妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)

1、妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)2014-08-30 00:48 來源：中華婦產科雜志作者：楊慧霞妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 (pre-gestational diabetes mellitus，PGDM) 和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus. GDM), PGDM 可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及 GDM 篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組與中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協作組曾于 2007 年制訂了我國妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）簡

2、稱指南（草案） 在指導臨床處理中發(fā)揮了重要作用。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組與中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協作組現對指南（草案）進行了修改，制訂了妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)（簡稱本指南），主要參考了我國現行的 GDM 診斷標準、國際妊娠合并糖尿病研究組(lntemational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG)、國際糖尿病聯盟(lnternational Diabetes Federation，IDF) 以及英國、澳大利亞，和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國內、外臨床研究的大量循證醫(yī)學

3、證據。本指南推薦的證據分級見表 1。診 斷多年來，針對 GDM 的診斷方法和標準一直存在爭議。為此，2001 年在美國國立衛(wèi)生研究院 (National Institute of Health，NIH) 的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結局(hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO)”研究。根據這一研究結果，IADPSG 在 2010 年提出了 GDM 診斷的新標準，美國糖尿病學會 (American Diabetes Association，ADA) 在 201 1 年對 GDM 的診斷標準進行了更新，

4、WHO 在 2013 年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標準。同時，研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著改善母兒結局（A 級證據）。因此，本指南推薦采用國際和國內推薦的新 GDM 診斷標準。一、PGDM符合以下 2 項中任意一項者，可確診為 PGDM。1妊娠前已確診為糖尿病的患者。2妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準應診斷為 PGDM。  (1) 空腹血漿葡萄糖 (fasting plasma glucose, FPG)7.0 mmol/L(126 mg/dl)。 

5、0; (2)75 g 口服葡萄糖耐量試驗 (oral glucose tolerance test，OGTT)，服糖后 2 h 血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)。  (3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)。  (4)糖化血紅蛋白 (glycohemoglobin，HbAlc)6.5%采用美國國家糖化血紅蛋白標準化項目( national glycohemoglobin standardization program，NGSP)/ 糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(diabetes

6、control and complication trial,DCCT) 標化的方法，但不推薦妊娠期常規(guī)用 HbAlc 進行糖尿病篩查。GDM 高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級親屬患 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)，GDM 史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復陽性等。二、GDMGDM 指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現且血糖升高已經達到糖尿病標準，應將其診斷為 PGDM 而非 GDM。GDM 診斷方法和標準如下：1推薦醫(yī)療機構對所有尚未被診斷為 PGDM 或 GDM 的孕婦，在妊娠 24-28 周以及 28 周后首次

7、就診時行 OGTT。75 g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8h，試驗前連續(xù) 3d 正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于 150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min 內口服含 75 g 葡萄糖的液體 300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后 1、2h 的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。75 g OGTT 的診斷標準：服糖前及服糖后 1、2h，3 項血糖值應分別低于 5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dl)。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為 GDM。2孕婦具有 GDM 高危因素

8、或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠 24-28 周首先檢查 FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接診斷 GDM，不必行 OGTT；FPG<4.4 mmol/L( 80 mg/dl)，發(fā)生 GDM 可能性極小，可以暫時不行 OGTT。FPG4.4 mmol/L 且 <5.1mmol/L 時，應盡早行 OGTT。3孕婦具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 結果正常，必要時可在妊娠晚期重復 OGTT。4妊娠早、中期隨孕周增加 FPG 水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期 FPG 水平不能作為 GDM 的診斷依據。5未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠 28 周以后，建議

9、首次就診時或就診后盡早行 OGTT 或 FPG 檢查。妊娠期監(jiān)測一、孕婦血糖監(jiān)測1血糖監(jiān)測方法：(1) 自我血糖監(jiān)測 (self-monitored blood glucose，SMBG)：采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應用胰島素治療者，應每日監(jiān)測血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜間血糖；血糖控制穩(wěn)定者，每周應至少行血糖輪廓試驗 1 次，根據血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素用量；不需要胰島素治療的 GDM 孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 (fasting blood gluco

10、se，FBG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次；(2) 連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測 (continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明顯異常而需要加用胰島素的 GDM 孕婦。大多數 GDM 孕婦并不需要 CGMS，不主張將 CGMS 作為臨床常規(guī)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖的手段。2妊娠期血糖控制目標：GDM 患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后 2h 血糖值分別5.3、6.7 mmol/L(95、120 mg/dl)，特殊情況下可測餐后 1 h 血糖 7.8 mmol/L（140 mg/dl); 夜間血糖不低于 3.3 mmol/L

11、(60 mg/dl)；妊娠期 HbAlc 宜 <5.5%。PGDM 患者妊娠期血糖控制應達到下述目標：妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及 FPG 宜控制在 3.3-5.6 mmol/L(60-99 mg/dl)，餐后峰值血糖 5.6-7.1 mmol/L(100-129 mg/dl)，HbAlc<6.0%。無論 GDM 或 PGDM，經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。3HbAlc 水平的測定：HbAlc 反映取血前 2-3 個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標，多用于

12、GDM 初次評估。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每 2 個月檢測 1 次。4尿酮體的監(jiān)測：尿酮體有助于及時發(fā)現孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis，DKA) 的一項敏感指標，孕婦出現不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監(jiān)測尿酮體。5尿糖的監(jiān)測：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測1妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每次妊娠期檢查時應監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。2羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意孕

13、婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行 B 超檢查，了解羊水量。3DKA 癥狀的監(jiān)測：妊娠期出現不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。4感染的監(jiān)測：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現，定期行尿常規(guī)檢測。5甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。6其他并發(fā)癥的監(jiān)測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚期 3 個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。三、胎兒監(jiān)測1胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期應用超聲對胎兒進行產前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應用

14、超聲檢查胎兒中樞神經系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。2胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期應每 4-6 周進行 1 次超聲檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測胎兒腹圍和羊水量的變化等。3胎兒宮內發(fā)育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應注意監(jiān)測胎動。需要應用胰島素或口服降糖藥物者，應自妊娠 32 周起，每周行 1 次無應激試驗 (non-stress test，NST)?？梢商荷L受限時尤其應嚴密監(jiān)測。4促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前 48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內注射地塞米松 10 mg，或采取

15、肌內注射方式，但后者使用后應監(jiān)測孕婦血糖變化。咨詢與治療一、妊娠前（一）一般建議建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損 (impaired glucose tolerance，IGT) 或空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG; 即糖尿病前期）的婦女，進行妊娠前咨詢。有 GDM 史者再次妊娠時發(fā)生 GDM 的可能性為 30%-50%，因此，產后 1 年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 24-28 周再行 OGTT(B 級證據)。糖尿病患者應了解妊娠可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除

16、高血糖外，早孕反應（如晨起惡心）引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風險。糖尿病患者需在計劃妊娠前評價是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy，DR)、糖尿病腎病 (diabetic nephropathy，DN)、神經病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時重新評價。（二）糖尿病并發(fā)癥的評價1DR: 糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時應進行一次眼科檢查，并評價可能加重或促使 DR 進展的危險因素。有適應證時，如增殖性 DR，采取激光治療可減少 DR 病變加重的危險。妊娠期應密切隨訪眼底變化，直至產后 1 年（B 級證

17、據。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。2DN: 妊娠可造成輕度 DN 患者暫時性腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴重的腎功能不全患者（血清肌酐>265 umol/L），或肌酐清除率 <50 ml/( min1.73 m2) 時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN 腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。3糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經相關病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現和處理，妊娠可增加患者的死亡風險，應在妊娠前仔細檢查心血管疾病

18、證據并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應達到能夠耐受運動試驗的水平。（三）妊娠前藥物的合理應用PGDM 婦女妊娠前應停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑 (angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI) 和血管緊張素受體拮抗劑等。如果妊娠前應用 ACEI 治療 DN，一旦發(fā)現妊娠，應立即停用。產前咨詢時應告知患者，妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能會明顯加重。1糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為收縮壓 110-129 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，舒張壓 65-79 mmHg?，F有證據表明，妊娠早期應

19、用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風險，可在妊娠前以及妊娠期應用。ACEI 類藥物在妊娠早期應用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風險，但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管緊張素受體拮抗劑（E 級證據）。2糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應補充含葉酸的多種維生素。3應用二甲雙胍的 T2DM 患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導下繼續(xù)應用。（四）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產及胎兒畸形發(fā)生風險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風險，但目前尚無確切降低上述風險的血糖閾值標準。計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使 HbA

20、lc<6.5%，使用胰島素者 HbAlc 可 <7%（B 級證據）。二、妊娠期（一）醫(yī)學營養(yǎng)治療醫(yī)學營養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2005 年以來的 2 項隨機對照試驗為 GDM 營養(yǎng)治療和管理提供了強有力的證據。一旦確診 GDM，應立即對患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導后，FPG 及餐后 2h 血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。（二）營養(yǎng)攝人量推薦1每日攝入總能量：應根據不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定。見表 2。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝人的總

21、能量，但應避免能量限制過度，妊娠早期應保證不低于 1 500 kcal/d(1 kcal=4.184 kj)，妊娠晚期不低于 1 800 kcal/d。碳水化合物攝入不足可能導致酮癥的發(fā)生，對孕婦和胎兒都會產生不利影響。2碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝人量占總能量的 50%-60% 為宜，每日碳水化合物不低于 150 g 對維持妊娠期血糖正常更為合適。應盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數食物。無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經驗估算法，監(jiān)測碳水化合物的攝人量是血糖控制達標的關鍵策略（A 級證據）。當僅考慮碳水化合物總量時，血糖指數和血糖負荷可能更有

22、助于血糖控制（B 級證據）。3蛋白質：推薦飲食蛋白質攝人量占總能量的 15%-20% 為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。4 脂肪：推薦飲食脂肪攝人量占總能量的 25%-30% 為宜。但應適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應超過總攝入能量的 7%（A 級證據）；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應占脂肪供能的 1/3 以上。減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平（A 級證據），故糖尿病孕婦應減少反式脂肪酸的攝入量（B 級證據）。5膳食纖維：是不產生能量的多糖。水果中的果膠、海帶

23、、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量 25-30 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養(yǎng)麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。6維生素及礦物質：妊娠期鐵、葉酸和維生素 D 的需要量增加了 l 倍，鈣、磷、硫胺素、維生素 B6 的需要量增加了 33%-50%，鋅、核黃素的需要量增加了 20%-25%，維生素 A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了 1 8% 左右。因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素 B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等

24、。7非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA 建議只有美國食品藥品監(jiān)督管理局 (Food and Drug Administration，FDA) 批準的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關研究非常有限（E 級證據）。美國 FDA 批準的 5 種非營養(yǎng)性甜味劑分別是乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。（三）餐次的合理安排少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應控制在每日攝人總能量的 10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占 5%-10%，有助于防止餐前過度饑餓。醫(yī)學營養(yǎng)治療過程應與胰島素應用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計劃必須實現個體化，

25、應根據文化背景、生活方式、經濟條件和受教育程度進行合理的膳食安排和相應的營養(yǎng)教育。( 四 )GDM 的運動療法1運動治療的作用：運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是 GDM 的綜合治療措施之一，每餐 30 min 后進行中等強度的運動對母兒無不良影響。2運動治療的方法：選擇一種低至中等強度的有氧運動（又稱耐力運動），主要指由機體大肌肉群參加的持續(xù)性運動。步行是常用的簡單有氧運動。3運動的時間：可自 10 min 開始，逐步延長至 30 min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運動。4運動的頻率：適宜的頻率為 3-4 次周。5運動治療的注意事項：(1) 運動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認

26、是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。(2)GDM 運動療法的禁忌證：1 型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產或流產、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。(3) 防止低血糖反應和延遲性低血糖：進食 30 min 后再運動，每次運動時間控制在 30-40 min運動后休息 30 min。血糖水平 <3.3>13.9 mmol/L 者停止運動。運動時應隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。(4) 運動期間出現以下情況應及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等。(5) 避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。（五）

27、胰島素治療1常用的胰島素制劑及其特點：(1)超短效人胰島素類似物：門冬胰島素已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局 (State Food and Drug Administration，SFDA) 批準可用于妊娠期。其特點是起效迅速，藥效維持時間短。具有最強或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平。(2) 短效胰島素：其特點是起效快，劑量易于調整，可皮下、肌內和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期 5-6 min，故可用于搶救 DKA。(3) 中效胰島素：是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作

28、用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學效應。其特點是起效慢，藥效持續(xù)時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。(4) 長效胰島素類似物：地特胰島素也已經被 SFDA 批準應用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。妊娠期各種常用的胰島素制劑及其作用特點見表 3。2胰島素應用時機：糖尿病孕婦經飲食治療 3-5d 后，測定 24h 的末梢血糖（血糖輪廓試驗），包括夜間血糖、三餐前 30 min 及三餐后 2h 血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L 95 mg/dl)，或餐后 2h 血糖6.7 mmol/L(120 mg/dl)，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入

29、后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。3胰島素治療方案：最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎胰島素聯合餐前超短效或短效胰島素?；A胰島素的替代作用可持續(xù) 12-24 h，而餐前胰島素起效快，持續(xù)時間短，有利于控制餐后血糖。應根據血糖監(jiān)測結果，選擇個體化的胰島素治療方案。(1) 基礎胰島素治療：選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射長效胰島素。(2) 餐前超短效或短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，進餐時或餐前 30 min 注射超短效或短效人胰島素。(3) 胰島素聯

30、合治療：中效胰島素和超短效或短效胰島素聯合，是目前應用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應用預混胰島素。4妊娠期胰島素應用的注意事項：(1) 胰島素初始使用應從小劑量開始，0.3-0.8 U/(kg.d)。每天計劃應用的胰島素總量應分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調整后觀察 2-3 d 判斷療效，每次以增減 2-4 U 或不超過胰島素每天用量的 20% 為宜，直至達到血糖控制目標。(2) 胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現象和 Somogyi 現象均可導致

31、高血糖的發(fā)生。前 2 種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現 Somogyi 現象時應減少睡前中效胰島素的用量。(3) 妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠 32-36 周胰島素需要量達高峰，妊娠 36 周后稍下降，應根據個體血糖監(jiān)測結果，不斷調整胰島素用量。（六）口服降糖藥在 GDM 孕婦中的應用大多數 GDM 孕婦通過生活方式的干預即可使血糖達標，不能達標的 GDM 孕婦應首先推薦應用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在 GDM 孕婦中應用的安全性和有效性不斷被證實，但我國尚缺乏相關研究，且這 2 種口服降糖藥均未納入我國

32、妊娠期治療糖尿病的注冊適應證。但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的孕婦，應用上述口服降糖藥物的潛在風險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎上，部分 GDM 孕婦可慎用。口服降糖藥的分類及其特點見表 4。1格列本脲：是臨床應用最廣泛的治療 GDM 的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99% 以蛋白結合形式存在，極少通過胎盤屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期 GDM 孕婦應用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風險升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應。2. 二甲雙胍：可增加胰島素的敏感性，目

33、前的資料顯示，妊娠早期應用對胎兒無致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過程中對早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過胎盤屏障，妊娠中晚期應用對胎兒的遠期安全性尚有待證實。三、分娩時機及方式（一）分娩時機1無需胰島素治療而血糖控制達標的 GDM 孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下可待預產期，到預產期仍未臨產者，可引產終止妊娠。2PGDM 及胰島素治療的 GDM 孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下，妊娠 39 周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現母兒并發(fā)癥，應及時收入院觀察，根據病情決定終止妊娠時機。3糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產史者，需嚴密監(jiān)護，終止妊娠時機應個體化。（二）分娩

34、方式糖尿病本身不是剖宮產指征。決定陰道分娩者，應制定分娩計劃，產程中密切監(jiān)測孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產程過長。擇期剖宮產的手術指征為糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計胎兒體質量4 250 g 者）或既往有死胎、死產史者，應適當放寬剖宮產指征。特殊情況下的處理一、分娩期及圍手術期胰島素的使用原則1使用原則：手術前后、產程中、產后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現高血糖或低血糖。應給孕產婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止 DKA 的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用

35、；保持適當血容量和電解質代謝平衡。2產程中或手術前的檢查：必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術還需檢查電解質、血氣分析和肝腎功能。3胰島素使用方法：每 1-2 小時監(jiān)測 1 次血糖，根據血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產前 ld 睡前正常使用中效胰島素；引產當日停用早餐前胰島素，并給予 0.9% 氯化鈉注射液靜脈內滴注；正式臨產或血糖水平 <3.9 100=""100-150="" 5.6="">5.6 mmol/L，則采用 5% 葡萄糖液加短效胰島素，按 1-4 U/h 的速度靜脈滴

36、注。血糖水平采用快速血糖儀每小時監(jiān)測 1 次，用于調整胰島素或葡萄糖輸液的速度。也可按照表 5 的方法調控血糖。二、妊娠合并 DKA 的處理1妊娠合并 DKA 的臨床表現及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴重者出現意識障礙或昏迷；實驗室檢查顯示高血糖 >13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿酮體陽性、血 pH<7.35、二氧化碳結合力 <13.8>5 mmol/L、電解質紊亂。2發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿病；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產程中和手術前后應激狀態(tài)；合并感染；

37、使用糖皮質激素等。3治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。4治療具體步驟及注意事項：(1)血糖過高者 (>16.6 mmol/L）先予胰島素 0.2-0.4 U/kg 一次性靜脈注射。(2) 胰島素持續(xù)靜脈滴注：O.9% 氯化鈉注射液 + 胰島素，按胰島素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度輸入。(3) 監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測 1 次血糖，根據血糖下降情況進行調整，要求平均每小時血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超過靜脈滴注前血糖水平的 30%。達不到此標準者可能存在胰島素抵抗，應將胰島素用量加倍。(4) 當血糖降至

38、 13.9 mmol/L，將 0.9% 氯化鈉注射液改為 5% 葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每 2-4 克葡萄糖加入 IU 胰島素，直至血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液。(5) 注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補鉀，避免出現嚴重低血鉀。當 pH<7.1、二氧化碳結合力 <10 mmol/L、HCO3<10 100=""200="" 400="">15 mmol/L 時停止補堿。三、產后處理1產后胰島素

39、的應用：產后血糖控制目標以及胰島素應用，參照非妊娠期血糖控制標準。(1) 妊娠期應用胰島素的產婦剖宮產術后禁食或未能恢復正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為 1：(4-6)，同時監(jiān)測血糖水平及尿酮體，根據監(jiān)測結果決定是否應用并調整胰島素用量。(2) 妊娠期應用胰島素者，一旦恢復正常飲食，應及時行血糖監(jiān)測，血糖水平顯著異常者，應用胰島素皮下注射，根據血糖水平調整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。(3) 妊娠期無需胰島素治療的 GDM 產婦，產后可恢復正常飲食，但應避免高糖及高脂飲食。2產后復查：產后 FPG 反復7.0 mmol/L，應視為 PGDM，建議轉內分泌專科治療。3鼓勵母乳喂養(yǎng)：產后母