低血糖癥查因詳解

1、低血糖癥查因詳解低血糖癥查因一、功能性(反應(yīng)性、餐后)低血糖癥(一)原因不明性自發(fā)性功能性低血糖癥此組低血糖癥臨床最常見(jiàn)(約占70%)，病因不明，多見(jiàn)于有神經(jīng)質(zhì)的中年女性，可能與植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性偏高有關(guān)。低血糖常于餐后2-4h發(fā)作，癥狀輕，以交感神經(jīng)受刺激及腎上腺素分泌過(guò)多癥群為主，腦神經(jīng)缺糖癥狀少見(jiàn)。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間15-20 min，多自行恢復(fù)或稍進(jìn)食即緩解。為預(yù)防發(fā)作常加餐，故患者多肥胖。病史長(zhǎng)，但癥狀無(wú)進(jìn)行性加重?？崭寡钦＃l(fā)作時(shí)血糖很少<l，糖耐量正?；蛟?2-4 h呈反應(yīng)性低血糖。低血糖發(fā)作時(shí)(血糖<l時(shí))胰島素分泌停止。胰島素釋放指數(shù)<，修正

2、指數(shù)低于50u/ mg。本癥須與輕型胰島素瘤鑒別。(二)滋養(yǎng)性低血糖癥見(jiàn)于胃大部切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、伴有或不伴有迷走神經(jīng)切斷術(shù)的幽門(mén)成形術(shù)患者，進(jìn)食后食物迅速進(jìn)人小腸，導(dǎo)致食物快速吸收，尤其進(jìn)食含糖流汁后30-60 min血糖達(dá) mmol/ll(200-300mg/dl)，刺激胰島素大量分泌導(dǎo)致血糖下降，于餐后2-4h降至l(50 mg/dl)以下，出現(xiàn)以腎上腺素分泌過(guò)多的癥狀。本癥有胃腸手術(shù)史。餐后高血糖所致的高胰島素血癥。糖耐量空腹血糖正常，高峰迅即出現(xiàn)且高于正常，2-3h出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。(三)早期2型糖尿病性低血糖癥患者多肥胖，餐后刺激胰島素釋放延遲，血糖升高時(shí)才使胰島素過(guò)量釋放，導(dǎo)致低

3、血糖發(fā)作。多于餐后3-5h發(fā)作?？崭寡钦?，糖耐量試驗(yàn)呈糖尿病曲線，于服糖后3-5h血糖下降至 mmol/l(45 mg/dl)以下，出現(xiàn)晚期低血糖反應(yīng)。二、器質(zhì)性(吸收后、空腹期)低血糖癥(一)胰島素瘤成年人器質(zhì)性低血糖癥較常見(jiàn)病因。多為良性腺瘤，90%為單個(gè)，少數(shù)為多個(gè)。腺癌次之，體積較大，診斷時(shí)多有局部淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移。b細(xì)胞增生成年人少見(jiàn)，可為彌漫性或結(jié)節(jié)狀，有時(shí)伴微小腺瘤。異位胰島素瘤多位于十二指腸、肝門(mén)及胰腺附近，術(shù)前定位困難。腫瘤組織自主性分泌大量胰島素，致血漿胰島素濃度絕對(duì)過(guò)高。正常人胰動(dòng)脈血糖濃度與胰靜脈胰島素含量呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)血糖降低時(shí)(血糖< mmol/l胰島素分泌

4、停止，而胰島素瘤組織缺乏這種調(diào)節(jié)機(jī)制，血糖已明顯降低仍繼續(xù)分泌胰島素，致反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖癥。低血糖多在晨空腹發(fā)作，饑餓、勞累、精神刺激。飲酒、月經(jīng)來(lái)潮、發(fā)熱等均可誘發(fā)。癥狀由輕漸重，由偶發(fā)到頻發(fā)。早期以交感神經(jīng)受刺激及腎上腺素分泌過(guò)多癥群為主，病情隨病程延長(zhǎng)而加重，后期多以腦功能障礙為主。多次發(fā)作久病后血糖可降至 mmol/l以下，甚至l(20 mg/dl)。給予葡萄糖后癥狀很快消失。久病多次發(fā)作常影響智力及記憶力、定向力等。癌腫者低血糖癥更嚴(yán)重，伴消瘦、肝腫大、腹塊、腹痛等。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤i型(men-i型)伴胰島素瘤者，除低血糖癥外常伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、甲

5、狀腺腺瘤、胰島d細(xì)胞瘤(卓一艾綜合征，zollinger eilison syndrome)等癥狀和體征。本病診斷依據(jù)：whipple三聯(lián)癥存在(見(jiàn)病史);空腹(基礎(chǔ))血漿胰島素(放免法，iri)>30 mu/l(甚至 160 mu/l);發(fā)作時(shí)血糖< mmol/l(30mg/dl)，iri>6mu/1(正常人胰島素分泌停止)胰島素釋放指數(shù)>，修正后指數(shù)>85u/mg(正常<50u/mg);胰島素原和胰島素類似物(plc)值超過(guò)所測(cè)胰島素濃度的25%。定位診斷借助于b型超聲、ct、mri、ect等。(二)內(nèi)分泌性低血糖癥1.垂體前葉功能減退癥 其中最常見(jiàn)的是

6、席漢綜合征(sheehan syndrome)，由于垂體前葉激素缺乏或不足，主要是生長(zhǎng)激素(gh)、促腎上腺皮質(zhì)激素(tsh)、促甲狀腺激素(tsh)、促性腺激素(fsh、lh)缺乏或不足，致靶腺一腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺功能減退。腎上腺皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)甲狀腺激素(t3、t4)不足，致使肝糖原貯備不足、肝糖原分解及異生減少、腸道對(duì)糖的吸收減少，周圍組織對(duì)胰島素敏感性增加等，因此極易發(fā)生低血糖癥。患者平時(shí)進(jìn)食量少，甚至厭食，不能耐受饑餓，常于空腹時(shí)發(fā)生低血糖癥，甚至昏迷。對(duì)外源性胰島素非常敏感，少量胰島素即可誘發(fā)低血糖昏迷。高糖飲食或靜脈輸注高滲糖后可刺激內(nèi)生性胰島素分泌增多而致低血糖昏

7、迷。當(dāng)有應(yīng)激發(fā)生垂體危象時(shí)，以低血糖昏迷最常見(jiàn)。診斷依據(jù)：有垂體前葉功能減退(尤其席漢綜合征)病史及體征;垂體前葉激素測(cè)定值低于正常;甲狀腺激素(t3、t4)、血尿皮質(zhì)醇、性激素(e2、t)低于正常;低血糖癥診斷確立。2.甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能減退時(shí)甲狀腺激素缺乏或不足，機(jī)體代謝率低下，胃酸等消化酶缺少，患者食欲差，進(jìn)食量少，腸道對(duì)糖的吸收緩慢，組織代謝所需酶系產(chǎn)生不足或其活性降低，致使糖原合成及分解、葡萄糖的吸收利用均發(fā)生障礙，引起低血糖狀態(tài)。甲狀腺功能減退時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能減低，特別在甲狀腺功能減退性昏迷時(shí)皮質(zhì)醇水平明顯降低，致肝糖異生不足及對(duì)胰島素敏感性增加，容易引起低血糖癥。黏液性

8、水腫昏迷伴低體溫時(shí)加重糖代謝障礙;當(dāng)體溫低于30。c時(shí)肝糖原異生及分解減弱，葡萄測(cè)人細(xì)胞內(nèi)的速率減慢，己糖激酶活性降低;當(dāng)體溫低于 25。c時(shí)糖的有氧氧化變?yōu)闊o(wú)氧酵解，致低血糖狀態(tài)加重。診斷依據(jù)：甲狀腺功能減退病史及體征存在;t3、t4地測(cè)定值低于正常，tsh水平增高;發(fā)作時(shí)血糖<l，給予葡萄糖后癥狀消失。3.慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退(阿狄森病)伴低血糖癥 本病時(shí)糖皮質(zhì)激素不足，患者對(duì)胰島素敏感，肝糖原異生不足，當(dāng)在饑餓、胃腸道功能紊亂、感染或應(yīng)用胰島素時(shí)，極易發(fā)生低血糖癥。本病時(shí)有明顯乏力、食欲差、消瘦、皮膚黏膜色素沉著及原發(fā)病(結(jié)核、自身免疫)癥狀，血糖至 mmol/l(60mg/dl

9、)左右時(shí)已有明顯低血糖癥狀。診斷依據(jù)：低血糖癥診斷明確;阿狄森病病史及體征;血、尿皮質(zhì)醇低于正常;血漿acth增高;有過(guò)結(jié)核史或者自身免疫病史等。4.嗜鉻細(xì)胞瘤伴低血糖癥 engelman發(fā)現(xiàn)2例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤肝轉(zhuǎn)移患者，有頑固的低血糖發(fā)作。本病時(shí)釋放大量?jī)翰璺影?，誘發(fā)高血糖，后者又刺激胰島素分泌過(guò)多而致低血糖癥。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤伴有肝轉(zhuǎn)移時(shí)，產(chǎn)生一種胰島素樣活性物質(zhì)(nsila)，引起低血糖發(fā)作，其發(fā)作程度酷似胰島素所致低血糖危象，病死率較高。低血糖發(fā)作與高血壓發(fā)作之間無(wú)平行關(guān)系，即低血糖發(fā)作可無(wú)高血壓，而高血壓發(fā)作時(shí)可無(wú)低血糖。低血糖發(fā)作時(shí)的心悸、出汗。面色蒼白、震顫、煩躁不安等交感神經(jīng)興奮

10、的癥狀與兒茶酚胺分泌增多的癥狀相同，臨床上可誤認(rèn)為是嗜鉻細(xì)胞瘤危象而延誤了對(duì)低血糖癥的診治。診斷依據(jù)有：有陣發(fā)性高血壓或者持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重等病史及體征;24h尿vma增高;血尿兒茶酚胺增高;糖耐量異常或糖尿病曲線;b型超聲、ct等檢查證實(shí)腎上腺(髓質(zhì))腫瘤或雙側(cè)增生。5.胰島a細(xì)胞功能減退 胰島a細(xì)胞分泌胰高血糖素不足，使胰島素的降糖作用缺少了桔抗激素而致低血糖癥。臨床表現(xiàn)酷似胰島素瘤。國(guó)外曾有3例報(bào)告，其中1例為成年人。目前本病診斷有賴于胰腺組織病理檢查a/b細(xì)胞的比例較正常減低。(三)肝源性低血糖癥1.獲得性肝病伴低血糖癥 肝臟是維持體內(nèi)血糖穩(wěn)定的重要器官，是空腹?fàn)顟B(tài)血循環(huán)中重要供糖

11、來(lái)源，這依賴于：肝糖原貯備充足;葡萄糖的來(lái)源和糖原異生的底物供給充足;糖原合成、分解、異生的有關(guān)酶系功能正常。長(zhǎng)期空腹時(shí)糖異生是提供循環(huán)血中糖的唯一來(lái)源。動(dòng)物試驗(yàn)切除肝組織80%以上才發(fā)生低血糖反應(yīng)。臨床上多見(jiàn)于獲得性肝病(見(jiàn)病因分類)晚期，低血糖癥常是臨終前的表現(xiàn)。低血糖的原因：肝細(xì)胞損害致肝糖原儲(chǔ)存嚴(yán)重不足，肝糖原分解、糖異生及肝糖釋放人血循環(huán)的量等均減少;肝細(xì)胞對(duì)胰島素的分解滅活減少，使血漿胰島素水平增高;肝癌或肝硬化時(shí)對(duì)葡萄糖消耗增多;癌組織產(chǎn)生胰島素祥物質(zhì)有關(guān);肝病時(shí)對(duì)雌激素滅活減弱，血循中其含量增高，拮抗生長(zhǎng)激素及胰高糖素的作用，致低血糖癥。肝源性低血糖多于空腹時(shí)發(fā)作，禁食、誤餐、

12、限制碳水化合物攝人均可誘發(fā)。注射腎上腺素或胰高糖素不能糾正低血糖癥。發(fā)作程度及頻率呈進(jìn)行性加重，其癥狀以精神神經(jīng)癥狀為主，易誤為肝性腦病。診斷依據(jù)：有肝病史及體征，低血糖癥多見(jiàn)于肝病晚期，屬臨終前表現(xiàn);空腹血糖低于正常，糖耐量試驗(yàn)呈糖尿病樣曲線，于服糖后4-7h血糖逐漸下降至過(guò)低水平;肝功能異常;注射腎上腺素及胰高糖素后血糖不上升。2.遺傳性酶原異常性低血糖癥(1)糖原累積病(糖原沉著癥)：糖原代謝病，由于缺乏糖原合成與分解的酶類所致。目前已知者10型，與低血糖有關(guān)者有i、型。第i型(von giethe病)：在肝、腎等組織內(nèi)缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能將葡萄糖-6-磷酸分解為葡萄糖，故出現(xiàn)低

13、血糖反應(yīng)。細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸濃度增高，促進(jìn)糖原合成，過(guò)多的糖原累積肝、腎、牌組織內(nèi)，導(dǎo)致肝、脾、腎腫大。由于葡萄糖-6-磷酸不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，糖酵解增強(qiáng)，乳酸生成增多致乳酸性酸中毒。體內(nèi)能量來(lái)源依賴于蛋白質(zhì)及脂肪分解代謝加強(qiáng)，致患兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙，酮體生成增加，常伴有酮癥酸中毒。體內(nèi)過(guò)量的乳酸及酮體由腎小管排泄增多，影響了尿酸排泄，血液中尿酸濃度增高致痛風(fēng)。長(zhǎng)期低血糖刺激脂肪分解，形成高甘油三酯血癥和高脂肪酸血癥，可于臀部及四肢伸面形成黃色瘤。由于缺乏糖原分解酶，對(duì)胰高糖素?zé)o反應(yīng)。診斷依據(jù)：患兒出生后即被發(fā)現(xiàn)肝、脾、腎腫大，反復(fù)低血糖發(fā)作，消瘦、矮小、智力低下;有上述代謝異常;胰高糖素 mg

14、肌肉注射后10-20min，正常人空腹血糖上升 3-4mmol/l(54-72mg/dl)，本病者上升 mmol/l(.8 mg/dl)但乳酸上升 3-6 mmol/l(30-60mg/dl);肝穿刺活檢測(cè)定肝糖原常大于正常值6%濕重，葡萄糖-6-磷酸酶活性缺如或很低。第皿型cori病)：脫枝酶(淀粉-1，6-葡萄糖苷酶)缺乏，致糖原中1：6糖苷鍵水解困難，僅能經(jīng)磷酸化酶分解糖原分子中1：4糖苷鍵，直至糖原分枝脫落而成界限糊精(linit dex-trin)，此物與碘呈紫色反應(yīng)。由于糖原尚能進(jìn)行磷酸化水解為葡萄糖，且糖原異生正常，所以低血糖癥及高脂血癥比第1型輕，但肌肉癥狀較重(肌肉萎縮、軟弱

15、無(wú)力等)。成年人癥狀輕者可僅有肌無(wú)力或無(wú)癥狀。診斷依據(jù)：胰高糖素試驗(yàn)：晨空腹肌肉注射后空腹血糖不上升或上升很少，如患者不能耐受一夜饑餓，也可于進(jìn)食2 h后重復(fù)此試驗(yàn)，因此時(shí)糖原分枝已恢復(fù)，可被胰高糖素分解，血糖上升3-4 mmol/l(54-72 mg/dl)屬正常反應(yīng)，血乳酸濃度無(wú)變化;界限糊精試驗(yàn)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞用組織化學(xué)反應(yīng)證實(shí)其存在;肝及肌肉活檢呈相同反應(yīng)。第vi型(hers病)：由于肝磷酸化酶缺乏所致。臨床以肝腫大為特征，低血糖癥輕或無(wú)。胰高糖素肌肉注射后血糖不上升，提示磷酸化酶缺乏。用甘油刺激后血糖明顯上升。本癥見(jiàn)于年齡較小的兒童，病情輕、預(yù)后較好。肝活檢證實(shí)糖原沉著過(guò)多及磷酸化酶

16、活性減低。第型l由于肝磷酸化激酶缺乏所致。有兩型，甲型伴有肝腫大，對(duì)胰高糖素反應(yīng)正常;乙型有肝腫大，饑餓性低血糖，對(duì)胰高糖素反應(yīng)差。以男性多見(jiàn)，男女之比約9：1。有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)育受累及神經(jīng)傳導(dǎo)速度緩慢。男性可有智力減退，女性癥狀輕。甲型為常染色體隱性遺傳，乙型為性聯(lián)染色體隱性遺傳。(2)肝糖原異生酶缺乏果糖1-6二磷酸酶缺乏：為常染色體隱性遺傳，臨床罕見(jiàn)。多于出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，常因感染誘發(fā)低血糖癥，伴代謝性酮癥酸中毒。生長(zhǎng)遲緩，肝腫大，肌張力低、嗜睡、嘔吐、驚厥。成年人常于餐后2-4h出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，伴代謝性酸中毒，有肝腫大。饑餓可誘發(fā)低血糖發(fā)作，果糖、丙氨酸、二羥丙酮、甘油等口

17、服或靜脈注射均可致低血糖癥發(fā)作。血生化呈低血糖。高血酮、高乳酸及高丙氨酸血癥。確診依據(jù)：主要靠肝、腎及腸活檢測(cè)此酶活力。丙酮酸竣化酶缺乏：更罕見(jiàn)。初生女?huà)氤赎嚢l(fā)性低血糖癥，常伴有乳酸性酸中毒。生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、肌張力低，丙酮酸及丙氨酸濃度增高。確診靠肝活檢測(cè)此酶活力。磷酶烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏：更罕見(jiàn)。多在1歲內(nèi)發(fā)生空腹期低血糖癥死亡。肝脂肪變性，丙酮酸水平增高。(3)肝糖原合成酶缺乏：由于此酶缺乏使肝內(nèi)糖原貯備減少，空腹時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重低血糖癥，但進(jìn)食后血糖正常。見(jiàn)于嬰幼兒，大都夭折。肝活檢及酶測(cè)定有助于診斷。(4)遺傳性果糖不耐受癥：由于缺乏果糖1-磷酸醛縮酶，致果糖l-磷酸積聚，血漿果糖水平明顯

18、升高伴果糖尿。進(jìn)食甜食、蔗糖及富含果糖的水果可誘發(fā)低血糖癥。進(jìn)食果糖較多可引起惡心、嘔吐、低血糖癥發(fā)作，久病后可有肝腫大、黃疸、蛋白尿、氨基酸尿、果糖尿，生長(zhǎng)發(fā)育障礙。如不進(jìn)食果糖可健如常人。屬常染色體隱性遺傳，兒童成人皆可發(fā)病。(5)半乳糖血癥：由于缺乏半乳糖1-磷酸尿嘧啶核苷轉(zhuǎn)換酶或半乳糖激酶所致，僅前者引起低血糖癥。乳類食品中含乳糖較多，在腸內(nèi)的乳糖經(jīng)消化酶分解產(chǎn)生等量的葡萄糖及半乳糖，后者被小腸吸收后經(jīng)一系列酶(上述二種最重要)的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?。?dāng)半乳糖l-磷酸尿嘧啶核苷轉(zhuǎn)換酶缺乏時(shí)，半乳糖1-磷酸轉(zhuǎn)變成葡萄糖1-磷酸受阻，半乳糖及其代謝產(chǎn)物半乳糖l-磷酸及半乳糖醇積聚于血液和組織內(nèi)

19、，可引起：肝脂肪浸潤(rùn)、匯管區(qū)膽小管增生、膽汁淤積、肝腫大、黃疸、肝硬化;腎小管損傷出現(xiàn)蛋白尿、氨基酸尿及電解質(zhì)紊亂;智力發(fā)育障礙;半乳糖醇聚積晶體引起白內(nèi)障。血液中半乳精越高，葡萄糖濃度越低。半乳糖l-磷酸對(duì)葡萄糖磷酸變位酶及葡萄糖6-磷酸酶有抑制作用，使葡萄糖生成不足致低血糖癥。早期嬰兒哺乳后嘔吐、腹瀉，數(shù)日后發(fā)生黃疸、溶血表現(xiàn)，肝腫大伴肝功能異常，高氯性酸中毒，蛋白尿、氨基酸尿，久病者有智力低下，白內(nèi)障、生長(zhǎng)發(fā)育障礙?；純憾嗨烙诙嗯K器功能衰竭。確診依靠測(cè)定紅細(xì)胞中有關(guān)酶的活力。(四)胰外腫瘤性低血糖癥能引起低血糖癥的胰外腫瘤的細(xì)胞構(gòu)成是多種多樣的(詳見(jiàn)病因分類)，無(wú)性別差異，老年人多見(jiàn)。空

20、腹或餐后2-3h均可發(fā)生低血糖癥，以腦部缺糖癥群為主。約10%的患者伴有內(nèi)分泌疾病的特征：如甲狀腺腫大伴有或不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，男性化，陽(yáng)痿，男性乳房發(fā)育，肢端肥大等。低血糖癥發(fā)作時(shí)血漿胰島素水平降低。引起低血糖癥的機(jī)理不明，可能有：腫瘤組織利用糖過(guò)多;腫瘤產(chǎn)生某種抑制胰高糖素釋放的物質(zhì);腫瘤產(chǎn)生胰島素作用樣物質(zhì)(msilas)，其結(jié)構(gòu)似生長(zhǎng)激素，有促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)及胰島素作用，又稱胰島素生長(zhǎng)因子i與11(igf-i和11)。但胰島素及c肽水平不高。診斷依據(jù)：原發(fā)病(腫瘤)的癥狀及體征;血漿胰島素、c肽測(cè)定(本癥時(shí)水平不高，與胰島素瘤不同);1/3患者血igf升高。(五)腎源性低血糖癥本癥見(jiàn)于慢

21、性腎衰竭的晚期，不論伴有或不伴有糖尿病均可發(fā)生。機(jī)理不明，可能有：熱量攝人不足，患者高度水腫，少尿或無(wú)尿，食欲差伴惡心嘔吐等情況，口服或靜脈補(bǔ)充熱量受限;血丙氨酸水平降低，致糖原異生底物不足;血液透析治療;對(duì)胰島素清除減少;腎性糖尿者由尿路失糖過(guò)多。診斷依據(jù)：慢性腎臟疾病病史、腎衰竭生化指標(biāo)測(cè)定;尿糖但血糖不高血漿氨基酸濃度測(cè)定。(六)胰島素自身免疫綜合征性低血糖癥(insulinautoimmunesyndrome，ias)可發(fā)生在許多自身免疫性疾病中，如毒性彌漫性甲狀腺腫、紅斑狼瘡、腎炎、自身免疫性血小板減少、惡性貧血、萎縮性胃炎、黑棘皮病等，體內(nèi)出現(xiàn)針對(duì)胰島素抗體?？挂葝u素抗體可逆性地結(jié)

22、合大量胰島素，與抗體結(jié)合的胰島素可逐漸解離出來(lái)發(fā)揮其生物活性，引起嚴(yán)重的低血糖癥。部分患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素受體抗體，具有模擬胰島素樣作用，比胰島素的降血糖作用強(qiáng)，引起嚴(yán)重低血糖癥。診斷依據(jù)：自身免疫病史及體征;血漿胰島素測(cè)定(放免法，iri)：血漿總iri明顯升高，常在l 000mu/1以上，甚至超過(guò)10 000 mu/1(胰島素瘤者iri< p> (七)酮癥性低血糖癥多見(jiàn)于1歲半至6歲間的男孩，活潑多動(dòng)。晨空腹發(fā)作，饑餓、少食糖類、感染、高脂肪低糖踉易誘發(fā)低血糖發(fā)作。發(fā)作時(shí)有惡心嘔吐。肌肉震顫、陣攣性驚厥，血酮體增高，尿酮體陽(yáng)性，伴代謝性酸中毒。發(fā)作時(shí)稍進(jìn)食或給予葡萄糖后迅即好轉(zhuǎn)。

23、胰高糖素及腎上腺素不能使血糖升高，提示肝糖原不足。給予丙氨酸250 mg靜脈注射、果糖、甘油治療有效，提示肝糖原異生酶系正常。發(fā)作時(shí)血漿丙氨酸濃度低，說(shuō)明從肌肉等組織動(dòng)員成糖氨基酸不足。病因不明?；純撼Ｓ?歲后緩解。診斷依據(jù)：病史;胰島糖素及腎上腺素注射試驗(yàn)血糖不升高;排除遺傳性酶系異常。(八)酒精性低血糖癥本癥多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)時(shí)間饑餓的嗜酒者或初次狂飲的青少年或兒童。一般發(fā)生于大量飲酒后6-36 h，尤其只飲酒不進(jìn)食者。可能由于酒精在肝細(xì)胞漿中氧化為醋酸后使輔酶i(nad)還原為nadh2，nad為肝糖原異生所必需，因乳酸經(jīng)丙酮酸、谷氨酸經(jīng)酮戊二酸進(jìn)人糖異生過(guò)程必需nad，故酒精抑制糖異生

24、致低血糖癥。慢性酒精中毒所致垂體一腎上腺皮質(zhì)功能低下患者對(duì)酒精的作用更敏感。低血糖發(fā)作時(shí)患者呈昏迷木僵狀態(tài)，低體溫，呼氣中帶酒精氣味，易誤認(rèn)為酒精中毒而延誤治療機(jī)會(huì)。病死率成人11%，兒童25%。血中酒精濃度在40-100mg/dl，血乳酸及酮體增高，尿酮體陽(yáng)性。二氧化碳結(jié)合力降低。應(yīng)用磺脲類及胰島素治療的糖尿病患者大量飲酒易并發(fā)低血糖癥。診斷主要靠病史及血糖監(jiān)測(cè)。(九)藥物性低血糖癥1.胰島素：臨床上應(yīng)用胰島素治療糖尿病引起的低血糖癥主要見(jiàn)于胰島素依賴性糖尿病(1型)中的脆性型患者，原因有：胰島素劑量過(guò)大，因胰島素依賴性糖尿病患者對(duì)外源胰島素敏感，多用2u即可引發(fā)低血糖癥。進(jìn)食碳水化合物不足

25、或注射胰島素后延遲進(jìn)食或因故未進(jìn)食者。運(yùn)動(dòng)或勞累過(guò)度。伴有肝腎功能不全時(shí)，或原伴發(fā)病如急性心肌梗死、急性感染、酮癥等的恢復(fù)期，此時(shí)對(duì)胰島素的需求減少，而胰島素又未及時(shí)減量。某些藥物與胰島素配伍應(yīng)用加強(qiáng)了胰島素的作用，除磺脲類和雙呱類口服降糖藥外還有磺胺類、水楊酸鹽、雙異丙肼胺、異煙肼等。久用胰島素治療后體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)胰島素的抗體，胰島素(外源性)與抗體結(jié)合，擴(kuò)大了胰島素的“儲(chǔ)存池”，當(dāng)結(jié)合的胰島素與抗體離解后仍發(fā)揮其降血糖的生物效應(yīng)，導(dǎo)致低血糖癥。糖尿病病程較長(zhǎng)者常并發(fā)植物神經(jīng)損害，失去對(duì)低血糖反應(yīng)性釋放胰高糖素及腎上腺素的能力，可在無(wú)任何低血糖癥狀警告的情況下，反復(fù)發(fā)生低血糖昏迷或癲癇，危及生

26、命。約 50%在午夜或早晨餐前發(fā)生，除與上述自主神經(jīng)損害(未察覺(jué)低血糖癥)有關(guān)外，與黎明前現(xiàn)象有關(guān)：即患者在黎明前維持正常血糖所需胰島素比黎明時(shí)減少20%-30%(稱此為黎明前現(xiàn)象)。為控制早餐前高血糖，常在睡前注射中效胰島素，至午夜黎明前)時(shí)胰島素量相對(duì)較高，導(dǎo)致午夜或早晨餐前發(fā)生低血糖癥。胰島素治療中的somogyi現(xiàn)象當(dāng)作黎明現(xiàn)象處理，也是夜間低血糖發(fā)作的因素。2.口服降糖藥中磺豚類過(guò)量引起的低血糖癥較常見(jiàn)，尤其氯磺丙豚和格列脲。老年人或伴有肝腎功能不全時(shí)不宜應(yīng)用，否則常致嚴(yán)重頑固的低血糖癥。3.其他藥物(見(jiàn)病因分類)：這些藥物對(duì)糖尿病者或伴有肝腎功能不全的非糖尿病者，單獨(dú)應(yīng)用或與磺脲類

27、同時(shí)應(yīng)用均可引發(fā)低血糖癥?？赡軝C(jī)理有：降低了磺晚類與血漿蛋白結(jié)合、降低其在肝臟降解或從腎臟排泄。增強(qiáng)胰島素作用。促進(jìn)胰島b細(xì)胞釋放胰島素(如交感神經(jīng)抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。阿司匹林抑制前列腺素合成，后者有抑制胰島素分泌作用。普萘洛爾及其他-受體阻滯劑可掩蓋心動(dòng)過(guò)速、心悸、焦慮等癥狀，使低血糖癥不易察覺(jué)。普萘洛爾誘發(fā)的低血糖癥可見(jiàn)于心肌梗死、胃大部切除術(shù)后、血液透析的腎衰竭患者及糖尿病伴其他心臟病者，機(jī)理可能是抑制胰高糖素釋放，減少糖原異生或分解，延長(zhǎng)或加強(qiáng)胰島素作用。藥物性低血糖癥診斷主要依靠病史及血糖監(jiān)測(cè)，排除器質(zhì)性低血糖癥，治療效果觀察(停用可疑藥)等。嚴(yán)重持久低血糖癥常以腦功能

28、障礙為主，常誤診為癲癇、精神分裂癥、腦血管痙攣、腦血管意外、偏癱、癡呆、癔癥等，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)。鑒別診斷：一、病 史1.糖尿病患者應(yīng)用胰島素和口服降血糖藥治療過(guò)程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，臨床最常見(jiàn)，癥狀輕重與藥物劑量或病情輕重有關(guān)，合并有植物神經(jīng)損害者可無(wú)交感神經(jīng)受刺激表現(xiàn)，常以低血糖腦病為主要表現(xiàn)。但有特殊病史可供鑒別。2.非糖尿病者中以功能性(餐后、反應(yīng)性)低血糖最常見(jiàn)，低血糖癥發(fā)作病史可較長(zhǎng)，但癥狀輕、持續(xù)時(shí)間短，常在餐后2-4h發(fā)作，雖多次發(fā)作但無(wú)進(jìn)行性加重，無(wú)昏迷病史。部分患者有胃腸手術(shù)史。如低血糖癥病史較久，進(jìn)行性加重，常在空腹期或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，以腦功能障礙為主，多為器質(zhì)性低血糖癥。胰島素

29、瘤是器質(zhì)性低血糖癥中最常見(jiàn)病因。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)肝病史、內(nèi)分泌疾病史、飲食情況及飲酒史、慢性消耗性病史(腫瘤、結(jié)核史、長(zhǎng)期發(fā)熱等)、胃腸疾病及手術(shù)史等。二、體格檢查詳細(xì)的體格檢查是病因診斷的又一主要線索。體態(tài)較胖的中年女性應(yīng)注意功能性低血糖癥。如為向心臟肥胖伴多毛、痤瘡、紫紋應(yīng)考慮皮質(zhì)醇增多癥。如體態(tài)消瘦、皮膚色素減少、毛發(fā)脫落、性腺及乳房萎縮常提示垂體功能低下;如體態(tài)消瘦、色素加深、低血壓等又提示阿狄森病的可能。黏液性水腫體征提示甲狀腺功能減退的存在。肢端肥大癥外貌提示垂體生長(zhǎng)激素瘤的存在。陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇應(yīng)除外嗜鉻細(xì)胞瘤的存在。皮膚、淋巴結(jié)、胸腹部檢查對(duì)肝源性低血糖、胰腺內(nèi)或

30、外腫瘤等的診斷常提供重要依據(jù)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血糖測(cè)定(血漿真糖)多次測(cè)定空腹或發(fā)作時(shí)血糖<l(50mg/dl)。(二)口服糖耐量試驗(yàn)(ogtt)各種低血糖癥有不同的耐量曲線，其中常見(jiàn)者的特點(diǎn)見(jiàn)表9-4-1表94且 各種低血糖癥糖耐量試驗(yàn)曲線特點(diǎn)低血糖癥 空腹血糖 血糖高峰 曲線下降情況功能性低血糖癥 正常 正常 服糖后2-3h有低血糖反應(yīng)滋養(yǎng)性低血糖癥 正常 較高 服糖后zh左右有低血糖反應(yīng)胰島素瘤 頗低 頗低 服糖后2h仍頗低肝源性低血糖癥 較低或頗低 高 服糖后2h仍較高2型糖尿病早期 高 高 服糖后zh仍高，至3-sh可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)胰島素瘤多數(shù)為典型低扁平曲線，服糖后lh呈

31、早期低血糖癥者對(duì)本病診斷有助。但部分本病患者曲線屬正常型或耐量減退型，這可 能與胰島素瘤分泌胰島素的自主程度、分泌胰島素的量、瘤外正常胰島 b細(xì)胞功能受抑制的程度有關(guān)。因此在ogit同時(shí)應(yīng)測(cè)定血漿胰島素及c肽(稱胰島素釋放試驗(yàn)).(三)血漿胰島素測(cè)定(放免法)正常空腹靜脈血漿胰島素濃度在5一20 mu/l，很少超過(guò)30 mu/l。胰島素瘤患者胰島素分泌呈自主性，其濃度常高于正常，可達(dá)160 mu/l。高胰島素血癥也見(jiàn)于肥胖癥、2型糖尿病早期(肥胖者)肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、妊娠后期等，故血糖及胰島素須同時(shí)采血反復(fù)測(cè)定才有助鑒別。(四)c肽測(cè)定正常人空腹血清c肽為(+nmol/l,24h尿c肽

32、為(36+4)g、胰島素瘤者高于正常。(五)刺激試驗(yàn)1.口服75 g葡萄糖(或25g靜脈注射)后作胰島素釋放試驗(yàn)(與ogtt同時(shí)做)，各次取血后同時(shí)測(cè)血糖及胰島素，胰島素瘤患者血糖呈低扁平曲線而胰島素曲線相對(duì)較高，且高峰>v50 mu/mu/l，分析結(jié)果時(shí)應(yīng)除外早期2型糖尿病及肝病。2.甲磺丁脲(d860)試驗(yàn)：口服 d860 2 g(同時(shí)服nahco3 2 g)前后，每30 min采血測(cè)血糖及胰島素，如血漿胰島素明顯升高而同時(shí)血糖明顯下降達(dá)下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)有助于胰島素瘤診斷：血糖下降>基礎(chǔ)值的65%，或降至<l (30mg/dl);血糖降至< mmol/l(40 mg/dl

33、)，持續(xù)3h以上而不能自行恢復(fù)者，但如有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即終止此試驗(yàn);血漿胰島素上升達(dá)60-130mu/ l，或高峰值>120mmol/l。也可用靜脈注射 d860/g(5%20 ml)2min內(nèi)推注完畢，于注射前及注射后5、20、30、60、90、120及 180 min取血測(cè)血糖及胰島素，胰島素瘤者胰島素高峰見(jiàn)于5-10 min(比口服法早20一30 min)，峰值>120一150 mu/l，余指標(biāo)同口服法。本試驗(yàn)對(duì)有肝病者、營(yíng)養(yǎng)不良者及對(duì)d860過(guò)敏者不用。3.胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素1mg靜脈注射，5-10 min血漿胰島素>150 mu/l支持胰島素瘤診斷。糖原

34、累積癥及嚴(yán)重慢性肝病患者糖原貯備不足的低血糖癥者無(wú)此反應(yīng)。正常人及部分糖尿病者有時(shí)有假陽(yáng)性反應(yīng)。但多數(shù)<100mu/l。胰高糖素1 mg靜脈注射(空腹 6-8 h后，)正常人45 min血糖達(dá)高峰，2 h恢復(fù)正常，糖原累積癥患者血糖不上升或上升很少。4.亮氨酸試驗(yàn)：靜脈注射亮氨酸 150mg，血糖下降 l(25 mg/dl)以上，提示胰島素瘤。口服l-亮氨酸 200mg/kg，于口服前后10、20、30、40、50、60 min分別測(cè)血糖及胰島素，服藥后的30-45 min血糖下降至< mmol/l(50mg/d),胰島素>40mu/l為陽(yáng)性，支持胰島素瘤診斷。(六)禁食試驗(yàn)

35、空腹及發(fā)時(shí)血糖> mmol/l又疑有胰島素瘤者做本試驗(yàn)。一般禁食24 h約85%的胰島素瘤者有低血糖發(fā)作，禁食48h95%有低血糖發(fā)作，另5%需禁食72 h。禁食期間每4h測(cè)定血糖、胰島素、c 肽一次。血糖< mmol/l每小時(shí)測(cè)定一次，直至血糖< mmol/l(40 mg/dl)伴有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)，于采血后(測(cè)定血糖、胰島素、c肽)即刻給予葡萄糖靜脈注射以終止試驗(yàn)。正常人隨禁食時(shí)間的延長(zhǎng)，胰島素及c肽水平逐漸降低。如血糖<l伴神經(jīng)缺糖癥群出現(xiàn)時(shí)，胰島素及c肽水平較高可診斷為胰島素瘤。以往認(rèn)為禁食72 h無(wú)低血糖發(fā)作可除外胰島素瘤，目前已有例外。有時(shí)于最后2h增加運(yùn)動(dòng)

36、以激發(fā)低血糖發(fā)作，但此時(shí)已禁食2-3d，患者已無(wú)力運(yùn)動(dòng)。對(duì)于高齡及伴有心血管病者更應(yīng)慎重。禁食期間主要靠糖異生維持血糖穩(wěn)定，應(yīng)多飲水，預(yù)防高黏高脂血癥及其并發(fā)癥。有肝病及垂體一腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)，禁食也可導(dǎo)致低血糖癥發(fā)作，應(yīng)注意鑒別。(七)胰島素釋放指數(shù)于禁食24h以上后取血測(cè)定血清胰島素(免疫法，iri)及血糖(g)計(jì)算其比值iri / g>(正常<支持胰島素瘤診斷。修正的胰島素釋放指數(shù)：iri(u/ml)×100/g-30mg/dl85u/ mg支持胰島素瘤診斷(正常 50u/ mg)。g-30是因?yàn)楫?dāng)血糖達(dá) mmol/l(30 mg/dl)時(shí)胰島素分泌暫時(shí)停止。仍有20%的假陰性率。(八)c肽抑制(胰島素耐量)試驗(yàn)胰島素kg(體重)靜脈滴注共60 min(空腹血糖> mmol/l)試驗(yàn)過(guò)程中如出現(xiàn)低血糖反應(yīng)則隨時(shí)終止試驗(yàn)。正常人血糖降至 mmol/l(40 mgdl)以下，c肽也降至 g/l(3ng/ml)以下。胰島素瘤患者只有血糖下降而c肽仍維持在3g(ng/rnl)的較高水平。用磺脲類引起的低血糖癥患者c肽也不受抑制，注意鑒別。(九)胰島素原和胰島素原類似物(bkra)測(cè)定正常人空腹血清胰島素原及bk