宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑

1、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑 (2010年版)一、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血(ICD- 10:O72.1 伴O62.0-O62.2 )行保守治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和中華婦產(chǎn)科雜志產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2009年，第44卷，第7期）。1.癥狀：（1）胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血超過(guò)500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)；（2）出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時(shí)出血多，宮縮好時(shí)出血少；（3）有時(shí)陰道流血不多，但按壓宮底有大量血液和血塊自陰

2、道流出；（4）出血量多或出血速度快，產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克癥狀。2.體征：（1）檢查宮底較高，子宮軟，甚至子宮輪廓不清；（2）陰道檢查無(wú)產(chǎn)道裂傷；（3）胎盤檢查完整。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)及凝血功能檢查；（2）B超檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和中華婦產(chǎn)科雜志產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2009年，第44卷，第7期）。1.一般處理：（1）監(jiān)測(cè)出血量、生命體征及尿量；（2）開(kāi)放靜脈通路，輸液，吸氧； （3）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)，凝血功能檢查，肝腎功能檢查等）并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；（4）配血備用。2. 加強(qiáng)宮縮：（1）藥物：縮宮素；前列

3、腺素類（片劑、栓劑、注射液）。（2）子宮按摩或壓迫法：經(jīng)腹按摩子宮；經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓。3.抗休克治療：注意糾正血容量及補(bǔ)充凝血物質(zhì)。 4.注意多科協(xié)助（麻醉科、血液科、ICU等）。5.經(jīng)上述治療無(wú)效，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選擇下列手術(shù)方法：（1）宮腔填塞：包括宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，于放置后24小時(shí)內(nèi)取出；注意觀測(cè)出血量、宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能的狀況；（2）B-Lynch縫合：經(jīng)子宮按摩和宮縮劑治療無(wú)效并有可能切除子宮的患者，先試用兩手加壓觀察出血量是否減少，以估計(jì)B-Lynch縫合止血的可能性，必要時(shí)實(shí)施B-Lynch縫合

4、；（3）縫扎子宮血管上行支或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；（4）有條件者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無(wú)效，生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC患者；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者。6.抗菌藥物應(yīng)用。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日3-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）診斷所需檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)； （2）肝腎功能、電解

5、質(zhì)、凝血功能；（3）心電圖。2.根據(jù)病情需要可選的檢查項(xiàng)目：感染性疾病篩查篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）、B超。（七）診斷明確立即治療。（八）治療選擇。1.縮宮素：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物，24小時(shí)總量控制在6080u。2.前列腺素類（片劑、栓劑、注射液）: 片劑頓服或舌下給藥；栓劑為直腸或陰道給藥；注射液為深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，必要時(shí)均可重復(fù)使用。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用。3.預(yù)防性抗菌藥物：建議使用青霉素類或第一、二代頭孢類。青霉素類或頭孢類過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖甙類抗菌藥物。選用喹諾酮類抗菌藥物須暫停母乳喂養(yǎng)。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用72小時(shí)停藥。（

6、九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常。2.子宮復(fù)舊好。 3.陰道出血量少。（十）變異及原因分析。1.若保守治療無(wú)效,產(chǎn)后出血需行手術(shù)治療（B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮次全（或全）切除術(shù)時(shí)），則退出此路徑。2.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血(ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-7天內(nèi)時(shí)間分娩當(dāng)日產(chǎn)后第1天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)

7、師查房(體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀），明確診斷 加強(qiáng)宮縮及抗休克和對(duì)癥支持治療 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 完成分娩及搶救記錄 完成分娩及搶救病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者家屬交代病情、注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀），產(chǎn)后出血療效評(píng)價(jià)及下一步治療方案 繼續(xù)補(bǔ)液及改善貧血 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 陰道分娩術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 飲食 心電監(jiān)護(hù) 留置導(dǎo)尿 吸氧 抗菌藥物治療 促宮縮治療 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 DIC全套、B超（必要

8、時(shí)） 血交叉配血,必要時(shí)輸血制品 心電圖 必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、DIC全套、肝腎功能、電解質(zhì) 放置儲(chǔ)血器長(zhǎng)期醫(yī)囑: 陰道分娩術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 飲食 留置導(dǎo)尿 抗菌藥物治療 促宮縮治療 口服鐵劑改善貧血 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) DIC全套（必要時(shí)） 必要時(shí)輸注血制品主要護(hù)理工作 靜脈抽血 觀察患者病情變化 會(huì)陰護(hù)理 測(cè)體溫2次/日 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 健康教育包括飲食等指 產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng) 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間產(chǎn)后第2天產(chǎn)

9、后第3-7天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房,觀察子宮收縮及陰道出血評(píng)估 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 若宮腔紗條填塞者，則予取出 向患者家屬交代病情、注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū) 醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、乳汁分泌），評(píng)估貧血改善情況及有無(wú)感染，決定是否停用抗菌藥物 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、切口、乳房等評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、產(chǎn)假證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等 向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物治療 促宮縮治療 口服鐵劑改善貧血 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： B超(必要時(shí))長(zhǎng)期醫(yī)囑: 剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物治療（酌情） 促子宮收縮藥物口服 口服鐵劑改善貧血臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪主要護(hù)理工作 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量