人工氣道濕化及其護(hù)理方法研究進(jìn)展-楊梅

1、人工氣道濕化及其護(hù)理方法研究進(jìn)展人工氣道濕化及其護(hù)理方法研究進(jìn)展楊梅楊梅LOGO摘要人工氣道的濕化處理關(guān)系到通氣質(zhì)量與治療效果，其中對(duì)濕化過(guò)程中細(xì)節(jié)的處理是關(guān)系到濕化效果的重要方面。本文就濕化方法、濕化液種類、溫度、量及速度方面的最新護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行分析，以為其臨床應(yīng)用和護(hù)理提供依據(jù)。2 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞 人工氣道；濕化處理；護(hù)理；進(jìn)展LOGO3LOGO4LOGO 人工氣道 是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療是危重病人搶救中的重要手段之一 LOGO 呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)是呼吸道的第一道防線，對(duì)于維持呼吸道濕化及維持正常的防御功能起重要的作用。正常呼吸過(guò)程

2、中，干燥、低溫的空氣流經(jīng)上呼吸道后，逐步變得濕潤(rùn)溫暖以利于在肺泡進(jìn)行氣體交換。在正常情況下，呼吸道必須保持一定濕度，才能保證纖毛的正常運(yùn)動(dòng)和黏液分泌。人工氣道建立后，由于缺少上氣道對(duì)吸入氣體的加溫和加濕作用，易引起下呼吸道氣管黏膜干燥，分泌物黏稠，從而易于形成痰栓，阻塞氣道。由于呼吸道纖毛擺動(dòng)受損，黏液移動(dòng)受限甚至氣道黏膜上皮發(fā)生炎性反應(yīng)改變，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生；分泌物黏稠也可阻塞小氣道，出現(xiàn)肺不張。氣道濕化可以起到稀釋痰液、促進(jìn)痰液及時(shí)排出、保持呼吸道通暢、保持氣道濕潤(rùn)的作用。所以，合理的人工氣道濕化處理是預(yù)防肺部感染的一項(xiàng)重要措施16人工氣道的建立人工氣道的建立粘液纖毛系統(tǒng)損傷呼吸道炎性反應(yīng)

3、呼吸道炎性反應(yīng)LOGO選擇最佳的氣道濕化方法是臨床護(hù)理學(xué)中一個(gè)值得探索的重要問(wèn)題。一般護(hù)理方法是保持室內(nèi)溫度在2022，濕度在60%70%。定時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。同時(shí)護(hù)士要注意觀察痰液的顏色、性狀、量等，發(fā)現(xiàn)患者痰液呈度黏稠時(shí)，即采用適宜濕化方法稀釋痰液2。7LOGO 1 .人工氣道濕化的方法 人工氣道濕化應(yīng)該遵循的原則是盡可能模擬或接近正常生理狀態(tài)，并且能夠保證充足的液體供應(yīng)。目前應(yīng)用的方法主要有： 1.1 加熱濕化器 1.2 熱濕交換器（人工鼻） 1.3 霧化加濕 1.4氣道滴注濕化法 1.5噴霧器加濕 1.6氣泡式濕化器濕化 1.7濕紗布覆蓋法 1.8空氣濕化8LOGO

4、加熱型濕化器加熱型濕化器(heated (heated humidifier,HH)humidifier,HH)濕化濕化應(yīng)用HH將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，達(dá)到加溫、加濕的作用。此方法可使氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到 37 ,相對(duì)濕度100%,以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出 ,以及降低 VAP的發(fā)生率。帶呼吸機(jī)病人與不帶呼吸機(jī)病人都可使用，電熱恒溫濕化法已是現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法。 LOGO提示問(wèn)題提示問(wèn)題由于呼吸機(jī)管道內(nèi)外溫差，在管路上形成冷凝水, 被視為高污染物。因此，呼吸管路的位置應(yīng)低于氣管導(dǎo)管，冷凝水集水瓶應(yīng)處于整個(gè)管路的最低位，以避免冷凝水誤吸入呼吸道，導(dǎo)致人工

5、氣道相關(guān)性肺炎的發(fā)生。隨著 HH與含有單或雙加熱絲環(huán)路的聯(lián)合使用 ，使得 HH的環(huán)路冷凝物的產(chǎn)生也減少。但研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管路有導(dǎo)線存在，在清潔消毒時(shí)增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)呼吸機(jī)加溫導(dǎo)線的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察到有細(xì)菌在其上定植，所以加溫導(dǎo)線的存在明顯增加了呼吸道的感染率。縮短管道長(zhǎng)度、增加管壁厚度、提高環(huán)境溫度也可以減少冷凝水的產(chǎn)生，降低感染幾率。 LOGO 人工鼻(HME)11 人工鼻(HME)是根據(jù)人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制所模擬制造的替代性裝置，可通過(guò)保留呼出氣體內(nèi)的熱量、水分，對(duì)吸入的氣體起到加溫和濕化的作用，并且能夠過(guò)濾細(xì)菌和塵粒。具有避免濕化過(guò)度或濕化不足、無(wú)效死腔量少、減少肺部感染等優(yōu)點(diǎn)

6、。由于HME簡(jiǎn)單，安全和輕便，因此可廣泛用于使用呼吸機(jī)、氣管切開(kāi)和氣管插管患者。陳蓮芳等3的研究結(jié)果也表明應(yīng)用人工鼻濕化效果明顯優(yōu)于濕化灌組。人工鼻的缺點(diǎn)在于不提供額外熱量和水氣，因此對(duì)于痰多黏稠并且存在脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物滯留患者，人工鼻并不是理想的濕化裝置4LOGO缺點(diǎn)： 不額外提供熱量和水分， 有濕化不充分的可能 呼吸道分泌物粘稠的病人 不是理想裝置 相對(duì)的氣道阻力高的病 人不宜使用可優(yōu)點(diǎn)： 裝置的安裝、使用和 維修簡(jiǎn)單 價(jià)格低廉 沒(méi)有電和熱的危險(xiǎn) 相對(duì)的可避免濕化不足 或過(guò)度的情況熱濕交換器（人工鼻，HME）LOGO 霧化加濕13 霧化分為加溫霧化和不加溫霧化。從霧化器的類型

7、分，霧化有超聲霧化、氧氣霧化器霧化、高頻振動(dòng)霧化及噴射式霧化器霧化等。霧化時(shí)間長(zhǎng)短可以分為持續(xù)霧化和間斷霧化。加溫霧化霧化氣流能夠避免在人工氣道口液滴形成、濕紗布覆蓋等引起的不安全因素，有助于保持患者呼吸道正常功能，能使氣管和支氣管充分?jǐn)U張濕化，起到較好改善肺部通氣的作用5-6。持續(xù)霧化會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生缺氧，所以臨床上主張小劑量間斷霧化優(yōu)于持續(xù)霧化。但是如果濕化液中加入抗生素盡量不要選用霧化加濕。LOGO14LOGO 氣道滴注濕化法 主要包括間斷氣道內(nèi)滴入和持續(xù)氣道滴注濕化方法。15 間斷氣道內(nèi)滴入一般是于吸痰前用一次性注射器抽取濕化液直接快速注入。間斷推注濕化法易引起患者刺激性咳嗽、憋悶、心率

8、增快、缺氧、血壓升高等并發(fā)癥。陳建芬等7報(bào)道將0.9%氯化鈉溶液直接泵入氣道會(huì)導(dǎo)致濕化液進(jìn)入氣道后分布不均，使某些細(xì)小支氣管得不到充分濕化，同時(shí)患者咳嗽或吸痰操作時(shí)易脫出，不僅影響濕化效果，還增加感染機(jī)會(huì)。這提示護(hù)理工作者在以后使用氣道滴注濕化方法時(shí)應(yīng)更注重于小支氣管的充分濕化。LOGO16 持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化法使氣道始終處于濕化狀態(tài)，減少咳嗽次數(shù)及其對(duì)氣道黏膜的損傷，因而對(duì)氣道刺激小，不易引起咳嗽，此法能夠有效克服濕化液大量快速注入引起患者嗆咳和憋氣等癥狀。因此近年來(lái)許多的先進(jìn)設(shè)備應(yīng)用都采用此項(xiàng)濕化方法。楊曉容8對(duì)90例人工氣道患者分別進(jìn)行輸液泵控制持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化、精密輸液器持續(xù)氣道滴注

9、濕化和間斷氣道內(nèi)滴注濕化的效果進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行氣道內(nèi)滴注濕化患者的各項(xiàng)指標(biāo)如血氧飽和度、帶管時(shí)間和吸痰次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組。賀照球9將精密輸液器用于氣管切開(kāi)患者氣道濕化，持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化液，發(fā)現(xiàn)可有效降低痰液黏稠度，利于痰液排出，他們認(rèn)為此法操作簡(jiǎn)單，安全可靠。LOGO17LOGO 常用濕化方法噴霧器加濕噴霧器加濕 將濕化液加入到喉頭噴霧器中，對(duì)準(zhǔn)套管口擠壓氣囊，將濕化液加入到喉頭噴霧器中，對(duì)準(zhǔn)套管口擠壓氣囊，將濕化液噴到氣管內(nèi)，達(dá)到預(yù)防感染的目的。噴霧給藥能夠擴(kuò)大藥將濕化液噴到氣管內(nèi)，達(dá)到預(yù)防感染的目的。噴霧給藥能夠擴(kuò)大藥物在呼吸道中的應(yīng)用，增加了局部用藥療效，控制局部感染。物在呼吸道

10、中的應(yīng)用，增加了局部用藥療效，控制局部感染。 濕化液在喉頭噴霧器中不易被污染，使用方便，省時(shí)省力，安全性濕化液在喉頭噴霧器中不易被污染，使用方便，省時(shí)省力，安全性高，噴出的水珠小而均勻，不易引起嗆咳及窒息，其用物經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，高，噴出的水珠小而均勻，不易引起嗆咳及窒息，其用物經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，濕化液不被浪費(fèi)，可提高局部用藥的療效，預(yù)防感染。濕化液不被浪費(fèi)，可提高局部用藥的療效，預(yù)防感染。噴霧器給藥在臨床應(yīng)用較多噴霧器給藥在臨床應(yīng)用較多 氣泡式濕化器濕化氣泡式濕化器濕化是最常用的濕化裝置，氧氣從水下導(dǎo)管通過(guò)篩孔 多孔金屬或泡沫塑料形成細(xì)小氣泡，增大氧氣與水接觸的面積，以達(dá)到濕化目的。篩孔越多，接觸面積越大，

11、濕化效果越好。有研究表明，氣流量越大，氧氣與水接觸時(shí)間越短，濕化效果越差。LOGO濕紗布覆蓋法濕紗布覆蓋法 為了保持患者氣道的濕化,臨床上的傳統(tǒng)的做法用生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口,可增加吸入空氣的濕度,起到濕化的作用,還可防止空氣中的灰塵、微粒進(jìn)入氣道。缺點(diǎn)：這種傳統(tǒng)的濕化方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道水分從氣管切口處不斷的大量的丟失。且有學(xué)者認(rèn)為用濕紗布覆蓋存在誤區(qū),既減少通氣面積,且吸痰時(shí)反復(fù)取走濕紗布易增加感染機(jī)會(huì)。改良：可選用面罩對(duì)準(zhǔn)氣管套管外口,用細(xì)線固定于頸部,既利于人工氣道的觀察,又不會(huì)減少有效通氣面積 ,且患者感覺(jué)舒適,有時(shí)可將稀薄的痰液自行咳出氣道外,減輕了吸痰的刺激,

12、從而減少對(duì)氣管黏膜的損傷 空氣濕化空氣濕化 是一種間接的濕化方法，利用加濕器或直接加熱成蒸汽來(lái)濕化空氣，濕化水不少于250ml/h ，并采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤(rùn)地面，維持室內(nèi)溫度22 ，相對(duì)濕度60%。合理的空氣濕化也是一種有效可靠的濕化方法。19LOGO 濕化液的選擇 臨床護(hù)理中根據(jù)痰液性狀，選擇合適的濕化液，可顯著改善痰液性狀，減少痰量及痰痂，減少肺部感染發(fā)生，提高人工氣道護(hù)理的質(zhì)量。目前臨床常用濕化液有 生理鹽水生理鹽水 無(wú)菌蒸餾水無(wú)菌蒸餾水 0.45 % 0.45 %氯化鈉氯化鈉 1.25 % 1.25 %碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液 藥物濕化液藥物濕化液 LOGO 2 濕化液的選擇無(wú)

13、菌蒸餾水和0.45%鹽水濕化效果優(yōu)于0.9%氯化鈉溶液，其原因在于0.9%氯化鈉溶液進(jìn)入支氣管后水分可快速蒸發(fā)，導(dǎo)致鈉離子在肺泡支氣管沉積形成高滲，從而容易引起支氣管水腫，不利于氣體交換，而0.45%鹽水對(duì)氣道無(wú)刺激作用。蒸餾水稀釋黏液的作用強(qiáng)，但其刺激性也強(qiáng)，故只有在分泌物稠厚，量多，需積極排痰的情況下才使用蒸餾水；劉海燕等10分別用0.9%氯化鈉、0.45%氯化鈉、滅菌注射用水和1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行氣道濕化，于每次吸痰前注入濕化液24 mL。研究結(jié)果表明0.45%氯化鈉溶液具有較好的濕化效果；對(duì)于分泌物多且黏稠的患者，滅菌注射用水效果較好；而對(duì)于痰痂、血痂形成的患者，建議用1.25%

14、碳酸氫鈉溶液。李紅等11采用碳酸氫鈉聯(lián)合鹽酸氨溴索用于氣管切開(kāi)患者術(shù)后進(jìn)行氣道濕化，能使患者痰液得到有效地稀釋，改善了肺通氣功能，有效地清除氣道痰液，從而減輕患者的痛苦，降低護(hù)士護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。糖皮質(zhì)激素 :常用的有：地塞米松，有抗炎作用，可減少呼吸道內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生，抑制其對(duì)粘蛋白合成分泌的刺激作用；最常用于慢性阻塞性肺部疾病的患者。糜蛋白酶：具有抗炎和防止局部水腫的作用，促使痰液稀釋便于咳出，對(duì)于膿性和非膿性的痰液都有效。21LOGO 3 濕化液的溫度 在采取濕化措施時(shí)，需要對(duì)氣體的溫度進(jìn)行控制。由于正常人體內(nèi)熱量的放散7%8%由肺負(fù)擔(dān)，如果長(zhǎng)時(shí)間吸入溫度過(guò)高氣體，會(huì)導(dǎo)致體溫升高，患者會(huì)

15、出現(xiàn)喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等癥狀，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生氣道燒傷和高熱反應(yīng)。如果濕化液溫度過(guò)低，纖毛運(yùn)動(dòng)會(huì)受到抑制，失去濕化效果，氣道過(guò)敏者易誘發(fā)哮喘發(fā)作甚至寒戰(zhàn)反應(yīng)。所以濕化液應(yīng)該保持在3235，逐漸升至37水平。這種溫度下相對(duì)濕度可維持纖毛活動(dòng)的生理要求，若需要加強(qiáng)濕化，應(yīng)相應(yīng)提高吸入氣體溫度，但應(yīng)小于40。為保證吸入氣體的溫度和濕度，還應(yīng)維持室溫在2024，相對(duì)濕度為60%70%。所以采用濕化措施時(shí)，一定要注意吸入氣的溫度，給予合理的濕化。22LOGO4 濕化液的量及速度要求 痰液黏稠程度以及引流是否通暢是衡量濕化效果的可靠指標(biāo)。正常人體經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分每日約300500ml，人工氣

16、道建立后，呼吸道丟失水分增多，為8001200ml, 應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)滴注者,以510ml/h的速度滴入，濕化量以250300ml/d為宜。呼吸機(jī)上的加熱濕化器每天濕化量應(yīng)250ml，速度以1020ml/h為宜。但確切的量仍需視臨床情況調(diào)整。濕化液的用量取決于體溫、室溫、通氣量大小、空氣濕度、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質(zhì)等多種因素。姜超美等12將痰液黏稠度分級(jí)，根據(jù)痰液黏稠度確定濕化液用量。23LOGO痰液黏稠度確定濕化液用量24痰液粘稠度區(qū)別度（稀痰）度（中度粘痰）度（重度粘痰）痰液性狀稀痰較度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易

17、咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況無(wú)易被沖凈大量滯留，不易沖凈吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷補(bǔ)加濕化液時(shí)間及量2ml / 23h4ml / 1h48ml / 0.5h備注（濕化程度）1.濕化不足：痰痂形成2.濕化過(guò)度：呼吸急促、痰液呈水樣、SpO2下降3%以上LOGO濕化效果判斷25 臨床表現(xiàn)為痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。 臨床表現(xiàn)為痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引；聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變 臨床表現(xiàn)為痰液粘稠不易咳出或引出，聽(tīng)診氣道內(nèi)干鳴音，有痰痂形成?？赏蝗?/p>

18、出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等LOGO結(jié)論 總之，建立人工氣道患者要保持呼吸道的通暢和濕化，其中氣道濕化是氣道管理中最重要的，氣道濕化效果體現(xiàn)了護(hù)士對(duì)患者氣道管理的水平。人工氣道的濕化方法很多，臨床效果評(píng)價(jià)也不盡相同。但總體上來(lái)說(shuō)，人們對(duì)氣道濕化的效果研究越來(lái)越重視，在濕化的原理和方法方面進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)和研究，也取得了很多進(jìn)步。隨著人工氣道技術(shù)的不斷應(yīng)用和逐漸成熟，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)人工氣道濕化的方法將會(huì)有更深的了解和研究進(jìn)展，從而為臨床護(hù)理工作提供更優(yōu)化的氣道護(hù)理方法，從而進(jìn)一步提高臨床療效，確?；颊叩氖孢m和安全。26LOGO參考文獻(xiàn)1 李秀川. 氣管切開(kāi)氣道濕化患者濕化量的研究J. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35(7)：731-732.2 余明杰，倪玲云，周碧君. 氣管切開(kāi)患者氣道濕化的管理J. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(2)：255-256.3陳蓮芳，陶芳萍，王銀娥，等.