住院電子病歷系統(tǒng)功能要求

1、住院電子病歷系統(tǒng)功能要求一、 總體要求： 符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范(試行)、電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(試行)、江蘇省醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理暫行規(guī)定的要求，支持7、3等國際醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)標(biāo)準。系統(tǒng)要遵循安全性、穩(wěn)定性、實用性、可擴展性的原則，保證系統(tǒng)能提供7*24小時不間斷的服務(wù)，滿足我院醫(yī)務(wù)人員住院病歷處理的需要。二、 技術(shù)規(guī)范：1、 安全性：有嚴密的用戶權(quán)限管理與控制機制，以及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的加密。包括：a、 關(guān)鍵數(shù)據(jù)的加密，例如數(shù)據(jù)庫密碼與操作員密碼等b、 操作員權(quán)限的控制，個人權(quán)限的管理與醫(yī)療小組的權(quán)限控制等。c、 數(shù)據(jù)的防修改等，防止用戶通過客戶端或其他工具對病歷數(shù)據(jù)進行修改，合法的修改需保存修

2、改痕跡。2、 穩(wěn)定性:系統(tǒng)支持2003服務(wù)器平臺，使用大型關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(優(yōu)先考慮)，支持500臺以上的客戶端同時在線使用，并須提供完整的冗災(zāi)應(yīng)急處理方案。3、 實用性:a、 系統(tǒng)的操作界面要求簡潔大方、操作簡單、提示清晰、容易掌握。b、 支持表格化錄入、結(jié)構(gòu)化選擇錄入、模版錄入等快捷的處理方式。c、 系統(tǒng)要有基本的自動糾錯審查功能與質(zhì)量控制功能。4、 靈活性：a、 用戶可以根據(jù)需要自由設(shè)計結(jié)構(gòu)化的模版，滿足不同科室之間的需求。b、 醫(yī)療信息結(jié)構(gòu)化合理，具備快速、準確、靈活的挖掘臨床醫(yī)療信息的能力，體現(xiàn)電子病歷在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、病情跟蹤、疾病監(jiān)控等方面的優(yōu)勢；必須具備對臨床信息的統(tǒng)計、查詢與實時監(jiān)控功

3、能。5、 可擴展性:a、 系統(tǒng)支持從、或其他系統(tǒng)中直接讀取病人信息、醫(yī)囑信息、檢驗、檢查結(jié)果等。并支持病案、系統(tǒng)中電子病歷系統(tǒng)中讀取數(shù)據(jù)。b、 支持臨床路徑管理模式，可以根據(jù)需要開發(fā)與制訂臨床路徑。c、 系統(tǒng)的質(zhì)量控制可以由根據(jù)需要進行修改、撤消或增加。d、 系統(tǒng)支持在移動終端上的正常運行。三、 功能要求：1、 住院醫(yī)生工作站 1.1 病歷信息（1）支持全部住院醫(yī)療文書的規(guī)范處理，包括：住院病歷、入院記錄、首次病程、病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、病重（危）通知書、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、診療操作記錄、會診記錄、交班記錄、死亡記錄、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院記錄與病案首頁等。（2）

4、支持醫(yī)生查詢相關(guān)資料：歷次住院信息，檢驗、撿查、影像報告的結(jié)果，并提供比較功能。與連接后，提供醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者費用明細等查詢。（3）所有醫(yī)療文書具有三級閱改功能，病歷修改痕跡保留，并可由醫(yī)院選擇病歷修改痕跡是否在打印件上顯示。（4）支持醫(yī)療文書的診斷內(nèi)容中醫(yī)采用國標(biāo)、西醫(yī)采用10編碼。（5）支持上述醫(yī)療文書的整頁打印與段落連續(xù)打印（6）打印功能：打印病歷所見即所得，支持醫(yī)療文書的整頁打印與段落連續(xù)打印，病歷打印件符合江蘇省衛(wèi)生部門相關(guān)要求。（7）病案首頁：病案首頁內(nèi)容，按照江蘇省衛(wèi)生部門相關(guān)要求，逐項填寫病案首頁內(nèi)容，并打印存檔。病案首頁內(nèi)容需要與系統(tǒng)中病案系統(tǒng)進行對接，須根據(jù)病歷內(nèi)容自動完

5、成，同時提供手工錄入模式。（8）會診申請：提供會診申請單的傳送功能，異地會診記錄的錄入。（9）同意書：填寫各類同意書內(nèi)容，包括醫(yī)保病人特殊用藥及治療同意書、手術(shù)審批單、手術(shù)同意書、治療同意書、麻醉同意書、輸血同意書、貴重藥品知情同意書等，并能夠打印存檔。提供自定義模板。（10）能夠在住院醫(yī)生工作站的界面上，查閱病人護理方面的信息資料，包括：病人的體溫單、入院護理評估單、護理記錄單、護理計劃單等。查閱重危病人的監(jiān)護與特護記錄單等。1.2 檢驗、檢查（1）檢驗：可以直接向系統(tǒng)發(fā)送檢驗項目的電子申請，并能夠查閱檢查結(jié)果并將結(jié)果與病史記錄關(guān)聯(lián)，生成完整的電子。（2）檢查：可以直接向系統(tǒng)、病理科、胃鏡、

6、心電圖、B超、心超等科室提出檢查項目的電子申請單（含簡要病史/體檢及檢查目的），并能夠查閱結(jié)果，包括直接調(diào)閱影像資料。（3）報告結(jié)果：各項檢驗、檢查報告結(jié)果可以在病史記錄中直接調(diào)用，并與病史記錄進行自動關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷的完整性。1.3 醫(yī)囑（1）可從住院醫(yī)生工作站中讀取醫(yī)囑。（2）可自動將醫(yī)囑與病歷進行關(guān)聯(lián)。1.4 其他（1）系統(tǒng)不能代替醫(yī)生做出決策，也不應(yīng)該限制醫(yī)生的決策行為。（2）病歷待歸檔：在病人出院后，病歷未歸檔前，可以補充填寫病歷資料。（3）病歷歸檔：按照出院時間可以自定義歸檔時間，對電子病史進行自動歸檔。（4）病案查詢：能夠查閱出院病人的病案。（5）提醒：病歷資料填寫時間等需要

7、注意事項的提醒。（6）信息交互：提供即時網(wǎng)絡(luò)信息交互與處理功能，支持工作協(xié)同。（7）支持各種電子簽名方式。（8）幫助：豐富詳實的聯(lián)機幫助功能。 2、住院護士工作站2.1 基本工作（1）基本信息：從中讀取相關(guān)信息并補充填寫、修改病人的基本信息。（2）住院管理：對病區(qū)內(nèi)的病人進行管理、并能夠從中讀取相關(guān)管理信息進行更新。（3）查閱：能夠在電子病歷護士工作站界面中查閱病人的住院醫(yī)生書寫的病史資料。（4）護理信息：填寫入院護理評估單、護理記錄單、護理計劃單、重危病人的監(jiān)護與特護記錄單等護理病歷內(nèi)容。提供模板錄入的功能。（5）支持上述醫(yī)療文書的打印與連續(xù)打印。（6）提供個性化模板制作、保存、調(diào)用功能。（

8、7）模板存放：系統(tǒng)提供服務(wù)器或者本地硬盤方式存放模板，存放于服務(wù)器的模板提供權(quán)限控制（私有、科室共享、全院共享）。（8）體溫單：單人描繪或者批量填寫住院病人的體溫單，并能夠打印存檔。（9）提供護理病歷輔助錄入功能，方便護士書寫病歷。（10）病案質(zhì)量控制：在護士書寫電子病史的同時，提供病歷質(zhì)控點自查功能。（11）必須滿足江蘇省表格式護理記錄單書寫規(guī)范。2.2 其他（1）用戶維護：定義系統(tǒng)用戶的權(quán)限分類。（2）密碼修改：進行個人登錄密碼的修改。（3）信息交互：提供即時網(wǎng)絡(luò)信息交互與處理功能，支持工作協(xié)同。（4）幫助：豐富詳實的聯(lián)機幫助功能。3、質(zhì)量控制工作站（1）質(zhì)量控制設(shè)定：對醫(yī)生病歷質(zhì)量控制點進行設(shè)置。（2）質(zhì)量控制查詢：按照科室、病區(qū)、醫(yī)生、時間等條件對病區(qū)醫(yī)生填寫的病歷資料進行質(zhì)控檢查，并發(fā)出審批意見。（3）質(zhì)量控制時效：自病歷建立時起，系統(tǒng)能夠進行實時質(zhì)控，并可根據(jù)在院天數(shù)或出院等條件進行檢索。（4）病歷內(nèi)容的質(zhì)量控制：自病歷建立時起，對病歷內(nèi)容的一致性、拷貝復(fù)制、醫(yī)護病歷一致性等條件進行檢索統(tǒng)計輸出相關(guān)圖表（5）質(zhì)控統(tǒng)計：根據(jù)醫(yī)務(wù)科的具體需求對病歷質(zhì)量及相關(guān)醫(yī)療行為進行統(tǒng)計，并輸出相關(guān)圖表。(6) 對病區(qū)護士填寫的病歷資料進行質(zhì)控檢查，并能夠?qū)Σ^(qū)病歷書寫質(zhì)量進行統(tǒng)計。4、病案統(tǒng)計工作站（1） 能夠由用戶定義條件，對電子病歷的病史、醫(yī)囑、檢驗、檢查等數(shù)據(jù)