.3：Indeterminate LV

2、Hpossible HCM 8% 首位死因，合計(jì)首位死因，合計(jì)44%！第4頁/共22頁左心室收縮代償左心室收縮代償無癥狀無癥狀心絞痛、呼吸困難、暈厥心絞痛、呼吸困難、暈厥收縮失代償，左室重構(gòu)收縮失代償，左室重構(gòu)（擴(kuò)張性心肌病）（擴(kuò)張性心肌?。┬墓δ懿蝗墓δ懿蝗l(fā)房顫并發(fā)房顫非心源性死亡非心源性死亡終末期終末期充血性心力衰竭充血性心力衰竭腦卒中腦卒中HOCM老年老年HOCM最常見死因最常見死因！第5頁/共22頁目前：除心臟移植外尚無根治方法目前：除心臟移植外尚無根治方法治療目的：治療目的：緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和猝死發(fā)生緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和猝死發(fā)生第6頁/共22頁 在外科肌切除后發(fā)生LBBB

3、的HOCM患者中觀察到了更好的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，受此啟發(fā)，同時(shí)結(jié)合HOCM發(fā)生LVOT壓力階差的病理生理學(xué)機(jī)制，人們開始在HOCM患者中植入DDD起搏器，嘗試通過改變心室激動(dòng)順序減輕梗阻，降低壓差而緩解臨床癥狀，至今應(yīng)用DDD起搏治療HOCM已有50余年歷史 A: Baseline B: DDD pacing C: AAI pacing Katsuki Ohtani, et al. Pediatrics international (2003) 45,743-746第7頁/共22頁DDD起搏改變原左右心室收縮順序，導(dǎo)致收縮期室間隔偏向右心室，降低二尖瓣前葉收縮期的前向運(yùn)動(dòng)而增加左室流出道面積維持

4、原有房室順序收縮，使房室協(xié)調(diào)收縮達(dá)到最佳功效，利于心輸出量增加通過調(diào)節(jié)AV間期，適當(dāng)縮短房室延遲時(shí)間以保證對心室奪獲的同時(shí)，改善心臟舒張功能第8頁/共22頁 1984年，duck等人最早以VAT模式觀察23例HOCM患者的起搏療效，除一例患者外其他患者的LOVT壓力階差都所有下降 1992年，Jeanrenaud觀察DDD起搏治療具有明顯癥狀的HOCM患者，同AAI相比DDD明顯降低LVOTPG,(4734mmHg vs 8242mmHg,p0.002) Jeanreaud X, et al. Lancet 1992;339:13181323 同年， Frananapaziry研究，44例患者

5、，隨訪3個(gè)月，癥狀、活動(dòng)耐力以及LVOTPG均明顯改善 Fananapazir L, et al.Circulation 1994;90:27312742.研究者得出結(jié)論：研究者得出結(jié)論：DDD起搏應(yīng)該在所起搏應(yīng)該在所有藥物治療無效，準(zhǔn)備行左室間隔心有藥物治療無效，準(zhǔn)備行左室間隔心肌切除術(shù)或二尖瓣置換術(shù)前患者應(yīng)用肌切除術(shù)或二尖瓣置換術(shù)前患者應(yīng)用第9頁/共22頁M-PATHY研究及研究及PIC等幾個(gè)多中心隨機(jī)雙盲交叉臨床研究結(jié)果顯示等幾個(gè)多中心隨機(jī)雙盲交叉臨床研究結(jié)果顯示DDD起搏起搏植入術(shù)后雖然植入術(shù)后雖然LOVT壓力階差有一定程度降低，但仍有壓力階差有一定程度降低，但仍有50%的患者無明顯改

6、善，的患者無明顯改善，且在多項(xiàng)客觀評價(jià)指標(biāo)（且在多項(xiàng)客觀評價(jià)指標(biāo)（NYHA心功能分級、心功能分級、6分鐘步行試驗(yàn)、峰值氧耗量等）分鐘步行試驗(yàn)、峰值氧耗量等）方面并未顯示出明顯的改善，而且無法排除起搏器植入的安慰劑效應(yīng)方面并未顯示出明顯的改善，而且無法排除起搏器植入的安慰劑效應(yīng)PIC、M-PATHY以及其他類似的實(shí)驗(yàn)研究所體現(xiàn)出的以及其他類似的實(shí)驗(yàn)研究所體現(xiàn)出的DDD起搏治療起搏治療HOCM療效的不穩(wěn)定性及無法排除的安慰劑效應(yīng)使得人們應(yīng)用起搏治療療效的不穩(wěn)定性及無法排除的安慰劑效應(yīng)使得人們應(yīng)用起搏治療HOCM的的熱情降低熱情降低2008年年ACC/AHA/NASPE有關(guān)有關(guān)HOCM起搏治療的適應(yīng)

7、癥起搏治療的適應(yīng)癥:I 類：類：HOCM合并竇房結(jié)功能不全以及房室阻滯中的合并竇房結(jié)功能不全以及房室阻滯中的I類適應(yīng)癥的各種情況類適應(yīng)癥的各種情況IIa 類：無類：無IIb 類：藥物治療困難而伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或激發(fā)狀態(tài)下有明顯的流類：藥物治療困難而伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或激發(fā)狀態(tài)下有明顯的流 出道梗阻者出道梗阻者III 類：無癥狀或者經(jīng)藥物治療可控制；雖有癥狀但無流出道梗阻的證據(jù)類：無癥狀或者經(jīng)藥物治療可控制；雖有癥狀但無流出道梗阻的證據(jù)后期多項(xiàng)隨機(jī)、交叉研究后期多項(xiàng)隨機(jī)、交叉研究產(chǎn)生質(zhì)疑、爭議較大產(chǎn)生質(zhì)疑、爭議較大 第10頁/共22頁第11頁/共22頁Curr Prob

8、 Cardiol 1996；21:385-443Fananapazir L, et al.Circulation 1994;90:27312742AV間期設(shè)置對間期設(shè)置對LVOT壓力階差的影響壓力階差的影響第12頁/共22頁I 類：類：HOCM合并竇房結(jié)功能不全以及房室阻滯中的合并竇房結(jié)功能不全以及房室阻滯中的I類適應(yīng)癥的各類適應(yīng)癥的各 種情況種情況IIa 類：無類：無IIb 類：藥物治療困難而伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或激發(fā)類：藥物治療困難而伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或激發(fā) 狀態(tài)下有明顯的流出道梗阻者狀態(tài)下有明顯的流出道梗阻者III 類：無癥狀或者經(jīng)藥物治療可控制；雖有癥狀但無流出道

9、梗阻的類：無癥狀或者經(jīng)藥物治療可控制；雖有癥狀但無流出道梗阻的 證據(jù)證據(jù)第13頁/共22頁 在DDD起搏治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用對心臟運(yùn)動(dòng)控制性更強(qiáng)的CRT來控制HOCM患者的心室激動(dòng)順序，從而達(dá)到降低LVOT壓力階差，改善臨床癥狀，是否可以取得更好的效果？ResynchronizationDyssynchronizationCRTCDT第14頁/共22頁JACC 1996;27:421-430白色：baseline灰色：AV間期60ms黑色：優(yōu)化的AV間期第15頁/共22頁研究者研究者例數(shù)例數(shù)起搏模式起搏模式方法方法文獻(xiàn)出處文獻(xiàn)出處Rinaldi C等等Yufu K 等等Honda T 等等Bark K 等等Radoslaw L 等等Antonio B等等716119RA-BiVRA-LV DDDDDDRA-BiVRA-BiV RA-BiV冠狀靜脈冠狀靜脈心外膜心外膜心外膜心外膜冠狀靜脈冠狀靜脈冠狀靜脈冠狀靜脈冠狀靜脈冠狀靜脈JACC,2002，march 6:111AInter med，2004,43:295-299Cir j，2005,69:536-542J cardiovasc Electrophysilo，2006,17:207-209J