超聲診斷學(xué)教案

1、超聲診斷學(xué)一、定義：研究和應(yīng)用超聲的物理特性來診斷疾病的科學(xué)。超聲是指振動頻率每秒在20000次以上，超過人耳聽覺閾值上限的聲波。超聲的物理特性主要有：良好的指向性：超聲波與一般的聲波不同，頻率極高，波長很短。在介質(zhì)中呈直線傳播具有良好的指向性。這便是可用超聲對人體器官進行定向探測的基礎(chǔ)。反射、折射、散射和繞射：超聲在介質(zhì)中傳播，當傳經(jīng)兩種聲阻抗不同的相鄰介質(zhì)的界面時(聲阻抗差大于0.1%)，聲阻抗(Z)=密度()?聲速(C)。即可產(chǎn)生反射、折射、散射和繞射。超聲儀正是通過對反射和散射回來的信號進行接受、分析來診斷疾病。吸收與衰減：超聲在介質(zhì)中傳播時，隨著距離的增大，聲能逐漸減弱，這除了與聲束

2、的擴散、界面的反射、散射使聲能衰減外，還有介質(zhì)吸收導(dǎo)致的衰減。不同生物組織對入射超聲的吸收衰減程度不一，如：惡性腫瘤和脂肪肝等吸收衰減程度就非常大，借此我們可用來診斷這些疾病。在同一種組織中又隨超聲頻率的增大而增大。故檢查深部臟器病變時，我們可采用低頻探頭來檢查以增大穿透力。多普勒效應(yīng)：指由于聲源和接受體之間的相對運動而引起聲波頻率改變的現(xiàn)象。這種發(fā)射聲波與接受聲波間頻率的差值稱頻移。由于頻移的大小與運動速度成正比，故超聲儀通過計算頻移的大小，即可計算出聲源和接受體之間的相對運動速度。這一物理特性已廣泛應(yīng)用于心臟血管等活動臟器疾病的檢測。二、超聲診斷原理：超聲診斷儀主要由主機和探頭(換能器)組

3、成。目前臨床用于檢查的聲波頻率一般為2.510MHz。頻率越高，分辨力越高，圖像越清晰，但穿透力下降，檢查深度變淺。頻率越低，穿透力越好，檢查深度增大，但分辨力下降，圖像越不清晰。三、超聲設(shè)備：1.A型超聲儀(A超)：超聲儀發(fā)射一束聲波，并對反射回來的聲波在示波屏上以波的形式顯示出來的診斷方法。反射回來的聲波越多，波幅越高，反之越低?？梢杂脕頊y量組織界面的深度，其缺點是遇有復(fù)雜病變，一維圖像難以解釋。目前已基本淘汰。2.B型超聲儀(B超)：B型診斷法是在A型基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。其特點是回波信號不是以幅度的形式顯示，而是以明暗不同的光點顯示。即反射回來的信號強則亮，反之則暗。 由于采用多條聲束連續(xù)

4、方式進行掃描，故可顯示臟器的斷面圖像。具有形象化、直觀性能好等優(yōu)點，是現(xiàn)代超聲診斷設(shè)備的核心組成部分。 3.M型超聲心動圖(M超)：M型診斷法是將一束超聲的回聲信號以明暗不同的光點顯示出來，并描繪出這些光點隨時間不同的運動曲線。反應(yīng)了體內(nèi)各層組織與體表(探頭)間距離隨時間變化的曲線。其橫座標代表時間，縱座標代表距離。主要用于詳細觀察運動臟器的運動情況。如用于心臟時，其可以形成一系列與心臟同步的心臟深度變化曲線，能用于診斷多種心血管疾病，具有較高的應(yīng)用價值。4.D型超聲儀(D超)：根據(jù)多普勒效應(yīng)原理，當探頭和反射體之間有相對運動時，回波的頻率會有所改變。前后兩種頻率之差稱為頻移。D型診斷法就是通

5、過對運動的臟器和血流發(fā)射一束超聲波，獲得多普勒頻移，組成頻譜圖，通過分析頻譜圖，獲得運動的臟器和血流的速度、方向等血流動力學(xué)參數(shù)，從而對疾病作出診斷的方法。常見的頻譜圖橫座標代表時間，縱座標代表頻移或速度。在心血管疾病的診斷上具有極高的應(yīng)用價值。5.彩色多普勒血流現(xiàn)像(CDFI)：CDFI診斷法是依據(jù)多普勒原理，在二維圖像的基礎(chǔ)上，以實時彩色編碼顯示血流及血流方向的方法，增強了對血流的直觀感。一般血流朝向探頭顯示成紅色，離開探頭顯示成藍色，高速血流呈五彩血流。在腹部各臟器，尤其是心血管方面具有極高的應(yīng)用價值。四、超聲診斷的范圍及主要用途：(一)超聲診斷的范圍：幾乎涉及全身各個臟器。1.經(jīng)顱彩色

6、多普勒血流檢測診斷腦血管病2.各種心臟疾病的超聲檢查及心功能測定3.肺部及胸腔檢查4.腹部檢查：肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、膀胱、胃、腸、腹膜腔、腹膜后等疾病檢查5.婦科超聲檢查：子宮、卵巢、輸卵管、盆腔等部位的疾病檢查6.經(jīng)陰道超聲檢查：可檢出子宮及附件部位的微小病變7.產(chǎn)科超聲檢查：可評價胎兒的生長發(fā)育情況、測定胎盤功能、檢出各種胎兒畸形及胎兒先天性心臟病8.小器官超聲檢查：甲狀腺、乳腺、腮腺、頜下腺、舌下腺、眼睛等9.周圍血管超聲檢查：可對周圍血管病變進行詳細評價，是一種無創(chuàng)的血管造影檢查方法，其準確性可與有創(chuàng)的X線血管造影相比美10.前列腺經(jīng)直腸高分辨率超聲檢查：可檢出前列腺內(nèi)4毫米大

7、小的微小癌癥11.經(jīng)食道超聲檢查：可進行復(fù)雜的心臟畸形檢查及評價食道靜脈曲張的嚴重程度12.介入超聲：活檢進行病理確診、腫瘤的介入治療、囊腫硬化治療、及各種造影診斷13.術(shù)中超聲：進一步明確病變范圍，指導(dǎo)手術(shù)(二) 超聲診斷的主要用途：1.檢測實質(zhì)性臟器的大小、形態(tài)及物理特性；2.檢測囊性臟器的大小、形態(tài)、走向及某些功能狀態(tài)；3.檢測心、大血管及外周血管的結(jié)構(gòu)、功能與血流動力學(xué)狀態(tài)；4.鑒定臟器內(nèi)占位性病變的物理特性，部分可鑒別良、惡性；5.檢測積液的存在與否，并對積液量進行初步估計；6.隨訪經(jīng)藥物或手術(shù)治療后各種病變的動態(tài)變化；7.超聲引導(dǎo)下穿刺、活檢或?qū)Ч苤萌耄M行輔助診斷和治療。(三)超

8、聲診斷的局限性：1.超聲對骨骼、肺和腸管等強反射的組織器官檢查受限。2.聲像圖表現(xiàn)所反映的器官和組織聲阻抗差的改變只有一定的規(guī)律性，而缺乏病源上的特異性，需注意結(jié)合其他資料綜合分析。3.超聲成像中的偽像較多。4.顯示范圍較小，圖像的整體性不如CT、MRI。五、臨床應(yīng)用：(一)肝脾聲像圖：使用高分辨率超聲診斷儀，可探及肝脾內(nèi)3mm直徑的液性病灶及5mm直徑的實質(zhì)性病灶。對液性與實質(zhì)性病灶的鑒別正確率接近100%。1.正常聲像圖：正常肝臟輪廓光滑、整齊。輪廓呈強回聲帶而且清晰，實質(zhì)回聲中等，光點細，分布均勻。肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈顯示清晰。2.病理聲像圖：(1)肝囊腫：肝內(nèi)可見呈圓形或卵圓形的薄壁無回

9、聲區(qū)。無回聲區(qū)邊界清晰，可有側(cè)壁聲影。后方回聲增強。(2)肝血管瘤：肝內(nèi)可見高回聲(少數(shù)為低回聲)腫塊聲像。腫塊與正常肝組織分界清晰，但無包膜回聲。腫塊內(nèi)部光點分布尚均勻，其內(nèi)可見篩網(wǎng)狀無回聲區(qū)。隨訪觀察，短期內(nèi)腫塊無明顯增大現(xiàn)像。(3)肝癌：肝內(nèi)可見一個、數(shù)個或彌散的腫塊聲像。腫塊與正常肝組織分界清晰，形態(tài)不規(guī)則或規(guī)則。腫塊內(nèi)部回聲可表現(xiàn)為：強回聲、中等回聲、低回聲及混合回聲。內(nèi)部回聲多不均勻。許多腫塊周圍?？梢姇灜h(huán)聲像。腫塊周邊肝內(nèi)血管和膽管常受壓移位。門靜脈內(nèi)?？梢姲┧曄?。肝門和腹膜后可見腫大的淋巴結(jié)聲像。(二)膽囊、膽道及胰腺聲像圖：1.正常聲像圖：膽囊、膽道及胰腺檢查前需禁食早餐。

10、正常膽囊切面呈橢圓形或茄性，囊壁為輪廓清晰的光環(huán)，厚度不超過3 mm。囊內(nèi)為無回聲區(qū)。膽囊長度不超過90 mm，前后徑不超過4 0mm。正常膽總管表現(xiàn)為管狀無回聲帶，內(nèi)徑小于8 mm。上段位于門靜脈前方，下段位于下腔靜脈前方。肝內(nèi)膽管與門靜脈并行，內(nèi)徑不超過2mm，一般不易顯示。正常胰腺邊界光滑整齊，內(nèi)部回聲近似肝臟或高于肝臟。光點細，分布均勻。胰腺中部可見主胰管通過，其內(nèi)徑一般不超過2mm。2.病理聲像圖：(1)膽囊結(jié)石：膽囊腔內(nèi)有一個或數(shù)個強回聲光團；光團可隨體位改變而移動；光團后方伴明顯聲影。(2)膽管結(jié)石：膽管分布區(qū)域可見大小、形態(tài)不一得強光團，后伴明顯聲影；近端膽管因受阻而擴張。(3

11、)急性胰腺炎：胰腺輪廓不清，呈彌漫性或局限性增大；急性水腫性胰腺炎時，胰腺實質(zhì)呈不均勻低回聲，有時甚至接近無回聲，如胰腺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則斑片狀強回聲，則提示為出血壞死性胰腺炎。胰腺周圍及腹腔內(nèi)因滲出可出現(xiàn)腹水無回聲區(qū)。（三）婦產(chǎn)科聲像圖：1.正常聲像圖：膀胱適度充盈是婦科疾病超聲檢查的基本條件，妊娠中晚期超聲檢查無須充盈膀胱。子宮位于膀胱后方。位置可分為前、中、后三種。子宮縱切面呈倒犁形，橫切面呈橢圓性。輪廓清晰、光滑。肌層呈中等回聲，宮腔線呈線狀回聲，宮腔線周圍為內(nèi)膜回聲，其厚度、回聲隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性變化。正常卵巢切面呈卵圓形，位于子宮兩側(cè)外上方或?qū)m體側(cè)后方，位置不定。正常卵巢約3cmx2

12、cmx1cm大小，內(nèi)部回聲約高于子宮。其內(nèi)常可見多個卵泡回聲。2.病理聲像圖：(1)子宮肌瘤：子宮增大。子宮內(nèi)可見低回聲或中等回聲腫塊聲像，腫塊內(nèi)部光點分布一般尚均勻，部分可見旋渦狀聲像改變。腫塊體積較大時，可使宮腔線移位。(2)早孕：子宮增大。一般在妊娠5周，宮腔內(nèi)即可見一中央為無回聲，周邊為一圈環(huán)形強回聲胚囊聲像。妊娠6周，即可見胚芽及胎心搏動。妊娠12周，可顯示成形的胎兒及橢圓性的抬頭聲像。(3) 葡萄胎：子宮增大。子宮腔內(nèi)充滿蜂窩狀回聲。宮腔內(nèi)一般無妊娠囊、胎體及胎心搏動。部分患者子宮兩側(cè)可見黃素囊腫，呈圓形或橢圓性無回聲區(qū)，內(nèi)有分隔。（四）超聲心動圖：1.正常超聲心動圖：(1)M型超

13、聲心動圖：取樣五個標準區(qū)域，分別是：心底波群、二尖瓣前葉波群、二尖瓣前后葉波群、心室波群或腱索水平波群、心尖波群。心底波群主要用于觀察和測量主動脈壁及主動脈瓣的運動情況。二尖瓣前葉波群主要用于觀察和測量二尖瓣波幅及左室流出道德寬度。二尖瓣前后葉波群主要用于觀察和測量右室流出道內(nèi)徑及二尖瓣前后葉的運動關(guān)系。心室波群或腱索水平波群是測量左室內(nèi)徑，室間隔與左室后壁厚度與搏動幅度的標準區(qū)域。心尖波群通常不作為特殊測量的部位。(2)二維超聲心動圖：能較直觀的觀察心臟結(jié)構(gòu)與心壁各部分得運動情況。常用切面有以下幾種：胸骨旁左室長軸切面、胸骨旁心底短軸切面、心尖四腔切面、心尖五腔切面。(3)多普勒超聲心動圖：

14、是指應(yīng)用多普勒效應(yīng)得原理來測定心臟大血管內(nèi)的血流方向和速度。與二維超聲心動圖結(jié)合可檢測和確定心內(nèi)分流與反流性、狹窄性病變，并可作出定量估價。各瓣口正常頻譜如下：二尖瓣口血流：多采用心尖四腔切面進行探測。頻譜呈向上的雙峰圖形。第一峰(E峰)出現(xiàn)于舒張早期的左室快速充盈期；第二峰(A峰)出現(xiàn)于舒張晚期心房收縮期。主動脈瓣口血流：多采用心尖五腔切面進行探測。頻譜呈向下的三角形。肺動脈瓣口血流：多采用心底短軸切面進行探測。頻譜呈向下的拋物線形。三尖瓣口血流：同二尖瓣。(4)彩色多普勒血流顯像：二尖瓣口血流：多采用心尖四腔切面進行探測。呈現(xiàn)舒張期紅色血流束。主動脈瓣口血流：多采用心尖五腔切面進行探測。呈

15、現(xiàn)收縮期藍色血流束。肺動脈瓣口血流：多采用心底短軸切面進行探測。呈現(xiàn)收縮期藍色血流束。三尖瓣口血流：同二尖瓣。2.異常超聲心動圖：(1)二尖瓣狹窄：M型：二尖瓣前葉呈城垛樣改變。二尖瓣前葉與后葉呈同向運動。左房、右室增大。B型：二尖瓣葉增粗、回聲增強，舒張期二尖瓣前葉瓣體向左室膨出，呈圓頂狀凸起。二尖瓣開放面積縮小。左房、右室增大，左心耳可有附壁血栓的異常回聲團。D型：二尖瓣口舒張期可探及湍流頻譜，峰值流速增快。CDFI：二尖瓣口舒張期可探及五彩鑲嵌彩流信號。(2)房間隔缺損(繼發(fā)孔型)：M型：右房、右室及右室流出道增大。室間隔呈異常運動，即室間隔與左室后壁呈同向運動。B型：房間隔上或中部回聲

16、中斷，斷端回聲增強。右房、右室及右室流出道增大。D型：置取樣容積于缺損口右房側(cè)，可探及以舒張期為主的正向三峰湍流頻譜，分流速度通?？蛇_1-1.5cm/s。CDFI：以紅色為主五彩血流束自左房經(jīng)缺損口流向右房。(3)Fallot四聯(lián)征：M型：主動脈前壁與室間隔連續(xù)性中斷，主動脈騎跨于室間隔上。主動脈及右室內(nèi)徑增寬。右室流出道狹窄。B型：主動脈增寬，騎跨于室間隔上。動脈前壁與室間隔連續(xù)性中斷，有較大的室間隔缺損。右室流出道狹窄。右室肥大。D型：室間隔缺損處，可見雙向血流頻譜。右室流出道狹窄處可見收縮期湍流頻譜。CDFI：室間隔缺損處，可見紅藍雙向血流信號。右室流出道狹窄處可見收縮期以藍色為主五彩血

17、流束。心臟超聲檢查一、正常心臟解剖（一）正常心臟位置心臟位于胸腔中縱隔內(nèi)，正面觀心臟約2/3位于身體正中線的左側(cè)，1/3在正中線的右側(cè)。前方大部分被肺和胸膜遮蓋，后方有食管、氣管、胸主動脈等。兩側(cè)是肺與胸膜。上方有主動脈、肺動脈及上腔靜脈的出入口，下方為膈肌。（二）心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)四個腔：左室、左房、右室、右房兩個隔：室間隔、房間隔兩條大動脈：主動脈、肺動脈四組瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣（三）正常心臟超聲表現(xiàn) 1、正常心臟超聲切面圖胸骨旁聲窗：左室長軸圖、右室流入道長軸圖、右室流出道長軸圖、左室心尖短軸圖、左室乳頭肌短軸圖、左室二尖瓣腱索水平短軸圖、左室二尖瓣口水平短軸圖、左室流出

18、道短軸圖、大動脈短軸圖(主動脈短軸圖)、肺動脈分叉短軸圖等。心尖區(qū)聲窗：心尖四心腔圖、心尖五心腔圖、心尖區(qū)冠狀竇五腔圖、心尖區(qū)左室長軸圖、心尖區(qū)兩心腔圖。劍下區(qū)聲窗：劍下區(qū)下腔靜脈長軸圖、劍下四心腔圖、劍下五心腔圖、劍下左室長軸圖、劍下右室流出道長軸圖、劍下主動脈短軸圖、劍下心房兩腔圖。胸骨上窩聲窗：胸骨上主動脈弓長軸圖、胸骨上主動脈弓短軸圖。2、正常M型超聲心動圖主動脈根部波群：用胸骨旁左室長軸圖為標準切面，使M型取樣線通過主動脈根部，可顯示胸壁、右室流出道前壁、右室流出道、主動脈前壁、主動脈瓣、主動脈后壁、左房腔、左房后壁等M型曲線。二尖瓣水平波群：把M型取樣線移動至二尖瓣前瓣瓣尖處，可顯

19、示胸壁、右室前壁、右室腔(部分)、室間隔、左室腔、二尖瓣前瓣、左室后壁等M型曲線。如M型取樣線移至二尖瓣前、后瓣的瓣尖處，則可同時顯示二尖瓣前后瓣的M型曲線，其后方為左室后壁。心室波群：把M型取樣線移至二尖瓣腱索水平?？娠@示胸壁、右室前壁、右室腔(一部分)、室間隔、左室腔、二尖瓣腱索、左室后壁等M型曲線。3、心臟正常血流頻譜特點 二尖瓣： 二尖瓣口血流的多普勒頻譜特點為從基線向上的窄帶脈沖波型。舒張早期(快速舒張期)及舒張末期(心房收縮期)分別有一脈沖波，分別稱為E峰、A峰。E峰A峰。 三尖瓣： 與二尖瓣相似，但E峰、A峰值均小于二尖瓣。 主動脈瓣：從心尖五心腔圖檢查：主動脈瓣口血流的多普勒頻

20、譜為從基線（零位線）向下的負向窄帶脈沖波。略呈三角形，收縮期出現(xiàn)，其血流速度大于肺動脈瓣口血流速度。 肺動脈瓣：從胸骨旁主動脈短軸圖檢查，肺動脈瓣口血流的多普勒頻譜特點與主動脈瓣口的相似，呈窄帶狀三角形或拋物線形脈沖波，但血流速度小于主動脈瓣口。主動脈： 從胸骨上主動脈弓長軸圖檢查，升主動脈血流的多普勒頻譜為正向頻譜，降主動脈血流為負向頻譜，主動脈弓血流為正向頻譜。 腔靜脈： 上下腔靜脈為靜脈血，其多普勒頻譜呈連續(xù)的起伏波形。受呼吸影響大，深吸氣血流速度增大，深呼氣時血流速度減低。 肺靜脈： 肺靜脈血流的多普勒頻譜為雙峰波形。收縮期有一個正向脈沖波(S波)，舒張期也有一個正向脈沖波(D波)。二

21、、心臟瓣膜病1、二尖瓣狹窄：瓣增厚、開放受限、瓣口開放幅度小于2.0cm，二尖瓣口面積變小(2.5cm2)。左心房明顯擴大。前后瓣同向運動。瓣口血流速度明顯升高，E峰大于1.5m/s，舒張早期瓣口血流平均減速度明顯減慢。2、二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣輕重度增厚，重癥者可顯示二尖瓣口不能合攏，左心擴大。 彩色多普勒顯示在收縮期有從左室倒流向左房的血流信號，測返流分數(shù)(RF)大于25%30%。3、主動脈瓣狹窄：主動脈瓣口血流速度明顯升高,可大于2.53.0m/s,瓣口面積小于2.0cm,瓣口開放幅度小于15mm。彩色多普勒顯示瓣口有高速射流，左室肥厚，左室收縮壓增高，可達150mmHg或以上，跨瓣壓差增大，大于30mmHg。4、主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣可增厚(增厚程度不等)，左室舒張末壓升高，左心擴大，二尖瓣葉有舒張期振動運動，左心、主動脈擴大。 舒張期顯示從主動脈口倒流到左室的彩色多普勒血流信號，返流分數(shù)大于或等于25%。三、心包積液1、檢查方法：常用胸旁左室長軸、短軸切面圖進行檢查測量。2、超聲表現(xiàn)：在心包腔內(nèi)顯示無回聲區(qū)即為有心包積液。如心包積液量較大，則前后心包都能顯示無回聲區(qū)。在心尖短軸圖可以測量心包積液的最大量。3、半定量法：少量心包積液：積液量小于100ml。左室后方心包腔無回聲區(qū)小于10mm。中量心包積液：積液量