2019-兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識

1、兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識過敏性疾病包括食物過敏、特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎和過敏性哮喘等。隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，過敏性疾病已成為21 世紀(jì)常見疾病之一，影響了全球約25%的人群，不僅影響患兒的生活質(zhì)量，甚至危及生命，并給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來中國兒童過敏性疾病的患病率逐漸接近西方國家，如重慶地區(qū)2 歲以內(nèi)兒童食物過敏檢出率為3.5%7.7% ；其他過敏性疾病呈上升趨勢，如國內(nèi)17 歲兒童特應(yīng)性皮炎患病率由2002 年的 3.07% 升高到 2015 年的 12.94% ；2010 年我國 14 歲以下城市兒童平均累積哮喘患病率已達(dá)到3.02% ，2 年現(xiàn)患率為 2.38% ，較 10

2、年、20 年前分別上升了 43.4%，147.9% 。中國大陸地區(qū)人口中過敏性鼻炎的患病率亦高達(dá)4%38% 。此外，同一患兒可能共患多種過敏性疾病，給防治工作帶來很大困難。我國兒科過敏?？漆t(yī)生相對缺少，患過敏性疾病的兒童多分散于皮膚科、呼吸科、消化科、耳鼻咽喉科及兒童保健科等診治。因此，存在診治標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、漏診、誤診、處理不當(dāng)或診斷過度并存的情況。此外，各科臨床醫(yī)生對過敏性疾病診治規(guī)范可能存在認(rèn)知不足和使用不當(dāng)?shù)葐栴}。為此，中華兒科雜志編輯委員會與中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會再一次組織免疫、呼吸、皮膚、消化、耳鼻咽喉、兒童保健等多個(gè)學(xué)組多學(xué)科專家共同討論、撰寫 兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識，以期為

3、兒科全科醫(yī)生長期綜合管理過敏性疾病患兒提供幫助。術(shù)語1超敏反應(yīng)（ hypersensitivity ）與過敏（ allergy ）：機(jī)體受到生理劑量的過敏原刺激后，出現(xiàn)異于常人的生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷的反應(yīng)稱為超敏反應(yīng)，可由免疫和非免疫機(jī)制介導(dǎo)，免疫機(jī)制介導(dǎo)的超敏反應(yīng)稱為過敏。2過敏性疾?。?allergic disease ）：系一組由于機(jī)體免疫系統(tǒng)對環(huán)境中典型無害物質(zhì)產(chǎn)生的超敏反應(yīng)性疾病。包括過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、過敏性哮喘、食物過敏和嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。3過敏原和（或）變應(yīng)原（allergen ）：指誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生過敏的抗原物質(zhì)，多為蛋白或多肽，部分小分子物質(zhì)作為半抗原與某些蛋白結(jié)合后成

4、為過敏原。4特應(yīng)質(zhì)（ atopy）：指個(gè)體或者個(gè)體家族成員在接觸過敏原時(shí)，傾向于產(chǎn)生ige 類抗體的免疫應(yīng)答并出現(xiàn)過敏性疾病傾向的特質(zhì)。5特應(yīng)性進(jìn)程（ atopic march ）：嬰兒或者兒童早期出現(xiàn)的某種特應(yīng)性疾病常預(yù)示未來其他特應(yīng)性疾病的發(fā)生稱為特應(yīng)性疾病的自然進(jìn)程，即特應(yīng)性進(jìn)程。6嚴(yán)重過敏反應(yīng)（ anaphylaxis ）：系在接觸過敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速發(fā)生的危及生命的嚴(yán)重癥候群，累及兩個(gè)或以上器官和（或）系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生過敏性休克，須給予緊急救治。7口服免疫耐受（ oral tolerance ）：通過口服抗原機(jī)體對該抗原不產(chǎn)生或產(chǎn)生低免疫反應(yīng)的特異性無應(yīng)答狀態(tài)。發(fā)病機(jī)制及常

5、見影響因素各種常見過敏性疾病的主要免疫學(xué)機(jī)制見表1。一、發(fā)病機(jī)制1ige 介導(dǎo)過敏主要指臨床最常見的型超敏反應(yīng)。發(fā)生過程主要包含（1）致敏期：過敏原進(jìn)入機(jī)體誘導(dǎo)b 細(xì)胞分泌 ige 抗體并結(jié)合在肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞表面。結(jié)合 ige 的肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞處于致敏狀態(tài)。（2）發(fā)敏期： 速發(fā)相反應(yīng)往往發(fā)生于數(shù)分鐘到2 h 內(nèi)。當(dāng)相同的抗原再次進(jìn)入致敏的機(jī)體，與 2 個(gè)及以上 ige 抗體結(jié)合，使 fcr交聯(lián)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞釋放預(yù)存的組胺、緩激肽酶、嗜酸粒細(xì)胞（eosinophile granulocyte ，eos）趨化因子等；上述各種介質(zhì)引起小血管及毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，

6、平滑肌收縮，腺體分泌增加，eos 增多、浸潤，引起蕁麻疹、血管性水腫、支氣管哮喘、過敏性休克等臨床表現(xiàn)。遲發(fā)相反應(yīng)常發(fā)生于接觸過敏原后248 h甚至更長，與新合成前列腺素d2、白三烯、肝素、血小板活化因子及細(xì)胞因子相關(guān)。遲發(fā)相反應(yīng)早期引起黏膜滲出，長期反復(fù)發(fā)作造成組織損傷和增生性炎癥。2非 ige 介導(dǎo)過敏的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，屬免疫延遲反應(yīng)，參與細(xì)胞眾多，如t 淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性t 細(xì)胞、樹突細(xì)胞等。3部分患兒同時(shí)存在ige 及非 ige 混合介導(dǎo)的過敏機(jī)制。二、常見影響因素1遺傳過敏性疾病為多基因遺傳并與環(huán)境交互。部分單基因與特應(yīng)質(zhì)直接相關(guān)，如dock8 基因缺陷患兒多發(fā)生哮喘、特應(yīng)性皮炎、食

7、物過敏。2感染與內(nèi)毒素暴露衛(wèi)生假說認(rèn)為多子家族或農(nóng)場居住的兒童不易患過敏性疾病。生后與病原及內(nèi)毒素充分接觸，誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生th1-干擾素 -優(yōu)勢應(yīng)答，抑制 th2 類細(xì)胞因子，防止過敏性疾病發(fā)生。3腸道菌群兒童早期腸道豐富的黏膜相關(guān)淋巴組織與大量腸道微生物相互作用對于產(chǎn)生免疫耐受至關(guān)重要。不同的菌群模式可誘發(fā)不同的免疫反應(yīng)模式，腸道益生菌群可促進(jìn) th1 傾向免疫應(yīng)答，也可促進(jìn)treg 發(fā)育及分泌抑制性細(xì)胞因子。益生菌防治過敏性疾病是目前的研究熱點(diǎn)領(lǐng)域，以期達(dá)到免疫適宜狀態(tài)。診斷原則一、過敏癥狀識別當(dāng)主要家族成員患有過敏性疾病時(shí)，該兒童應(yīng)作為過敏性疾病高危兒進(jìn)行管理。然而，過敏性疾病的臨床癥

8、狀缺乏特異性（表2），尤其是食物過敏，可同時(shí)具有多器官系統(tǒng)過敏的癥狀，故詢問癥狀發(fā)生的時(shí)間、誘因、頻率、持續(xù)時(shí)間、前期治療效果及排除其他疾病后，應(yīng)高度懷疑過敏的可能。當(dāng)疑診過敏性疾病時(shí)，病史詢問的重點(diǎn)在于推測可疑過敏原。如嬰幼兒常發(fā)生食物過敏和特應(yīng)性皮炎，而食物過敏癥狀常表現(xiàn)于皮膚和消化道，很少單獨(dú)出現(xiàn)呼吸道癥狀，通過詢問飲食史或飲食日記以幫助尋找致敏食物；吸入過敏原所致季節(jié)性過敏多發(fā)生于年長兒，如花粉過敏患兒發(fā)病一般是在特殊花粉出現(xiàn)的季節(jié)，并因地理環(huán)境不同發(fā)病時(shí)間也有變化；霉菌所引起的過敏可能在潮濕的季節(jié)多發(fā)或加重；全年發(fā)作的患兒往往與螨、蟑螂、動物皮毛、食物有關(guān)。嚴(yán)重過敏反應(yīng)可在暴露于可疑

9、過敏原后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀快速進(jìn)展，至少累及呼吸或心血管系統(tǒng)，治療不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注嚴(yán)重過敏反應(yīng)危險(xiǎn)信號，如消化道（痙攣性腹痛、嘔吐、腹瀉等）、皮膚及黏膜（突發(fā)全身性蕁麻疹、瘙癢、臉紅、唇-舌-懸雍垂腫脹等）、呼吸系統(tǒng)（喘鳴、哮喘、呼吸費(fèi)力、持續(xù)劇烈咳嗽、發(fā)紺等）、心血管系統(tǒng)（低血壓、心律紊亂、暈厥等）癥狀。一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)即刻搶救。二、常用輔助檢查用于過敏性疾病診斷的方法較多，每種方法適應(yīng)對象及疾病存在差異（表3）。(一)體外檢查1eos 檢測外周血、局部體液（鼻分泌物、皮皰液、支氣管肺泡液等）或胃腸黏膜中的eos 增高可輔助診斷過敏性疾病。過敏患兒外周血eos 常0

10、.5 109/l；當(dāng)誘導(dǎo)痰液中 eos 計(jì)數(shù)0.03 提示存在 eos 性氣道炎癥。 eos 升高水平與特應(yīng)性皮炎癥狀嚴(yán)重程度正相關(guān)，故可作為監(jiān)測臨床療效的指標(biāo)之一。eos 增高亦可見生理（如早產(chǎn)兒、家族性或靜脈營養(yǎng)后）或病理（如寄生蟲感染、eos 肺炎、炎性腸病、 t 細(xì)胞免疫缺陷等）情況，需注意鑒別。2血清特異性 ige（specific ige, sige ）檢測血清總 ige 水平對于診斷過敏性疾病價(jià)值有限，故應(yīng)采用血清sige 測定篩查 型超敏反應(yīng)，靈敏度和特異性較高。血清sige 的量可根據(jù)不同檢測方法繪制的標(biāo)準(zhǔn)曲線獲得，故因?qū)嶒?yàn)室采用的檢測方法不同而使得各自測得的sige 水平不

11、具可比性。通常，血清sige 水平越高，患兒對相應(yīng)過敏原發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性越大，但并不能反映癥狀的嚴(yán)重程度。與皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)相同，血清sige 檢測陽性，僅代表致敏狀態(tài)而不一定出現(xiàn)過敏的臨床表現(xiàn)。3特異性 igg 檢測不能單純基于抗原特異性igg 和 igg4 抗體滴度檢測診斷過敏性疾病，也不能作為進(jìn)行食物規(guī)避或藥物治療的依據(jù)。（二）體內(nèi)檢查所有體內(nèi)檢查均有誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)院內(nèi)有專業(yè)人員監(jiān)測時(shí)進(jìn)行。1皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)是篩查食入及吸入過敏原誘發(fā)ige 介導(dǎo)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)最常用的方法。測試時(shí)應(yīng)同時(shí)設(shè)立陽性（組胺：10 g/l ）及陰性對照（生理鹽水）。無論對于吸入或食入過敏

12、原，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)均具有較低的陽性預(yù)測正確率和較高的陰性預(yù)測正確率，故皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性可基本排除該過敏原誘發(fā)的ige 介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，而陽性者則需進(jìn)一步確診。2激發(fā)試驗(yàn)口服激發(fā)試驗(yàn)陽性是確診食物過敏的依據(jù)。乙酰膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)在臨床上主要用于判斷可疑哮喘患兒是否存在支氣管高反應(yīng)性及其程度。（三）其他檢查1肺功能檢查肺通氣功能測定是確定兒童哮喘診斷、評估疾病嚴(yán)重度并指導(dǎo)控制藥物治療強(qiáng)度的主要手段，哮喘患兒存在可逆性通氣功能受限，表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。盡可能對所有懷疑哮喘的適齡兒童進(jìn)行此項(xiàng)檢查，并定期復(fù)查。2呼出氣一氧化氮測定為無創(chuàng)氣道炎癥檢測手段，有利于氣道炎癥狀況評估，對長期控制治療藥物劑

13、量的調(diào)整有一定幫助，建議進(jìn)行系列動態(tài)監(jiān)測，單次檢測的實(shí)際臨床意義有限。3內(nèi)鏡檢查若病史高度懷疑消化道癥狀與食物攝入有關(guān)，但經(jīng)飲食回避4 周，癥狀仍不緩解，需要進(jìn)一步診斷和鑒別診斷時(shí)，可由消化科醫(yī)生決定是否進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查。（四）各種過敏性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見各專科疾病診療指南，當(dāng)高度懷疑為過敏性疾病時(shí)，需轉(zhuǎn)診至相應(yīng)?？七M(jìn)行確診及長期管理。治療原則及管理過敏性疾病屬于慢性非傳染性疾病，管理的主要策略包括對因治療（回避過敏原或?qū)Σ糠只純翰捎锰禺愋悦庖忒煼ǎ┖退幬飳ΠY治療?；純汉停ɑ颍┘议L的依從性是決定療效的重要因素。曾發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)者隨身攜帶腎上腺素筆和醫(yī)療救助卡片是挽救生命的重要手段。一

14、、對因治療采用恰當(dāng)方法避免接觸已明確的吸入過敏原是治療氣道過敏性疾病的有效措施（表 4）。當(dāng)確診為食物過敏或由食物誘發(fā)的其他過敏性疾病，應(yīng)嚴(yán)格回避過敏食物；同時(shí)，醫(yī)生及營養(yǎng)師應(yīng)在飲食回避過程中密切隨訪、及時(shí)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和補(bǔ)充微量營養(yǎng)素，以維持患兒正常生長發(fā)育。牛奶蛋白過敏患兒應(yīng)合理選擇替代食品 18,19 。母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親回避牛奶及其制品，并補(bǔ)充鈣劑（ 8001 000 mg/d ）；當(dāng)母親飲食回避后癥狀不緩解且伴有生長障礙時(shí)，可選用氨基酸配方粉喂養(yǎng)。配方奶喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)病情在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇深度水解或氨基酸配方。 2 歲以上仍對牛奶蛋白過敏者，建議回避牛奶蛋白及其制品，均衡膳食；

15、若為嗜酸粒細(xì)胞性食管炎應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下選用深度水解或氨基酸配方。教育家長在購買、儲存及使用食品前仔細(xì)閱讀標(biāo)簽，避免無意攝入。二、特異性免疫療法特異性免疫療法應(yīng)在有嚴(yán)格醫(yī)療監(jiān)測的醫(yī)院進(jìn)行。對于診斷明確的過敏性鼻炎患兒或哮喘控制不理想且與疾病相關(guān)的過敏原已得到確定的兒童，可在基礎(chǔ)藥物治療同時(shí)使用變應(yīng)原特異性免疫治療，但是目前國內(nèi)僅有螨蟲變應(yīng)原免疫制劑可供臨床使用。因食物過敏有自愈傾向，目前口服免疫療法治療ige 介導(dǎo)的食物過敏尚未在臨床常規(guī)開展，國外建議用于5 歲以上過敏癥狀持續(xù)的患兒。三、藥物對癥治療需要專科醫(yī)生根據(jù)專業(yè)指南進(jìn)行藥物選擇并隨訪（表5）。1腎上腺素對于嚴(yán)重過敏反應(yīng)，腎上腺素為一線

16、治療藥物。大腿外側(cè)肌肉注射11 000 的腎上腺素， 6 月齡6 歲 0.15mg/ 次；6 歲12 歲 0.3mg/ 次；12 歲 0.5 mg/次。若無緩解， 510 min 可重復(fù)使用 1 次。治療時(shí)多選擇仰臥位（嘔吐者建議左側(cè)臥位，呼吸困難者可以45 坐位），抬高下肢以改善低血壓。嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)，其他治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等。2抗組胺藥口服抗組胺藥可有效控制特應(yīng)性皮炎的瘙癢，明顯緩解過敏性鼻炎所致的鼻癢、流涕打噴嚏癥狀，對過敏性結(jié)膜炎所致眼部癥狀也有一定緩解作用，但改善鼻塞的效果有限。鼻用抗組胺藥對控制過敏性鼻炎的鼻部癥狀療效相當(dāng)于或

17、優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是在對鼻塞癥狀的緩解上更為有效。消化道過敏癥狀一般不建議使用抗組胺藥。兒童應(yīng)用抗組胺藥需注意年齡限制，按照藥品說明書應(yīng)用。3白三烯受體拮抗劑為兒童哮喘和過敏性鼻炎治療的一線用藥；對過敏性鼻炎所致鼻塞癥狀改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。4糖皮質(zhì)激素對于嚴(yán)重過敏者，如嚴(yán)重喘息發(fā)作、喉頭水腫、血管性水腫及全身過敏反應(yīng)可短期全身使用糖皮質(zhì)激素?？诜瞧べ|(zhì)激素對嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎治療有效；嗜酸粒細(xì)胞性食管炎亦可采用局部糖皮質(zhì)激素治療，無效時(shí)可全身應(yīng)用；而其他消化道過敏癥不使用激素治療。外用糖皮質(zhì)激素是目前特應(yīng)性皮炎治療的一線用藥，根據(jù)皮損嚴(yán)重程度、皮損部位等因素合理選擇不同濃

18、度的糖皮質(zhì)激素治療。吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘長期控制治療的優(yōu)選藥物，喘息急性發(fā)作時(shí)高劑量吸入糖皮質(zhì)激素有助于癥狀的緩解，并可減少全身糖皮質(zhì)激素的使用強(qiáng)度。此外，鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎的所有癥狀均有顯著改善作用，但起效時(shí)間較緩慢；對于哮喘伴過敏性鼻炎患兒可同時(shí)局部吸入和鼻用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)各自癥狀緩解的情況分別降階梯減少藥物使用強(qiáng)度，目的是通過同時(shí)控制上下氣道炎癥而減少激素的總體用量。5肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑為治療過敏性鼻炎的二線治療藥物，對緩解噴嚏、鼻癢、流涕等癥狀有一定效果，但對鼻塞的改善不明顯。也可在致敏花粉播散前2 周開始作為預(yù)防用藥，以緩解發(fā)作時(shí)癥狀。6抗 ige 抗體用于 6 歲以上經(jīng)吸入

19、激素合并長效2 -腎上腺素受體激動劑治療控制不佳的中重度過敏性哮喘患兒。7其他治療鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑是目前治療特應(yīng)性皮炎的二線外用藥物，某些特殊部位，如面部、頸部、外生殖器等，可視皮損情況合理選用。同時(shí)需注意使用潤膚劑修復(fù)和維持皮膚屏障是特應(yīng)性皮炎治療長期治療管理的基礎(chǔ)。鼻腔鹽水沖洗作為輔助治療方法，可明顯改善過敏性鼻炎患兒噴嚏和鼻塞癥狀。預(yù)防一、環(huán)境控制應(yīng)采取有效措施控制室外和室內(nèi)環(huán)境中的過敏原（表4）。二、營養(yǎng)策略預(yù)防過敏性疾病的營養(yǎng)策略主要針對過敏性疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群。1喂養(yǎng)方式純母乳喂養(yǎng)至少 46 月齡；有條件的配方奶喂養(yǎng)者建議選擇部分水解配方。2固體食物引入46 月齡后常規(guī)引入固體食物

20、，不晚于1 歲；每次只引入一種新食物且持續(xù)35 d 或 5 d 以上；食物多樣化，保持日常攝入以維持其耐受性。3其他添加益生菌僅用于預(yù)防濕疹；不能母乳喂養(yǎng)者建議添加含有益生元的配方粉；不建議采用其他免疫調(diào)節(jié)性營養(yǎng)食物（如-3，維生素 d）預(yù)防過敏性疾病。教育管理一、健康教育健康教育在過敏性疾病的防治體系中具有十分重要的意義，治療依從性常常決定了治療的效果。世界過敏組織提出，對過敏性疾病患兒的健康教育可以分為3 個(gè)方面：首診教育、強(qiáng)化教育（隨診教育）以及家庭和看護(hù)人員教育。其主要內(nèi)容包括：過敏知識的普及和指導(dǎo)，讓患兒及家長了解過敏性疾病的病因、危險(xiǎn)因素、自然進(jìn)程以及疾病可能造成的危害性；告知患兒及其家長均衡營養(yǎng)及隨訪的重要性；指導(dǎo)患兒進(jìn)行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸過敏原；告知減少經(jīng)皮膚致敏的方法，培養(yǎng)正確的洗護(hù)及穿衣習(xí)慣；告知患兒過敏原檢查的必要性和主要檢測方法；介紹藥物治療和特異性免疫治療的作用、效果、療程和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患兒用藥方法以及劑量和種類的調(diào)整。二、提高治