8.普通外科(10個)

1、胃十二指腸潰瘍臨床路徑（ 2009 年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ ICD-10 ： K25-K27 ） 行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸 吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù) （ICD-9-CM-3 ：43.6-43.8 ， 44.39）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，外科學(xué) （第七版，人民衛(wèi)生出版社） 胃腸外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良 癥狀。2. 體征：上腹局限性輕壓痛。3. 輔助檢查： HP 檢測試驗陽性，上消化道 X 線鋇餐檢

2、 查和 / 或內(nèi)鏡檢查明確。三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，外科學(xué) （第七版，人民衛(wèi)生出版社） 胃腸外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)適應(yīng)證：1. 嚴(yán)格內(nèi)科治療（包括根治 HP 措施）無效的頑固性潰 瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。2. 胃潰瘍巨大（直徑2.5cm ）或高位潰瘍。3. 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。4. 潰瘍不能除外惡變者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9-18 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 ICD-10 ：K25-K27 胃十二指腸潰 瘍疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

3、 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2-6 天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾 病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3 ）胃鏡（可門診完成） 、腹部超聲、上消化道鋇劑造 影（必要時門診完成） ；（4）心電圖、胸部正位片。2. 根據(jù)患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動圖等。（七）選擇用藥。1. 口服制酸劑： H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物 的選擇，預(yù)防性用

4、藥時間為 1 天。（八）手術(shù)日為入院第 3-7 天（門診已完成胃鏡和 /或 X 線鋇餐檢查） 。1. 麻醉方式：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：無。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用4. 輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6-11 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目： （1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)； （2 ）出院 1 個月后門診復(fù)診； （3 ）出院 3 個月后復(fù)查胃鏡。2. 術(shù)后用藥： 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號）選用藥物，用藥時間 1 天。3. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 無發(fā)熱，恢復(fù)肛門排氣排便，可進半流食。

5、2. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積 液（或門診可處理的少量積液） 。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。十一）變異及原因分析1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進行相關(guān)的診斷和治療2. 術(shù)前需確定手術(shù)方式（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù)，胃大部切除術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸道重建方式。3. 胃潰瘍病人術(shù)中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進入 相應(yīng)路徑。4. 有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10: K25-K27 ）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃

6、竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)（ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-18天時間住院第1天住院第2-6天 （術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3-7天 （手術(shù)日）主要診療工作詢問病史，體格檢查， 完善病歷開檢查、化驗單上級醫(yī)生查房與手術(shù) 前評估上級醫(yī)生查房并確定有手術(shù) 指征，確疋手術(shù)方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備請相應(yīng)科室會診完成病歷書寫向患者及家屬交待圍手術(shù)期 注意事壩、簽者各種醫(yī)療文書手術(shù)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù) 后當(dāng)天的病程記錄上級醫(yī)師查房開術(shù)后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情

7、及術(shù) 后注意事項確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)二級護理飲食：按病情制酸劑口服 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血長期醫(yī)囑：同前至術(shù)前全停臨時醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥臨時下達(dá) 擬明日在硬膜外麻醉或全麻 下行胃大部切除術(shù)迷走 神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)胃長期醫(yī)囑：今日在硬膜外麻醉或全麻下 行胃大部切除術(shù)迷走神 經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)胃空 腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)普通外科術(shù)后常規(guī)護理 一級護理禁食、水肝腎功能、電解質(zhì)、凝 血功能、血型、感染性 疾病篩查胃鏡、腹部超聲、上消 化道鋇劑造影 心電圖、胸部正位片肺功能測定和超聲心 動圖（必要時）空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)今日流食

8、，術(shù)前禁食水明晨留置胃管幽門梗阻者術(shù)前三天留置胃管溫鹽水洗胃明晨留置尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前麻醉輔助藥預(yù)防性抗菌藥物記24小時出入量留置胃管、胃腸減壓、記量腹腔引流記量、尿管接袋記量靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI 抑制劑臨時醫(yī)囑：術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧抗菌藥物、補液其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作環(huán)境介紹、護理評估制定護理計劃靜脈取血（明晨取血）指導(dǎo)病人到相關(guān)科室 進行檢查飲食、心理、生活指導(dǎo)服藥指導(dǎo)飲食、心理指導(dǎo)靜脈抽血術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等 告知患者及家屬術(shù)前流程及 注意事項術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 清潔腸道、保留胃管、尿管術(shù)后密切觀察患者情況術(shù)后心理、生活護理疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵

9、使用留置管道護理及指導(dǎo)記錄24小時出入量病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4-8天 （術(shù)后第1 日）住院第5-9天 （術(shù)后第2 日）住院第6-10天（術(shù)后第3 日）主要診療工作上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征 觀察胃管、腹腔引流量及 性狀觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況評估輔助檢查結(jié)果完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房注意胃管、腹腔引流量及性 狀注意觀察體溫、血壓等生命 體征觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意病情變化、引流量注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)引流情況明確是否拔 除引流管重

10、 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護理 一級護理禁食、水記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃 管護理記量腹腔引流記量及護理尿管接袋記量會陰擦洗心電監(jiān)護、吸氧補液臨時醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護理 一級護理禁食、水記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管 記量（視情況早期拔除）腹腔引流記量尿管接袋記量（視情況早期 拔除）心電監(jiān)護、吸氧補液臨時醫(yī)囑：視情況早期拔除胃管、尿管長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護理二級護理禁食、水停引流記量停尿管接袋記量停胃腸減壓、胃管記量測 BP、P補液 臨時醫(yī)囑：切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)拔除胃管、尿管（酌情）主要 護理體位：協(xié)助

11、改變體位、取 斜坡臥位體位：協(xié)助改變體位、取斜 坡臥位或半坐臥位 活動：斜坡臥位，協(xié)助下地 活動工作密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護理及指導(dǎo)生活、心理護理記錄24小時出入量疼痛護理指導(dǎo)營養(yǎng)支持護理密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 留置管道護理及指導(dǎo)生活、心理護理記錄24小時出入量疼痛護理指導(dǎo)營養(yǎng)支持護理密切觀察患者病情變化，靜脈取血 心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助 生活護理按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn) 痛泵管營養(yǎng)支持護理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7-12天（術(shù)后第4-5 日）住院第9-13

12、天（術(shù)后第6 日）住院第10-18天（術(shù)后第7-11日，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，確定 有無手術(shù)并發(fā)癥和 手術(shù)切口感染住院醫(yī)師完成病歷 書寫根據(jù)腸功能恢復(fù)情 況，逐步恢復(fù)到流質(zhì) 飲食、減少補液注意觀察體溫、血壓 等上級醫(yī)師查房，確定有 無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切 口感染 完成日常病程紀(jì)錄上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷 口評估，確疋有無手術(shù)并發(fā)癥 和切口愈合不良情況，明確是 否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注 意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線 日期 元成出院記錄、病案首頁、出 院證明書 將 出院小結(jié)”的副本交給患者 或其家屬重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī) 護理二級護理清

13、流半量補液臨時醫(yī)囑：傷口換藥長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護理二級護理半流臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、 肝腎功能臨時醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢查項 目拆線、換藥出院帶藥主要 護理 工作觀察患者病情變化 心理支持、飲食指 導(dǎo)、協(xié)助生活護理營養(yǎng)支持護理留置深靜脈導(dǎo)管護 理指導(dǎo)半流質(zhì)飲食觀察患者生命體征、傷 口敷料、腹部體征協(xié)助生活護理按醫(yī)囑拔除深靜脈導(dǎo)管靜脈取血按二級護理常規(guī)護理 指導(dǎo)對疾病的認(rèn)識及日常保健指導(dǎo)按時服藥指導(dǎo)作息、飲食及活動指導(dǎo)復(fù)診時間指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事 項進行出院宣教病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名急性乳腺

14、炎臨床路徑（2009年版）、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為急性乳腺炎（行乳腺膿腫切開引流術(shù)（二）診斷依據(jù)。ICD-10 : O91,N61 )ICD-9-CM-3 : 85.0)根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）1. 病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。2. 體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)， 常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒 戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3. 實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。4

15、. 影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔形成三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，黃家駟外科學(xué) （第 7 版，人民衛(wèi)生出 版社）1. 早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。2. 中醫(yī)中藥治療， 可用蒲公英、 野菊花等清熱解毒藥物。3. 膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為w 11天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： O91,N61 急性乳腺炎疾 病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備

16、1-3 天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、凝血功能、血型、 感染性疾病篩查 （乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）胸片、心電圖；（4 ）乳房彩超（膿腫形成者需行術(shù)前定位） 。2. 根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖等。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2. 入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗性抗菌治療可選用 耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林 霉素類藥物。（八）手術(shù)日為入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：全麻或局麻。2. 術(shù)中

17、用藥：麻醉常規(guī)用藥。3. 術(shù)后?。ㄑ仔裕┠[物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏試驗，調(diào)整抗菌藥物種類。九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-7 天1. 復(fù)查項目：血常規(guī)，必要時行乳房超聲檢查。2. 術(shù)后抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后 3 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常 3 天，引流管通暢或已拔除。2. 常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的其他疾病， 需要進行相關(guān)的診斷和治療， 住院時間延長。2. 出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增 加

18、治療費用。3. 未形成膿腫患者，不進入本路徑。二、急性乳腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性乳腺炎（ICD-10 : O91,N61）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 85.0）患者姓名：性別：_年齡： _門診號：住院號： 住院日期：年月 日出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房與術(shù)前評 估初步確定手術(shù)方式和日 期上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成必要的相關(guān)科室會診元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書簽署自費用品協(xié)議書、輸血同意 書（必要時）

19、向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥使用抗菌藥物 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便 常規(guī)肝腎功能、凝血功能、 血型、感染性疾病篩查胸片、心電圖乳房超聲及膿腫定位肺功能、超聲心動圖（視 情況而定）青霉素試敏長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥 術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日局麻全麻下行乳腺 膿腫切開引流術(shù)術(shù)前6小時禁食水備皮使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 術(shù)后6小時后普食（全麻）/普食（局麻） 一級護理（全麻）/二級護 理（局麻）使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：必要時給予鎮(zhèn)痛藥物主要 護理

20、 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及 設(shè)備入院護理評估執(zhí)行入院后醫(yī)囑指導(dǎo)進行相關(guān)檢查等晨起靜脈取血衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教囑患者禁食、水時間藥敏試驗備皮術(shù)前更衣觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血及引流情況保持各種管路通暢給予術(shù)后飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4-5天 （術(shù)后第1 日）住院第6-7天 （術(shù)后第2-3 日）住院第7-11天（術(shù)后第3-7天，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變 化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量和引流液性狀注意觀察體溫、血壓等根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)上級醫(yī)師查房完成常規(guī)

21、病歷書寫根據(jù)引流情況決定是否拔 除引流管上級醫(yī)師查房，進行手術(shù) 及傷口評估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等向患者交代出院后的注意 事項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理普食使用抗菌藥物 臨時醫(yī)囑：換藥長期醫(yī)囑：二級護理普食使用抗菌藥物 臨時醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑：換藥復(fù)查患乳彩超 拔除引流或定期門診換藥主要 護理 工作觀察病情變化觀察創(chuàng)口出血情況觀察進食情況并給予指導(dǎo)心理與生活護理術(shù)后患肢功能鍛煉觀察病情變化及飲食情況心理與生活護理術(shù)后患肢功能鍛煉指導(dǎo)辦理出院手續(xù)指導(dǎo)復(fù)查時間和注意事項病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原

22、因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名直腸息肉臨床路徑（2009年版）一、直腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸息肉（ICD-10 :M8210/0 ）行息肉切除術(shù)（ICD-9CM-3 : 48.36）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出 ,大便次數(shù)增多，粘液 便或粘液血便。2. 體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指 套或帶血或粘液。3. 腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮 CT 等檢查）（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社

23、）1. 對于有蒂息肉， 直徑小于 2cm 的廣基息肉， 非息肉病 者，可行經(jīng)肛門的切除術(shù)或行內(nèi)鏡下圈套摘除、 活檢鉗鉗除、 高頻電凝凝除。2. 對直徑大于 2cm 的廣基息肉， 可根據(jù)臨床實際情況選 擇手術(shù)方案：（1）經(jīng)肛門手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。（2 ）經(jīng)腹手術(shù)：適應(yīng)于腹膜反折以上基底直徑大于 2cm 的息肉。（3 ）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：直徑大于 2cm 的廣基息肉， 病變僅位于粘膜層。（4 ）對于距肛緣 5-15cm 者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡 下的息肉切除術(shù)（ TEM 術(shù)）。（5 ）對距肛緣 5-10cm ，也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切 除術(shù)（ Mason 術(shù)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

24、為 4-9 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K62.1;D12.8, M8210/0直腸息肉疾病編碼。2. 門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤 癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1 天。必需的檢查項目：1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 隱血；2. 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；3. 胸片、心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)

25、用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗 菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時間為 1 天。（八）手術(shù)日為入院第 2 天。1. 麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：吻合器的應(yīng)用。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 2-7 天。1. 根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物使用，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合 患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間1天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或 無

26、便血，體溫正常。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。1. 息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進行相 關(guān)檢查和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2. 腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進行相關(guān)檢查。3. 息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。4. 腺瘤癌變者（高級別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨 床路徑執(zhí)行。5. 有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。二、直腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 直腸息肉（ICD-10 : ）行息肉切除術(shù)（ICD-9-CM-3:48.36）患者姓名： 性別： 年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日出院日期： 年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4

27、-9天時間門診住院第1天 （手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成門診病歷完善檢查完成纖維結(jié)腸鏡檢查及 病理學(xué)檢杳上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術(shù)前討 論，確疋手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診 向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)冋 意書麻醉師訪視并簽麻醉同意書上級醫(yī)師查房手術(shù)根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項重 占 八、 醫(yī) 囑門診處方血常規(guī)、凝血功能（可 術(shù)前完成）纖維結(jié)腸鏡長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)二級護理 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、

28、凝血功能、 感染性疾病篩查心電圖、正側(cè)位胸片術(shù)前準(zhǔn)備 擬明日全麻或局部麻醉行息肉切除術(shù)禁食水留置尿管抗菌藥物（術(shù)中） 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：口服瀉藥 +清潔灌腸 麻醉輔助藥（術(shù)前 30min）長期醫(yī)囑：今日行直腸息肉切除術(shù)普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理禁食、水低流量吸氧尿管接無菌引流袋、記量會陰抹洗Bid記24小時尿量抗菌藥物臨時醫(yī)囑：術(shù)中抗菌藥物心電監(jiān)護（必要時）血常規(guī)、電解質(zhì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要時）更換敷料主要 護理 工作患者活動：無限制飲食：半流或全流腸道準(zhǔn)備等檢查說明及 指導(dǎo)心理支持患者活動：無限制禁食心理支持入院護理評估術(shù)前準(zhǔn)備飲食：禁食水觀察患者病情變化術(shù)后生活、心理護理 術(shù)后疼痛護理及指導(dǎo)

29、留置管道護理及指導(dǎo)記錄出入量病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3天 （術(shù)后第1天）住院第4-9天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察心率、血壓、血氧、呼吸、 體溫評估傷口情況根據(jù)病情可考慮拔除尿管 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)評估，確定是 否出院評估腸鳴音及注意肛門排氣、排便情況視情況予流質(zhì)飲食完成常規(guī)病歷、出院記錄、病案首頁、 出院證明書向患者交代出院后的注意事項 將“出院小結(jié)”的副本交給患者重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：直腸息肉切除術(shù)后常規(guī)護理 一級護理根據(jù)病情可進水和清流飲食低流

30、量吸氧尿管接無菌引流袋會陰抹洗Bid記24小時尿量?？咕幬铮ㄗ们椋┏鲈横t(yī)囑：拔除尿管 更換敷料切口拆線門診隨診臨時醫(yī)囑：更換敷料（視情況）主要 護理 工作觀察患者病情變化術(shù)后心理護理術(shù)后疼痛護理及指導(dǎo)術(shù)后生活護理留置管道護理及指導(dǎo)會陰或傷口皮膚護理記錄出入量指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)出院后飲食及活動幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名門靜脈高壓癥臨床路徑（2009年版）、門脈咼壓癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ ICD-10 :K76.6 伴（K70-K71 f,K74 f98

31、.3*）行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1. 癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水2. 實驗室檢查： 可有脾功能亢進性外周血細(xì)胞計數(shù)下降、血膽紅素升高、白 / 球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。3. 特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、 肝血流量測定、核素心肝比值測定、肝活檢（必要時可做骨 髓穿刺）結(jié)果明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ,黃家駟外科學(xué) （第

32、7 版，人民衛(wèi)生出 版社）1. 止血治療： 三腔兩囊管壓迫， 內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。2. 手術(shù)治療：（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。（ 2 ）門體分流術(shù)：脾腎分流術(shù)；腸系膜上靜脈下腔 靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)；限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；遠(yuǎn)端脾腎靜 脈分流術(shù)。（ 3 ）賁門周圍血管離斷術(shù) .（ 4）脾切除術(shù)：脾切除作為上述各種相應(yīng)手術(shù)的附加步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M患者。（5）原位肝移植：治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、 食管胃底靜脈曲張出血的方法之一，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-18 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 : K76.6 伴（K70

33、-K71 1；K74 t 198.3*）上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。2. 需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者， 無手術(shù)治療禁忌癥。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 5-7 天。1. 所必須的檢查項目:（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲 胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV ）、感染性疾病篩查（抗 HIV、TPHA）；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、 腹部CT （增強及血管重建）。

34、2. 根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動圖和 肺功能等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物 的選擇和使用時間。（八）手術(shù)日為入院第 6-8 天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門 成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用） 。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 7-10 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī) 、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項、上消化道造影、腹部增強CT。2. 術(shù)后用藥：（ 1

35、 ）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 醫(yī)發(fā) 2004 285 號）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決 定抗菌藥物的選擇和使用時間。（2）降血小板藥：視術(shù)后血小板變化情況而定。（ 3 ）根據(jù)患者情況使用護肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、 白蛋白。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況好，可進半流食。2. 傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積 液），引流管拔除。3. 脾亢和 / 或消化道出血已治愈。4. 沒有需住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療， 住院時間、費用延長。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，住

36、院時間延長、費用增加。3. 考慮行肝移植者，退出本路徑二、門脈高壓癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血、門靜脈高壓癥（ICD-10K76.6伴（K70-K7T,K74f ,198.3*）行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3: 39.1 ,42.91,44.91 ）患者姓名： 性別： _年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期： 年_月 _日出院日期： 年_月 _日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-18天時間住院第1天住院第2-7天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第6-8天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄確疋診斷和初疋手術(shù)日 期預(yù)約各種特殊檢查（腹

37、 部增強CT、彩色多普勒 超聲、胃鏡等）上級醫(yī)師查房改善肝臟儲備功能 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情冋 意書、自費用品協(xié)議書、輸血知 情同意書術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房紀(jì)錄向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注 意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄麻醉師完成麻醉記錄完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房向病人及/或其豕屬交待手 術(shù)情況和術(shù)后注意事項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)二級護理低脂軟食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血型、 凝血功能、血氨、甲胎蛋 白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 檢測、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹部超聲、 上消化道造影、胃鏡

38、、腹 部 CT、CTA/MRA超聲心動圖和肺功能等（必要時）長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻 下行：賁門周圍血管分流或斷流 術(shù)術(shù)前禁食水明晨喝石蠟油后留置胃管、尿管今晚明晨各洗腸一次 抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用配同型紅細(xì)胞、血漿長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時出入量抗菌藥物抑酸劑X3天支鏈氨基酸 臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液 復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功 能（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和 設(shè)備入院護理評估及計劃指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進

39、行檢杳早晨靜脈取血 術(shù)前沐浴、更衣、備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護理觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后活動病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7-10天住院第11-12天住院第13-18天（術(shù)后第1-2天）（術(shù)后第3-4天）（出院日）主 要 診 療 工 作注意觀察體溫、血壓等生命 體征及神志注意腹部體征、引流量及性 狀上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手 術(shù)切口進行評估，確定有無 早期手術(shù)并發(fā)癥和切口感染完成病程紀(jì)錄上級醫(yī)師查房 根據(jù)體溫、引流情況明確是否 拔除引流管，是否停用抗菌藥 物評價肝功能、注意有無脾

40、窩積 液、門脈系統(tǒng)血栓形成 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師 查房紀(jì)錄 上級醫(yī)師查房，確定出院 日期通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出 院后注意事項，預(yù)約復(fù)診 日期及拆線日期完成出院小結(jié)，將出院 小結(jié)”的副本交給患者或 其家屬完成病歷書寫重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理禁食、禁水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時出入量抗菌藥物 臨時醫(yī)囑：換藥對癥處理補液 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血 氨、凝血功能長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食根據(jù)病情停引流記量停抗菌藥物 臨時醫(yī)囑：換藥對癥處理補液根據(jù)血小板水平?jīng)Q定是否使用 降血小板藥物肝及門脈系

41、統(tǒng)彩超檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診囑術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)， 注意血小板變化（脾切除 手術(shù)后）主要護理工作觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護理扌曰導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護理扌曰導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)（辦理出院 手續(xù)、交費等）出院宣教病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑（2009年版）、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（ ICD-10 ： K40.2,K40.9 ） 行擇期手術(shù)治療 （ICD-9-CM-3 ： 53.0-53.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨

42、床診療指南 -外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案 （修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組， 2003 年）1. 癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消 化不良和便秘癥狀。2. 體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部 分不能回納。3. 鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘 膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案 （修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組， 2003 年）1. 非手術(shù)治療： 1 周歲以內(nèi)的嬰

43、兒可暫不手術(shù)，可用棉 織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁 忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2. 手術(shù)治療：（ 1 ）疝囊高位結(jié)扎。（ 2 ）疝修補術(shù)。（ 3 ）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-7 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K40.2,K40.9 腹股溝疝疾 病代碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2 天（指工作日） 。1. 所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感 染性疾病篩查（乙

44、肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）心電圖及正位胸片。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項目： 肺功能、 超聲心動圖、 立位陰囊和腹股溝 B 超及 CT 檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗 菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時間為手術(shù)前 0.5 小時。（八）手術(shù)日為入院第 2-3 天。1. 麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC ），或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 2-4天。1. 必須復(fù)查的檢查

45、項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血 情況。2. 沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有 疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進入其他相應(yīng)路徑。2. 合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實施的疾病，或發(fā)生其 他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo) 致住院時間延長和費用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10 : K40.2,K40.9） 行

46、擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3 : 53.0-53.1 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：_年_日出院日期：年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作病史詢問與體格檢查完成病歷 上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及 制訂治療方案伴隨疾病會診 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化， 行術(shù)前病情評估，根據(jù)評估結(jié)果 確疋手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書、自費 /貴 重用品協(xié)議書向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項手術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后病 程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項確定有無術(shù)后并發(fā)癥重 占 八、 醫(yī) 囑長

47、期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能、感染性疾 病篩查 心電圖及正位胸片 必要時行肺功能、超聲心動 圖、立位陰囊/腹股溝B超 或CT檢杳長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻 +監(jiān)測麻 醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)術(shù)前禁食水常規(guī)皮膚準(zhǔn)備青霉素及普魯卡因皮試預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻 +監(jiān) 測麻醉下行左/右側(cè)腹股 溝疝手術(shù)普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 切口處沙袋加壓觀察傷口

48、情況其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估護理計劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行 心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前心理護理手術(shù)前物品準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食、水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理扌曰導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后 活動夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5-7天（術(shù)后第1天）（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進 行手術(shù)及傷口評估，確定下一步治 療萬案 對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，檢查 有無手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫 上級醫(yī)師查房，明確是

49、否出院通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證 明書向患者及其家屬交待出院后注意事 項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或 其家屬重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護理常規(guī) 一級/二級護理普食（流食/半流食） 臨時醫(yī)囑：止痛傷口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化手術(shù)后心理與生活護理扌曰導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動夜間巡視指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事 項病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名下肢靜脈曲張臨床路徑（2009年版）、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10 : 183）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3: 38.59)（二）診斷依據(jù) 根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2. 典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈 炎、皮膚硬化、潰瘍等。3. 排除下肢深靜脈功能不全及下肢