腦卒中患者言語及吞咽障礙的評定與治療

1、腦卒中患者言語及吞咽障腦卒中患者言語及吞咽障礙的評定與治療礙的評定與治療本節(jié)綱要本節(jié)綱要熟悉失語癥的分類熟悉失語癥的分類掌握失語癥的評定與治療掌握失語癥的評定與治療熟悉構(gòu)音障礙的評定與治療熟悉構(gòu)音障礙的評定與治療掌握吞咽障礙的評定掌握吞咽障礙的評定了解吞咽障礙治療了解吞咽障礙治療 失語癥評定與治療失語癥評定與治療失語癥；與語言功能有關(guān)的腦組織的病變，造成患者對失語癥；與語言功能有關(guān)的腦組織的病變，造成患者對人類進(jìn)行交際符號系統(tǒng)理解和表達(dá)能力的損害，尤其人類進(jìn)行交際符號系統(tǒng)理解和表達(dá)能力的損害，尤其是語音、詞匯、語法等語言符號的是語音、詞匯、語法等語言符號的理解理解和和表達(dá)表達(dá)障礙。障礙。5失語

2、癥失語癥 類類型型病灶病灶 部部位位流暢度流暢度復(fù)述復(fù)述語言、語言、文字理文字理解解朗讀朗讀書寫書寫命名命名broca失語失語（ba）左 額 下左 額 下回后部回后部wernicke失失語（語（wa）左 顳 上左 顳 上回后部回后部 （錯語、（錯語、 贅語）贅語）傳導(dǎo)性失語傳導(dǎo)性失語（ca）左 弓 狀左 弓 狀束 及 緣束 及 緣上回上回 （找詞困（找詞困難、錯語）難、錯語）完全性失語完全性失語（ga）左 額 頂左 額 頂顳 葉 大顳 葉 大灶灶 （刻（刻板板 語言）語言）經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語性失語（tcma）左左b ro ca區(qū)上部區(qū)上部經(jīng)皮質(zhì)感覺經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語性失語（tcsa）左

3、顳 頂左 顳 頂分 水 嶺分 水 嶺區(qū)區(qū) （錯語）（錯語）經(jīng)皮質(zhì)混合經(jīng)皮質(zhì)混合性失語性失語（mtca）左 分 水左 分 水嶺大灶嶺大灶 （模（模仿仿 語言）語言）命名性失語命名性失語（aa）左 顳 頂左 顳 頂枕 結(jié) 合枕 結(jié) 合區(qū)區(qū) （空（空話）話）運(yùn)動性失語運(yùn)動性失語失語癥臨床表現(xiàn)：失語癥臨床表現(xiàn)：運(yùn)動性失語：非流利型，復(fù)述差，理解復(fù)雜句子有困難運(yùn)動性失語：非流利型，復(fù)述差，理解復(fù)雜句子有困難，言語緩慢、費(fèi)力，呈電報式言語。，言語緩慢、費(fèi)力，呈電報式言語。感覺性失語：言語流利，聽不懂他人說話，自發(fā)語中實(shí)感覺性失語：言語流利，聽不懂他人說話，自發(fā)語中實(shí)詞少，詞少，傳導(dǎo)性失語：明顯的復(fù)述困難。

4、傳導(dǎo)性失語：明顯的復(fù)述困難。經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語：自發(fā)語量少，言語簡單，復(fù)述與發(fā)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語：自發(fā)語量少，言語簡單，復(fù)述與發(fā)音較好，自發(fā)記敘性書寫有困難。音較好，自發(fā)記敘性書寫有困難。經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語：言語流利，找詞困難，模仿性語言經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語：言語流利，找詞困難，模仿性語言、書寫差、書寫差命名性失語：自發(fā)言語中明顯找詞困難命名性失語：自發(fā)言語中明顯找詞困難完全性失語：沒有交際性語言，可保留刻板言語或咒罵完全性失語：沒有交際性語言，可保留刻板言語或咒罵言語言語皮層下失語：丘腦性失語：流利型，找詞困難皮層下失語：丘腦性失語：流利型，找詞困難基底節(jié)區(qū)失語：自發(fā)言語受阻，輕度命名困難，復(fù)述完基底

5、節(jié)區(qū)失語：自發(fā)言語受阻，輕度命名困難，復(fù)述完整。整。失語癥評定：失語癥評定： 失語癥評定目的：通過系統(tǒng)全面的言語評定失語癥評定目的：通過系統(tǒng)全面的言語評定發(fā)現(xiàn)患者是否有失語癥及程度，鑒別各類失語，了發(fā)現(xiàn)患者是否有失語癥及程度，鑒別各類失語，了解各種影響患者交流能力的因素，評定患者殘存的解各種影響患者交流能力的因素，評定患者殘存的交流能力，制定治療計劃。交流能力，制定治療計劃。14常用評定量表常用評定量表西方失語成套測驗(yàn)西方失語成套測驗(yàn)(western aphasia battery, wab) 漢語失語成套測驗(yàn)漢語失語成套測驗(yàn)(aphasia battery of chinese，abc) 改

6、良boston中國康復(fù)研究中心失語癥檢查法中國康復(fù)研究中心失語癥檢查法（chinese rehabilitation research center aphasic examination，crrcae） slta波士頓診斷性波士頓診斷性失語癥檢查法失語癥檢查法（boston diagnostic aphasia examination，bdae） 聽理解聽理解聽詞辨認(rèn)聽詞辨認(rèn)句子的理解句子的理解語段理解語段理解執(zhí)行指令執(zhí)行指令言語表達(dá)言語表達(dá)對話與圖畫描述對話與圖畫描述系列言語與自動語序系列言語與自動語序詞復(fù)述詞復(fù)述句復(fù)述句復(fù)述視圖命名視圖命名反應(yīng)命名反應(yīng)命名列名列名圖畫說明圖畫說明閱讀與朗

7、讀閱讀與朗讀朗讀字詞朗讀字詞朗讀語句朗讀語句字辨認(rèn)字辨認(rèn)聽字辨認(rèn)聽字辨認(rèn)詞詞-圖匹配圖匹配閱讀語句閱讀語句執(zhí)行文詞指令執(zhí)行文詞指令書寫測驗(yàn)書寫測驗(yàn)書寫姓名、住址及抄寫書寫姓名、住址及抄寫初級水平聽寫初級水平聽寫看圖書寫命名看圖書寫命名描述書寫描述書寫聽寫語句聽寫語句失語癥嚴(yán)重程度評定：失語癥嚴(yán)重程度評定：國際上采用波士頓診斷失語癥檢查法中失語癥嚴(yán)重程度分級國際上采用波士頓診斷失語癥檢查法中失語癥嚴(yán)重程度分級0 0級：無有意義言語或聽覺理解能力；級：無有意義言語或聽覺理解能力；1 1級：言語交流中有不連續(xù)的言語表達(dá)，但大部分需要聽者去推測、詢問或猜測級：言語交流中有不連續(xù)的言語表達(dá)，但大部分需要

8、聽者去推測、詢問或猜測；可交流的信息范圍有限，聽著在言語交流中感到困難；可交流的信息范圍有限，聽著在言語交流中感到困難；2 2級：在聽者的幫助下，可能進(jìn)行熟悉話題的交談，但對陌生話題常常不能表達(dá)級：在聽者的幫助下，可能進(jìn)行熟悉話題的交談，但對陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想，使患者與檢查者都感到進(jìn)行言語交流有困難；出自己的思想，使患者與檢查者都感到進(jìn)行言語交流有困難；3 3級：在僅有少量幫助下或無幫助下，患者可以討論幾乎所有日常問題，但由于級：在僅有少量幫助下或無幫助下，患者可以討論幾乎所有日常問題，但由于言語和（或）理解能力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難；言語和（或）理解能力的減弱，使某些談話出

9、現(xiàn)困難；4 4級：言語流利，但可觀察到有理解障礙，但思想和言語表達(dá)尚無明顯限制；級：言語流利，但可觀察到有理解障礙，但思想和言語表達(dá)尚無明顯限制；5 5級：有極少可分辨的出的言語障礙，但患者主觀上可能有點(diǎn)困難級：有極少可分辨的出的言語障礙，但患者主觀上可能有點(diǎn)困難。20失語癥治療：失語癥治療： 治療目的：提高患者的語言理解和表達(dá)能力，即提高聽治療目的：提高患者的語言理解和表達(dá)能力，即提高聽理解能力、閱讀理解能力、文字表達(dá)力、言語表達(dá)力和理解能力、閱讀理解能力、文字表達(dá)力、言語表達(dá)力和手勢表達(dá)力，最大限度提高交往能力。手勢表達(dá)力，最大限度提高交往能力。 治療時機(jī)：患者意識清楚，病情穩(wěn)定，能夠耐受

10、集中訓(xùn)治療時機(jī)：患者意識清楚，病情穩(wěn)定，能夠耐受集中訓(xùn)練練30分鐘左右，根據(jù)患者的不同失語類型及其程度給予分鐘左右，根據(jù)患者的不同失語類型及其程度給予針對性的訓(xùn)練。針對性的訓(xùn)練。 具體治療方法：具體治療方法：聽理解訓(xùn)練：聽理解訓(xùn)練：u執(zhí)行指令：聽理解活動涉及到聽覺刺激的呈現(xiàn)和簡單反應(yīng)。執(zhí)行指令：聽理解活動涉及到聽覺刺激的呈現(xiàn)和簡單反應(yīng)。u如指出聽到名稱的物品如指出聽到名稱的物品u執(zhí)行兩個動詞指令：指茶杯，拿起橡皮執(zhí)行兩個動詞指令：指茶杯，拿起橡皮u是否問句：由治療師提出問題，患者只需做出是或不是的回答是否問句：由治療師提出問題，患者只需做出是或不是的回答，或點(diǎn)頭搖頭反應(yīng)，如中華人民共和國是，或

11、點(diǎn)頭搖頭反應(yīng)，如中華人民共和國是1949年成立的嗎？年成立的嗎？言語表達(dá)訓(xùn)練言語表達(dá)訓(xùn)練u復(fù)述：詞復(fù)述，短語復(fù)述、語句復(fù)述復(fù)述：詞復(fù)述，短語復(fù)述、語句復(fù)述u語句完形：完成配對詞，黑和語句完形：完成配對詞，黑和，冷和，冷和 用動詞完成語句，我用牙刷用動詞完成語句，我用牙刷u詞聯(lián)想：詞義聯(lián)想，美詞聯(lián)想：詞義聯(lián)想，美-漂亮，早漂亮，早-晚，晚， 自由聯(lián)想，球自由聯(lián)想，球-足球、籃球、羽毛球足球、籃球、羽毛球u回答問題：回答簡單問題：你多大了？回答問題：回答簡單問題：你多大了？ 回答一般問題：你餓的時候干什么？回答一般問題：你餓的時候干什么？u敘述：聽短文材料后敘述、講一個熟悉的故事敘述：聽短文材料后

12、敘述、講一個熟悉的故事u自我始發(fā)言語活動：看圖命名，描述物品功能，描述圖畫中的自我始發(fā)言語活動：看圖命名，描述物品功能，描述圖畫中的活動活動閱讀理解訓(xùn)練：閱讀理解訓(xùn)練：u將詞、短語、語句與圖片匹配將詞、短語、語句與圖片匹配 u默讀語句或短文，然后默讀語句或短文，然后 回答問題回答問題u大聲朗讀短文或故事，然后敘述大聲朗讀短文或故事，然后敘述書寫訓(xùn)練書寫訓(xùn)練u抄寫簡單字抄寫簡單字u聽寫簡單字聽寫簡單字u書寫熟悉文字，如姓名、住址、數(shù)字等書寫熟悉文字，如姓名、住址、數(shù)字等u治療師朗讀短文材料，根據(jù)記錄寫出短文內(nèi)容治療師朗讀短文材料，根據(jù)記錄寫出短文內(nèi)容電視機(jī)電視機(jī)構(gòu)音障構(gòu)音障 礙評定與治療礙評定與

13、治療構(gòu)音障礙：支配言語運(yùn)動的神構(gòu)音障礙：支配言語運(yùn)動的神經(jīng)系統(tǒng)的損害和肌肉病變造經(jīng)系統(tǒng)的損害和肌肉病變造成的發(fā)音器官的肌肉無力、成的發(fā)音器官的肌肉無力、癱瘓、肌張力異常和運(yùn)動不癱瘓、肌張力異常和運(yùn)動不協(xié)調(diào)等而出現(xiàn)的發(fā)聲、發(fā)音協(xié)調(diào)等而出現(xiàn)的發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等異常，表現(xiàn)、共鳴、韻律等異常，表現(xiàn)為發(fā)聲困難、發(fā)音不準(zhǔn)、咬為發(fā)聲困難、發(fā)音不準(zhǔn)、咬字不清、音量、音調(diào)及速度字不清、音量、音調(diào)及速度、節(jié)律等異常。、節(jié)律等異常。 構(gòu)音障礙評定：構(gòu)音障礙評定： 反射：咳嗽反射、咽反射反射：咳嗽反射、咽反射 發(fā)音器官：觀察舍、喉、頜、軟腭、口唇是否異常發(fā)音器官：觀察舍、喉、頜、軟腭、口唇是否異常 言語：讀字、

14、會話評定發(fā)音、語速和口腔是否異常言語：讀字、會話評定發(fā)音、語速和口腔是否異常評定內(nèi)容評定內(nèi)容評定方法評定方法實(shí)驗(yàn)室檢查：電視熒光放射照相術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：電視熒光放射照相術(shù)構(gòu)音器官功能檢查構(gòu)音器官功能檢查2.5、治療、治療 發(fā)音訓(xùn)練發(fā)音訓(xùn)練 口面與發(fā)音器官訓(xùn)練口面與發(fā)音器官訓(xùn)練 語音訓(xùn)練語音訓(xùn)練 語音節(jié)奏訓(xùn)練語音節(jié)奏訓(xùn)練 非言語交流方法訓(xùn)練非言語交流方法訓(xùn)練 吞咽障礙評定與治療吞咽障礙評定與治療 吞咽過程分期吞咽過程分期口腔前期口腔前期口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期口腔期口腔期咽期咽期食管期食管期吞咽（吞咽（swallowing）：將口腔中咀嚼過的食物沿著食道下行進(jìn)入）：將口腔中咀嚼過的食物沿著食道下行進(jìn)入

15、胃的過程胃的過程吞咽障礙（吞咽障礙（dysphagia）：）：指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。吞咽障礙一般應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙一般應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題；食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題；口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良；口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良；食物誤人氣管，引起反復(fù)肺部感染、吸入性肺炎。食物誤人氣管，引起反復(fù)肺部感染、吸入性肺炎。吞咽障礙評定吞咽障礙評定反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)：

16、反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)：患者取坐位或臥位患者取坐位或臥位, ,檢查者將手指放在患者的檢查者將手指放在患者的喉結(jié)喉結(jié)( (甲狀軟骨甲狀軟骨) )及舌骨處及舌骨處, ,囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液, ,如因口如因口腔干燥無法吞咽時腔干燥無法吞咽時, ,可在舌面上滴可在舌面上滴1ml1ml水再讓其吞咽水再讓其吞咽, ,如感覺喉結(jié)如感覺喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下移動和舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下移動, ,即為吞咽動作完成。即為吞咽動作完成。一般情況下一般情況下, ,應(yīng)觀察應(yīng)觀察3030秒秒, ,確認(rèn)完成的吞咽次數(shù)?；颊吣芡瓿纱_認(rèn)完成的吞咽次數(shù)?；颊吣芡瓿? 3次即次即可可

17、, ,少于少于3 3次即為吞咽反射引發(fā)低下次即為吞咽反射引發(fā)低下, ,這常是假性球麻痹等功能性這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。吞咽障礙的主要表現(xiàn)。飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)患者坐位患者坐位, ,讓其按習(xí)慣喝下溫水讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級。根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級。級級: :能能1 1次喝完次喝完, ,無噎嗆無噎嗆; ;級級: :分分2 2次以上喝完次以上喝完, ,無噎嗆無噎嗆; ;級級: :能能1 1次喝完次喝完, ,但有噎嗆但有噎嗆; ;級級: :分分2 2次以上喝完次以上喝完, ,仍有噎嗆仍有噎嗆; ;級級: :頻發(fā)嗆咳頻發(fā)嗆咳, ,難以全部喝完。難以全部喝

18、完。對于對于、級患者級患者, ,處理的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo)處理的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo),、級患者則需進(jìn)行積極的康復(fù)治療。級患者則需進(jìn)行積極的康復(fù)治療。錄像吞咽影像檢查：錄像吞咽影像檢查：濃稠鋇劑吞咽檢查是評估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇濃稠鋇劑吞咽檢查是評估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量標(biāo)準(zhǔn)的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量咽下量的咽下量的5050，提示括約肌開放不良。，提示括約肌開放不良。光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法通過用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時間噴出的氣流是否引通過用光

19、纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時間噴出的氣流是否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，來評價吞咽功能。起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，來評價吞咽功能。這是目前最可信的吞咽障礙檢查這是目前最可信的吞咽障礙檢查, ,但需要一定的設(shè)備但需要一定的設(shè)備, ,故其使故其使用范圍受到限制。用范圍受到限制。吞咽障礙的治療康復(fù)技術(shù)電刺激針刺康復(fù)技術(shù)康復(fù)技術(shù)（1 1）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機(jī)、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和用不同的措施，可用指間扣機(jī)、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運(yùn)動、按摩等。頜運(yùn)動可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動運(yùn)動，唇運(yùn)抗肌肉運(yùn)動、按摩等。頜運(yùn)動可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動運(yùn)動，唇運(yùn)動可以改善食物或水從口中漏出。動可以改善食物或水從口中漏出。（2 2）促進(jìn)舌的運(yùn)動