全科醫(yī)療中的臨床診治思維與策略PPT件

1、全科醫(yī)療中的全科醫(yī)療中的臨床診治思維與策略臨床診治思維與策略 思維思維- -是指是指在表象在表象（感知過(guò)的客觀事物在（感知過(guò)的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）人腦中重現(xiàn)的形象）和概念和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程。過(guò)程。 臨床醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是認(rèn)識(shí)疾病和防治臨床醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是認(rèn)識(shí)疾病和防治疾病。疾病。 一個(gè)正確診斷或治療方案的確立，除了一個(gè)正確診斷或治療方案的確立，除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法和能力。的臨床

2、思維方法和能力。 全科醫(yī)學(xué)的臨床診治思維應(yīng)體現(xiàn)的基全科醫(yī)學(xué)的臨床診治思維應(yīng)體現(xiàn)的基本原則是：本原則是： 以病人為中心以病人為中心（patient centeredpatient centered） 以問(wèn)題為導(dǎo)向以問(wèn)題為導(dǎo)向（problem orientedproblem oriented） 以證據(jù)為基礎(chǔ)以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidence basedevidence based）一、全科醫(yī)師一、全科醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)要求臨床思維能力的培養(yǎng)要求 促進(jìn)健康、促進(jìn)健康、 對(duì)抗疾病對(duì)抗疾病/ /死亡死亡 對(duì)抗早死對(duì)抗早死提高生命質(zhì)量提高生命質(zhì)量 （現(xiàn)代醫(yī)學(xué)）（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)） （現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+全人照顧）

3、全人照顧）（二）充分認(rèn)識(shí)新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)（二）充分認(rèn)識(shí)新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)：（1）預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康；預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康； （2 2）緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；）緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；（3 3）照顧并治愈病人，對(duì)不能治愈者的照護(hù)；）照顧并治愈病人，對(duì)不能治愈者的照護(hù)；（4 4）防止過(guò)早死亡，遵循臨終關(guān)懷。）防止過(guò)早死亡，遵循臨終關(guān)懷。 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求服務(wù)模式向發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求服務(wù)模式向“預(yù)防預(yù)防- -醫(yī)醫(yī)療療- -保健保健- -康復(fù)康復(fù)”模式的轉(zhuǎn)變。模式的轉(zhuǎn)變。 全科醫(yī)生，除了應(yīng)具有很強(qiáng)的臨床疾病診治能全科醫(yī)生，除了應(yīng)具有很強(qiáng)的臨床疾病診治能力外，還必須有良好的健

4、康教育能力、預(yù)防干力外，還必須有良好的健康教育能力、預(yù)防干預(yù)能力、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力。預(yù)能力、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力。（三）首診（三）首診-全科醫(yī)師的能力要求全科醫(yī)師的能力要求具有具有執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)資格、達(dá)到、達(dá)到主治醫(yī)師主治醫(yī)師及以上資質(zhì)及以上資質(zhì)具有具有在社區(qū)在社區(qū)獨(dú)立地獨(dú)立地開(kāi)展臨床工作的能力。能開(kāi)展臨床工作的能力。能提供提供綜合性服務(wù)綜合性服務(wù)，能診治，能診治80%80%以上各科以上各科常見(jiàn)癥常見(jiàn)癥狀、常見(jiàn)疾病、常見(jiàn)問(wèn)題狀、常見(jiàn)疾病、常見(jiàn)問(wèn)題具有具有識(shí)別或排除少見(jiàn)但可能威脅病人生命的識(shí)別或排除少見(jiàn)但可能威脅病人生命的疾病（問(wèn)題）的能力疾?。▎?wèn)題）的能力具有具有及時(shí)及時(shí)正確處置和轉(zhuǎn)診正確處置和

5、轉(zhuǎn)診的能力的能力是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生與病人一對(duì)一伙伴關(guān)系的與病人一對(duì)一伙伴關(guān)系的責(zé)任醫(yī)師責(zé)任醫(yī)師（四）（四）“以病人為中心以病人為中心”的服務(wù)模式的服務(wù)模式以病人為中心以病人為中心的服務(wù)模式指導(dǎo)下的的服務(wù)模式指導(dǎo)下的 “全人照全人照顧顧”模式模式-整體醫(yī)學(xué)。重視患病整體醫(yī)學(xué)。重視患病部位與全身部位與全身的關(guān)系，的關(guān)系，既看病又看人既看病又看人。醫(yī)患伙伴性的醫(yī)患伙伴性的互動(dòng)式、合作式共同參與互動(dòng)式、合作式共同參與的診的診療模式。療模式。實(shí)施現(xiàn)代實(shí)施現(xiàn)代生物生物- -心理心理- -社會(huì)醫(yī)學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)模式模式，問(wèn)診和，問(wèn)診和診療過(guò)程中要全面考慮，在癥狀的背后揭示診療過(guò)程中要全面

6、考慮，在癥狀的背后揭示出潛在的心理、社會(huì)、文化問(wèn)題，要聯(lián)系家出潛在的心理、社會(huì)、文化問(wèn)題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用庭、社區(qū)診斷。用三維或多維三維或多維的思維方式去的思維方式去觀察和解決問(wèn)題。觀察和解決問(wèn)題。（五）全科醫(yī)學(xué)的（五）全科醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性整體性思維系統(tǒng)性整體性思維 環(huán)境環(huán)境 健康問(wèn)題健康問(wèn)題 社會(huì)社會(huì) 社區(qū)社區(qū) 生活問(wèn)題生活問(wèn)題 綜合性系統(tǒng)性思維綜合性系統(tǒng)性思維 家庭家庭 個(gè)人個(gè)人 身心疾患身心疾患 軀體軀體 疾病疾病 分析性還原性思維分析性還原性思維 系統(tǒng)系統(tǒng) 被感覺(jué)到、被檢查出來(lái)被感覺(jué)到、被檢查出來(lái) 器官器官 組織組織 細(xì)胞細(xì)胞 分子分子病理變化病理變化病理反應(yīng)病理反應(yīng) 發(fā)展發(fā)展 靜

7、止靜止病理過(guò)程病理過(guò)程二、全科醫(yī)療二、全科醫(yī)療臨床診治思維方法臨床診治思維方法（一）以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維模式（一）以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維模式以病人為中心，問(wèn)題為導(dǎo)向以病人為中心，問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維非常的診療思維非常重要。在基層醫(yī)療和衛(wèi)生保健服務(wù)中，重要。在基層醫(yī)療和衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段，分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段，大多數(shù)大多數(shù)病人都是以病人都是以癥狀（問(wèn)題）癥狀（問(wèn)題）而不是以疾病就診，而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾?。ɑ蛞贿^(guò)性的）引起，往往無(wú)需也不可能做（或一過(guò)性的）引起，往往無(wú)需也不可能做出

8、病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的。由于心理社會(huì)因素引起的。 “全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病及罕見(jiàn)??；及罕見(jiàn)病；健康問(wèn)題多于軀體疾?。谎芯空w健康問(wèn)題多于軀體疾??；研究整體重于研究細(xì)胞重于研究細(xì)胞”。這就是基層（社區(qū)、家庭）。這就是基層（社區(qū)、家庭）醫(yī)學(xué)的基本思路。醫(yī)學(xué)的基本思路。 必須熟悉和掌握以常見(jiàn)癥狀（主訴）為切入點(diǎn)必須熟悉和掌握以常見(jiàn)癥狀（主訴）為切入點(diǎn)的診斷與鑒別診斷思路。的診斷與鑒別診斷思路。 必須熟悉和掌握社區(qū)常見(jiàn)問(wèn)題及其特點(diǎn)。必須熟悉和掌握社區(qū)常見(jiàn)問(wèn)題及其特點(diǎn)。 為了能

9、夠做出正確的診斷，必須掌握各種疾病為了能夠做出正確的診斷，必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過(guò)程和不同的臨床表的誘因、流行病學(xué)、自然過(guò)程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)?，F(xiàn)方面的知識(shí)。常見(jiàn)癥狀（常見(jiàn)癥狀（1 1） 偏重于內(nèi)科：偏重于內(nèi)科：發(fā)熱、頭痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳發(fā)熱、頭痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困難、哮喘、腹痛、腹脹、腹瀉、嗽、胸痛、呼吸困難、哮喘、腹痛、腹脹、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、水腫、抽搐、疲乏（乏力）、消血、咯血、嘔血、水腫、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢進(jìn)、消化

10、不良、燒瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心、心悸、氣短、尿頻、尿急、尿痛、抑郁、焦慮、心、心悸、氣短、尿頻、尿急、尿痛、抑郁、焦慮、失眠、癡呆失眠、癡呆 偏重于外科：偏重于外科：各種創(chuàng)傷（損傷）、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、各種創(chuàng)傷（損傷）、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、腰背痛、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、異物、手痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、異物、脫發(fā)、燙燒傷、凍瘡、淋巴結(jié)腫大、性功能障礙、脫發(fā)、燙燒傷、凍瘡、淋巴結(jié)腫大、性功能障礙、皮疹、皮膚瘙癢皮疹、皮膚瘙癢 偏重于五官：偏重于五官：視力障礙、紅眼、耳痛、視

11、力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡齦出血、口臭、口瘡 偏重于婦幼：偏重于婦幼：生長(zhǎng)遲緩、驚厥、閉經(jīng)、生長(zhǎng)遲緩、驚厥、閉經(jīng)、痛經(jīng)、乳房腫塊、白帶異常、陰道異常痛經(jīng)、乳房腫塊、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征出血、更年期綜合征常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)癥狀（2）社區(qū)（基層）常見(jiàn)健康問(wèn)題的臨床特點(diǎn)社區(qū)（基層）常見(jiàn)健康問(wèn)題的臨床特點(diǎn) （一）大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分（一）大部分健康問(wèn)題尚處于早期未分化階段化階段 （二）常伴隨大量的心理、社會(huì)、家庭（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)、家庭問(wèn)題問(wèn)題（三）急性問(wèn)題、自限性（一過(guò)性）疾（三）急性問(wèn)題、自

12、限性（一過(guò)性）疾患出現(xiàn)的比例較高患出現(xiàn)的比例較高 （四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高且（四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 對(duì)健康影響大，主要對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下慢性病發(fā)病率居高不下 （五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣群的大不一樣 （六）健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱（六）健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱匿性匿性 （七）健康問(wèn)題的原成因和影響通常都（七）健康問(wèn)題的原成因和影響通常都是多方面的和錯(cuò)綜復(fù)雜的是多方面的和錯(cuò)綜復(fù)雜的 （八）社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題發(fā)生后就醫(yī)的（八）社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題發(fā)生后就醫(yī)的只是是部分人只是是部分人

13、 （九）處理社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策（九）處理社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策略不同于醫(yī)院（?？漆t(yī)生略不同于醫(yī)院（?？漆t(yī)生 ）（二）全科醫(yī)療中的臨床診治思維程序（二）全科醫(yī)療中的臨床診治思維程序 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用，就是對(duì)全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用，就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并同產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。 全面詳細(xì)的病史：全面詳細(xì)的病史：主訴為主線的現(xiàn)病史、個(gè)人主訴為主線的現(xiàn)病史、個(gè)人的既往史、家族史、社會(huì)行為史都至關(guān)重要，的既往史、家族史、社會(huì)行為史都至關(guān)重要，據(jù)之可對(duì)據(jù)之可對(duì)80%80%的問(wèn)題做出初步判斷。的問(wèn)題

14、做出初步判斷。 注意非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人注意非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。 全面而有重點(diǎn)的體檢：全面而有重點(diǎn)的體檢：應(yīng)該根據(jù)病史和初步判應(yīng)該根據(jù)病史和初步判斷全面而又有重點(diǎn)選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的體檢斷全面而又有重點(diǎn)選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的體檢對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。 社區(qū)（基層）醫(yī)療中的臨床診療與決策程序社區(qū)（基層）醫(yī)療中的臨床診療與決策程序收集信息收集信息 推理推理 判斷判斷 表達(dá)、溝通表達(dá)、溝通 共同決策共同決策詳盡詳盡 準(zhǔn)確準(zhǔn)確l病史l體檢l化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果l

15、病人/家庭背景及有關(guān)信息l概率l查 驗(yàn)證據(jù)l分析l評(píng) 價(jià)與評(píng)定l診斷l(xiāng)治療處置l益處、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后l首選方案l確定方案l知情記錄、簽字 確定診斷確定診斷 檢驗(yàn)檢驗(yàn)1（+） 經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) 排除不是排除不是 演演 檢驗(yàn)檢驗(yàn)2（+） 假設(shè)（多個(gè)）假設(shè)（多個(gè)） 檢驗(yàn)檢驗(yàn)3（-） 類比類比 繹繹 檢驗(yàn)檢驗(yàn)4（+） 歸歸 檢驗(yàn)檢驗(yàn)5（-） 納納 評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、病史、流行病學(xué)、癥狀、體征癥狀、體征假設(shè)假設(shè)-演繹法在臨床上的應(yīng)用示意圖演繹法在臨床上的應(yīng)用示意圖全科醫(yī)療中基本的診斷路徑（綱要）全科醫(yī)療中基本的診斷路徑（綱要）: 1.1. 細(xì)心細(xì)心傾聽(tīng)傾聽(tīng)病人陳述癥

16、狀，同步觀察行體與病人陳述癥狀，同步觀察行體與表情。表情。 2.2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重、緩解的因素）了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重、緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、慢性、反復(fù)發(fā)作）；和病程特點(diǎn)（急性、慢性、反復(fù)發(fā)作）； 3. 3. 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、休克，是否需要正確處況，如重度呼吸困難、休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。理后緊急轉(zhuǎn)診。任何癥狀任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見(jiàn)而危險(xiǎn)的，但重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見(jiàn)而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，對(duì)此必須保持警惕；又可治療的疾病，對(duì)此

17、必須保持警惕； 在疾病發(fā)展過(guò)程中，還要警惕新的問(wèn)題在疾病發(fā)展過(guò)程中，還要警惕新的問(wèn)題-合并合并癥的發(fā)生。癥的發(fā)生。 4.4. 根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過(guò)去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該過(guò)去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-52-5個(gè)）。鑒別個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：診斷的清單應(yīng)包括： （1 1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率的大

18、小；以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率的大?。?（2 2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如心肌梗）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如心肌梗塞、肺炎、腦膜炎、癌癥等；塞、肺炎、腦膜炎、癌癥等； （3 3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。抑郁癥、甲狀腺疾病等。 5.5. 根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷身體檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除最不可能診斷。和排除最不可能診斷。 6.6. 當(dāng)診斷不清、

19、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，需作進(jìn)一步的化驗(yàn)。需作進(jìn)一步的化驗(yàn)。 應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽(yáng)（陰）應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽(yáng)（陰）性結(jié)果，這在全科醫(yī)療中很常見(jiàn)，性結(jié)果，這在全科醫(yī)療中很常見(jiàn)， 社區(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。社區(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。 7.7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問(wèn)題應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問(wèn)題，如

20、病人的胸，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。痛不是由心絞痛引起的。 8.8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒信息，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。別診斷。（三）基本的臨床診治思維方法（三）基本的臨床診治思維方法l 三種最三種最基本的診斷思維方法基本的診斷思維方法： 從癥狀入手的診斷思維方法：從癥狀入手的診斷思維方法： 為印象診斷，如對(duì)為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法疼痛十步分析法（誘因、（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；時(shí)間、病程、

21、放散部位、伴隨癥狀）； 從疾病入手的診斷思維方法：從疾病入手的診斷思維方法： 程序診斷法程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。?、排除診斷法、目程度、并發(fā)癥、伴隨?。⑴懦\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法：從系統(tǒng)入手的診斷思維方法： 臨床推理性思維方法臨床推理性思維方法l流程圖推理法，利用盡可能客觀的、準(zhǔn)流程圖推理法，利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策l窮極推理法窮極

22、推理法l假設(shè)假設(shè)- -演繹推斷法演繹推斷法 診斷思維程序：診斷思維程序： 診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）理法）鑒別排除階段（除外診斷法）鑒別排除階段（除外診斷法）認(rèn)定階段（歸縮診斷法）認(rèn)定階段（歸縮診斷法） 治療思維程序：治療思維程序： 治療方案的擴(kuò)展階段治療方案的擴(kuò)展階段不適合方案不適合方案的排除階段的排除階段最佳治療方案的認(rèn)定階最佳治療方案的認(rèn)定階段段歸縮診斷法模擬圖歸縮診斷法模擬圖 咳鐵銹色痰咳鐵銹色痰（定性病菌）（定性病菌） 右下胸病右下胸病 咳嗽咳嗽（定位為呼吸系統(tǒng)?。ǘㄎ粸楹粑到y(tǒng)?。?急性發(fā)熱急性發(fā)熱（首先考慮定性為急性炎癥性）（首先考慮定性

23、為急性炎癥性） 結(jié)論：右下肺鏈球菌肺炎結(jié)論：右下肺鏈球菌肺炎 無(wú)無(wú) 浮浮 腫腫 、 血血 壓壓 高高 無(wú)無(wú) 尿尿 頻頻 、 尿尿 急急 、 尿尿 痛痛 未未 見(jiàn)見(jiàn) 結(jié)結(jié) 石石 、 無(wú)無(wú) 絞絞 痛痛 血血 尿尿 tb史史 陰陰 性性 、 結(jié)結(jié) 核核 菌菌 陰陰 性性 多多 囊囊 腎腎 無(wú)無(wú) 服服 止止 痛痛 片片 病病 史史 惡惡 液液 質(zhì)質(zhì) （ ） 雙雙 側(cè)側(cè) 腎腎 腫腫 大大 菱菱 形形 診診 斷斷 法法 舉舉 例例 示示 意意 圖圖 三、全科醫(yī)療三、全科醫(yī)療臨床流行病學(xué)判斷方法臨床流行病學(xué)判斷方法 當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)

24、聚集性；（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。判斷中具有十分重要的意義。 如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。┌l(fā)生的機(jī)率）特定事件（疾?。┌l(fā)生的機(jī)率）（一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用（一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用舉例：概率推斷法一位一位6565歲女病人前來(lái)就診：歲女病人前來(lái)就診： 病人說(shuō)：咳嗽很厲害病人說(shuō)：咳嗽很厲害!

25、! 醫(yī)生想：感冒的可能醫(yī)生想：感冒的可能=80%=80%，慢性支氣管炎，慢性支氣管炎=15%=15%，肺，肺癌癌=5%=5%。 病人說(shuō)：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；病人說(shuō)：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；1515歲起吸煙，歲起吸煙，2 2包包/ /天。天。 醫(yī)生想：感冒醫(yī)生想：感冒=20%=20%，慢性支氣管炎，慢性支氣管炎=70%=70%，肺癌，肺癌=10%=10%。 病人說(shuō)：病人說(shuō)：3 3個(gè)月來(lái)，咳嗽日益加重，且體重減少了個(gè)月來(lái)，咳嗽日益加重，且體重減少了3030斤。斤。 醫(yī)生想：感冒的可能醫(yī)生想：感冒的可能=1%=1%，慢性支氣管炎，慢性支氣管炎=19%=19%，肺，肺癌癌=80%=80%。金標(biāo)

26、準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)真病例真病例非病例非病例合計(jì)合計(jì)篩檢試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)真陽(yáng)性真陽(yáng)性a假陽(yáng)性假陽(yáng)性ba+b陽(yáng)性或異陽(yáng)性或異常陰性或正常陰性或正常假陰性假陰性c真陰性真陰性dc+d合合 計(jì)計(jì)a+cb+dn（二）對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)（二）對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)真陽(yáng)性真陽(yáng)性(a)(a)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù) 真陰性真陰性(d)(d)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù) 假陽(yáng)性假陽(yáng)性(b)(b)是指無(wú)該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)是指無(wú)該

27、病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)假陽(yáng)性假陽(yáng)性(c)(c)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)靈敏度靈敏度靈敏度（靈敏度（sensitivitysensitivity）又稱敏感度，是指）又稱敏感度，是指按按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例。人數(shù)所占的比例。 為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)為性而實(shí)際有病的人數(shù)，即真為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)為性而實(shí)際有病的人數(shù)，即真陽(yáng)性人數(shù)，為陽(yáng)性人數(shù)，為“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)確診的病人總數(shù) 靈敏度又稱為靈敏度又稱為真陽(yáng)性率真陽(yáng)性率（true p

28、ositive ratetrue positive rate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患，它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。者的能力。靈敏度靈敏度=aa+c100特異度特異度 特異度（特異度（specificityspecificity）是指按）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”確定確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。 特異度特異度= 為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無(wú)病的人數(shù)，是真陰性為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無(wú)病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，人數(shù)， 為為“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為特異度又稱

29、為真陰性率真陰性率（true negative rate），它表），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力。示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力。 db+d100高靈敏度高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于：的診斷試驗(yàn)適用于：疾病嚴(yán)重但又是可治療的；疾病嚴(yán)重但又是可治療的；排除某病排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨床價(jià)值最大床價(jià)值最大高特異度高特異度診斷試驗(yàn)適用于：診斷試驗(yàn)適用于：假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人心身上嚴(yán)重危害假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人心身上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌而準(zhǔn)備實(shí)施化療；

30、時(shí)，例如診斷病人患癌而準(zhǔn)備實(shí)施化療；肯定某個(gè)診斷肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽(yáng)性時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果臨床價(jià)值最大。結(jié)果臨床價(jià)值最大。 假陰性率假陰性率 假陰性率（假陰性率（false negative ratefalse negative rate）又稱）又稱漏診率漏診率 “ “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（）中，篩檢試驗(yàn)確診的病人（）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了個(gè)病人，而個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰僅僅檢出了個(gè)病人，而個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將這部分病人錯(cuò)誤地判斷為性或正常，即篩檢試驗(yàn)將這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的

31、病人。 假陰性率是指按假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 假陰性率假陰性率= 假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。ca + c100假陽(yáng)性率假陽(yáng)性率假陽(yáng)性率（假陽(yáng)性率（false positive ratefalse positive rate）又稱）又稱誤診率誤診率。“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（）中，個(gè)病人確定的非病人（）中，個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性或異常，即篩檢試驗(yàn)將這部

32、分被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性或異常，即篩檢試驗(yàn)將這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽(yáng)性或異常，是假陽(yáng)性者，被誤診病人錯(cuò)誤地判斷為陽(yáng)性或異常，是假陽(yáng)性者，被誤診的非病人。的非病人。假陽(yáng)性率是指按假陽(yáng)性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例。驗(yàn)檢查為陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例。 假陽(yáng)性率假陽(yáng)性率=假陽(yáng)性率與特異度之和為，假陽(yáng)性率特異假陽(yáng)性率與特異度之和為，假陽(yáng)性率特異度，特異度越高，假陽(yáng)性率越低，反之亦然。度，特異度越高，假陽(yáng)性率越低，反之亦然。 bb + d100四、臨床診斷與鑒別診斷方法四、臨床診斷與鑒別診斷方法（一）臨床診斷分類：（一）臨床診斷分類：

33、病因?qū)W診斷病因?qū)W診斷 病理解剖學(xué)診斷病理解剖學(xué)診斷 病理生理學(xué)診斷病理生理學(xué)診斷 綜合診斷綜合診斷 臨時(shí)診斷（印象性診斷），如臨時(shí)診斷（印象性診斷），如: :發(fā)熱發(fā)熱待查、慢性咳嗽待查。待查、慢性咳嗽待查。（二）臨床診斷與鑒別診斷工作流程（二）臨床診斷與鑒別診斷工作流程 診療工作程序化的優(yōu)點(diǎn)：能簡(jiǎn)明扼要地診療工作程序化的優(yōu)點(diǎn)：能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床診斷、治療、預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)勾畫出臨床診斷、治療、預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。別適合于工作繁忙的臨

34、床醫(yī)務(wù)人員使用。 要求醫(yī)生每走一步都要根據(jù)病人的具體要求醫(yī)生每走一步都要根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考做出判斷，而不是情況加以認(rèn)真的思考做出判斷，而不是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開(kāi)始與結(jié)束，中間是一系列過(guò)有明確的開(kāi)始與結(jié)束，中間是一系列過(guò)程及重要決策點(diǎn)。程及重要決策點(diǎn)。 是急重病人嗎？是急重病人嗎？ 這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。加以判別的。 判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。情況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。 把握一定不可漏

35、診的嚴(yán)重疾病，是全科把握一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。 （三）陳述和思考病人狀況的基本要求（三）陳述和思考病人狀況的基本要求1 1病人的姓名、年齡、性別。病人的姓名、年齡、性別。2 2就診時(shí)間。就診時(shí)間。3 3主訴；每個(gè)主訴均按下述問(wèn)題分別敘述：主訴；每個(gè)主訴均按下述問(wèn)題分別敘述：（1 1）在身體的哪個(gè)部位？）在身體的哪個(gè)部位？（2 2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等）（3 3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？（4 4）何時(shí)開(kāi)始的

36、，是持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間）何時(shí)開(kāi)始的，是持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間）/ /發(fā)作性、進(jìn)行性的？發(fā)作性、進(jìn)行性的？（5 5）什么情況下發(fā)生）什么情況下發(fā)生/ /誘因？誘因？（6 6）哪些因素可以加劇或緩解病情？）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7 7）伴隨癥狀？）伴隨癥狀？4 4以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答：以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答：（1 1）當(dāng)時(shí)做過(guò)哪些檢查？）當(dāng)時(shí)做過(guò)哪些檢查？（2 2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（3 3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？效果如何？）當(dāng)時(shí)是如何治療的？效果如何？5 5對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)

37、影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。6 6那些疾病是如何治療的？那些疾病是如何治療的？7 7家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8 8社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9 9病人的：病人的：（1 1）想法；（認(rèn)為自己患了何??？）想法；（認(rèn)為自己患了何?。浚? 2）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3 3）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）1010就診時(shí)的情況：就診時(shí)的情況：（1 1）急性和）急性和/ /或慢性疾?。炕蚵约膊。浚? 2）主訴的嚴(yán)重程度？）主訴的

38、嚴(yán)重程度？（3 3）需要何種幫助？）需要何種幫助？1111有關(guān)的體格檢查結(jié)果。有關(guān)的體格檢查結(jié)果。1212有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)）選擇和解釋診斷試驗(yàn)） 1313用一句話簡(jiǎn)練地概括問(wèn)題是什么？用一句話簡(jiǎn)練地概括問(wèn)題是什么？1414你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？1515你還懷疑可能有其他診斷嗎？（你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選備選”診斷）診斷）1616你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來(lái)確證主要假設(shè)或排除備