病例對照研究2PPT學習教案

1、會計學1病例對照研究病例對照研究2第1頁/共110頁p了解病例對照研究的實施過了解病例對照研究的實施過程程第2頁/共110頁第3頁/共110頁流行病學研究方法描述性研究分析性研究現(xiàn)況調查個例調查與病例報告 生態(tài)學研究 隊列研究病例對照研究 隨機對照研究非隨機對照研究隨機分配？實驗性研究觀察性研究是否有人為干預否是是否設立對照組是否否是第4頁/共110頁研究對象所具有的與結局有關的特征或狀態(tài)，或曾接觸與結局有關的某種因素有害的、有益的時間順序因果回顧性研究方法第5頁/共110頁 例如：用病例對照研究方法研究吸煙和肺癌之間的聯(lián)系病例組肺癌患者對照組未患肺癌分別調查他們過去的吸煙（暴露）歷史包括現(xiàn)在

2、吸煙否，過去吸過煙否，開始吸煙年齡，吸煙年數(shù)，最近每天吸煙支數(shù)；如已戒煙則為戒煙前每日吸煙支數(shù)，已戒煙年數(shù)，等等通過比較兩組吸煙史的差別，檢驗吸煙與肺癌有因果聯(lián)系的假設第6頁/共110頁二、基本原理與特點第7頁/共110頁a/(a+c)b/ (b+d)研究對象暴露未暴露暴露未暴露某病患者(病例)非患者(對照)可 比acbd比 較工作時序發(fā)病時序過去現(xiàn)在基本原理示意圖第8頁/共110頁病例對照研究特點 p 屬于觀察性研究：客觀地收集暴露情況，暴露因素是自然存在而非人為控制的p 設立對照：平衡研究因素以外的因素對研究結果的影響，使其與病例組之間進行有比較的研究p 由果推因的研究：回顧性，疾病 暴露

3、p 論證強度：不強，為隊列研究或實驗性研究提供研究線索和方向，一般不能確定因果關系二、基本原理與特點第9頁/共110頁 描述流行病學的研究類型過去 現(xiàn)在 將來 現(xiàn)況研究（描述疾病與研究因素在 一個時點上的相互關系） 觀察性研究的時間順序病例對照研究 （描述既往疾病與研究因素的相互關系）隊列研究 （描述將來疾病與研究因素的相互關系） 第10頁/共110頁三、用 途p 廣泛探索影響因素：從可疑因素中篩選相關因素p 深入檢驗某個或某幾個病因假說：在描述性研究初步形成病因假說的基礎上，進一步檢驗假設p 研究健康狀態(tài)等事件發(fā)生的影響因素p 疾病預后因素的研究：同一疾病不同結局的影響因素p 臨床療效影響因

4、素的研究：相同治療方法不同療效的影響因素第11頁/共110頁非匹配病例對照研究匹配病例對照研究病例的選擇對照的選擇是否匹配頻數(shù)匹配：成組匹配個體匹配：1M第12頁/共110頁非匹配病例對照研究p 病例與對照之間的關系不作限定p從設計所規(guī)定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象p 對照組人數(shù)病例組人數(shù)四、研究類型病例組對照組研究對象患病人群未患病人群第13頁/共110頁匹配病例對照研究四、研究類型第14頁/共110頁四、研究類型目標人群患病人群未患病人群5/102/103/10匹配病例對照研究成組匹配/頻數(shù)匹配匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致第15頁/共110頁配對目標人群患病人群未患

5、病人群四、研究類型匹配病例對照研究個體匹配以個體為單位使病例和對照在某種（某些）因素方面相同或接近1:1匹配第16頁/共110頁目標人群患病人群未患病人群1:2, 1:3 1:R四、研究類型匹配病例對照研究1：R個體匹配第17頁/共110頁匹配 定性指標四、研究類型第18頁/共110頁53歲533歲匹配 定量指標 四、研究類型第19頁/共110頁 匹配注意事項 l 慎重選擇匹配因素 l 可疑病因不作為匹配因素 l 比例一般為1:1，最多不超過1:4 l 避免“匹配過度” 匹配的目的l 提高研究效率 l 控制混雜因素的作用四、研究類型第20頁/共110頁第21頁/共110頁第22頁/共110頁第

6、二節(jié) 研究實例 吸煙與肺癌的關系Doll和Hill在20世紀對吸煙與肺癌的關系進行了研究p 研究背景 20世紀20年代后，許多國家肺癌的發(fā)病率和死亡率均有增長，尤其是工業(yè)發(fā)達國家的肺癌死亡率增長更為明顯。多數(shù)研究認為肺癌死亡率升高的原因與吸煙、吸入污染的空氣以及職業(yè)性因子有關。針對上述問題，Doll和Hill采用病例對照研究方法進行了吸煙和肺癌關系的研究第23頁/共110頁研究對象病例組u19481952年u倫敦20家醫(yī)院u確診的肺癌病人對照組u兩種對照（1）其他非呼吸道腫瘤患者（2）非癌癥患者u1:1配對設計u與病例同期、統(tǒng)一醫(yī)院住院，且在年齡、性別、民族、職業(yè)等方面一致或接近吸煙與肺癌的關

7、系第24頁/共110頁l探討吸煙是否是肺癌的病因l擬定調查表，主要內容包括是否吸過煙、開始吸煙年齡日均吸煙量、最大吸煙量吸煙方式、是否戒煙、戒煙年齡等研究因素吸煙與肺癌的關系第25頁/共110頁采用配對資料整理的方法進行統(tǒng)計分析調查工作由具有四年該中調查研究經驗的調查員完成用統(tǒng)一的調查表，采用相同的方式收集病例和對照的相關信息吸煙與肺癌的關系第26頁/共110頁吸煙與肺癌的關系p 研究結果1.病例組吸煙的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示吸煙與肺癌有關2.全部研究對象的結果顯示，吸煙者發(fā)生肺癌的危險性是不吸煙者的倍3.針對吸煙率較高的男性進一步研究，且隨著吸煙量的增加，肺癌發(fā)生的危險性

8、增加，呈正相關p 研究結論 吸煙與肺癌有關，是肺癌發(fā)生的危險因素第27頁/共110頁設計和實施研究目的與類型研究因素資料收集樣本量估計研究對象第28頁/共110頁資料資料p并提交研究并提交研究報告報告一般步驟第29頁/共110頁具體實施一、提出病因假設第30頁/共110頁二、確定研究目的與類型第三節(jié) 研究設計與實施第31頁/共110頁抽樣 匹配第三節(jié) 研究設計與實施三、確定研究對象第32頁/共110頁 回憶偏倚小代表性好容易合作 被調查因素改變少第三節(jié) 研究設計與實施第33頁/共110頁代表性好工作開展比較困難耗費人力物力社區(qū)病例比較合作 資料易得到且比較可靠與對照的可比性好代表性差病例的來源

9、患有所研究疾病且符合研究入選標準第三節(jié) 研究設計與實施第34頁/共110頁第三節(jié) 研究設計與實施第35頁/共110頁p 成組比較法p 匹配法頻數(shù)匹配個體匹配對照的形式匹配因素：年齡、性別、居住地、出生地、社會經濟水平等匹配的因素不宜過多 ，避免發(fā)生“匹配過頭”把患某種疾病的病人作為病例組，不患該病的人作為對照組，比較這兩組人群的暴露史第36頁/共110頁第三節(jié) 研究設計與實施第37頁/共110頁第三節(jié) 研究設計與實施第38頁/共110頁第三節(jié) 研究設計與實施第39頁/共110頁第三節(jié) 研究設計與實施第40頁/共110頁病病 例例對對 照照一個醫(yī)院所有已診斷的病例一個醫(yī)院所有已診斷的病例同個醫(yī)院

10、內患其他病的病例同個醫(yī)院內患其他病的病例一個門診部所有已診斷的病例一個門診部所有已診斷的病例 同個門診部診斷的其他病例同個門診部診斷的其他病例多個醫(yī)院或門診部診斷的病例多個醫(yī)院或門診部診斷的病例多個醫(yī)院或門診部診斷的其多個醫(yī)院或門診部診斷的其他病例他病例以上任何一種方法選出的病例以上任何一種方法選出的病例病例所在同一街道或住宅區(qū)病例所在同一街道或住宅區(qū)中的健康人中的健康人在人群中普查或抽查出的所有在人群中普查或抽查出的所有病例病例 在人群中抽查的非病例在人群中抽查的非病例社會團體中所有診斷的病例社會團體中所有診斷的病例社會團體中抽樣的非病例社會團體中抽樣的非病例以上任何方法選出的病例以上任何方

11、法選出的病例病例的配偶、同胞、同事、病例的配偶、同胞、同事、親朋、同班同學等親朋、同班同學等第41頁/共110頁20120011)()()1 ()1 (2PPPIPPPZPPZN第三節(jié) 研究設計與實施第42頁/共110頁1.收集內容 主要收集一般情況、疾病情況和暴露史3個方面的資料。一般情況：姓名、性別、民族、職業(yè)等。疾病情況：包括發(fā)病時間、診斷依據、診斷醫(yī)院等。暴露史：包括是否暴露、暴露時間和劑量等。五、資料收集第三節(jié) 研究設計與實施第43頁/共110頁2.收集方法 包括查閱現(xiàn)有記錄資料、訪問調查、體檢和實驗室檢查等。 由統(tǒng)一培訓的調查員按照專門設計的調查表進行。 暴露的測量要盡量采用客觀的

12、定量或半定量方法。 病例組和對照組在調查項目、調查員和調查方式等方面應相同，必要時可采用盲法。 實驗室檢查或特殊檢查項目在方法、儀器、試劑等方面要一致。第三節(jié) 研究設計與實施第44頁/共110頁第四節(jié) 資料分析第45頁/共110頁EpiData數(shù)據庫第四節(jié) 資料分析第46頁/共110頁 均衡性檢驗第四節(jié) 資料分析第47頁/共110頁第四節(jié) 資料分析第48頁/共110頁分析暴露于疾病有無統(tǒng)計學關聯(lián)第四節(jié) 資料分析第49頁/共110頁步驟：1、均衡性檢驗2、 2檢驗 3、計算OR值4、分層分析與多因素分析5、推斷因素與疾病關聯(lián)第四節(jié) 資料分析第50頁/共110頁病例對照研究資料整理表病例組的暴露比

13、a/(a+c)/c/(a+c)=a/c對照組的暴露比b/(b+d)/d/(b+d)=b/dbcadOR 第51頁/共110頁 2檢驗 四格表公式 dbcadcbanbcad22第四節(jié) 資料分析第52頁/共110頁bcadOR OR的含義：暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍 第四節(jié) 資料分析第53頁/共110頁第四節(jié) 資料分析第54頁/共110頁第四節(jié) 資料分析第55頁/共110頁病例對照研究資料分析的基本形式非匹配或成組設計資料的分析暴露或特征暴露或特征疾疾 病病合合 計計病例病例對照對照有有aba+b=n1無無cdc+d=n0合計合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t第四節(jié) 資料分

14、析第56頁/共110頁(OC)與心肌梗塞(MI)關系的病例 對照研究結果 病例對照合計服OC未服OC391142415463268合計153178331第57頁/共110頁=7.70 dbcadcbanbcad222(1)=6.63 2，則第58頁/共110頁bcadOR =2.204Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826 反自然對數(shù)exp， 84. 326. 12 . 2.%95)7 . 796. 11 ()96. 11 (2ORICOR意義：口服避孕藥者患心肌梗死的危險性是不服藥的倍，95%的可信范圍是在之間第四節(jié) 資料分析第59頁/共110頁 11配對病例對照研

15、究資料分析對照病例對子數(shù)有暴露史無暴露史有暴露史無暴露史對子數(shù)acbda+bc+da+cb+d tcbcb22) 1(bcOR 2=（b-c）2/（b+c）當b+c40時，用校正公式第四節(jié) 資料分析第60頁/共110頁2表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的倍OR95%可信限18.10,84. 133. 428.1196. 1112zOR第四節(jié) 資料分析第61頁/共110頁回顧性觀察選擇性偏倚 信息偏倚混雜偏倚第62頁/共110頁1234入院率偏倚檢出癥候偏倚時間效應偏倚現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚第五節(jié) 偏倚及其控制第63頁/共110頁第五節(jié) 偏倚及其控制第64頁/共110頁第五節(jié) 偏倚及其控

16、制第65頁/共110頁第五節(jié) 偏倚及其控制第66頁/共110頁第五節(jié) 偏倚及其控制第67頁/共110頁第五節(jié) 偏倚及其控制第68頁/共110頁第69頁/共110頁第五節(jié) 偏倚及其控制第70頁/共110頁第六節(jié) 優(yōu)點與局限性第71頁/共110頁第六節(jié) 優(yōu)點與局限性第72頁/共110頁實施病例對照研究應注意的問題 假設目的是否清楚？ 疾病與暴露變量的定義明確？ 病例與對照的來源，診斷方法？ 新發(fā)病例還是現(xiàn)患病例？ 排除標準是否明確？ 第73頁/共110頁 抽樣的方法與樣本大小的估計是否恰當？ 調查表是否經過試用？ 調查表的真實性與可靠性是否經過評估？ 資料整理、統(tǒng)計方法及分析內容是否明確？ 如何控

17、制或調整偏倚？ 結論的真實性如何？第74頁/共110頁小 結第75頁/共110頁小 結第76頁/共110頁小 結第77頁/共110頁小 結第78頁/共110頁小 結第79頁/共110頁第80頁/共110頁第81頁/共110頁第82頁/共110頁 對照對照 病例病例是是否否合計合計是是30(a)30(a)2020（b)b)5050（a+b)a+b)否否130(c)130(c)20(d20(d）150150（c+d)c+d)合計合計160160（a+c)a+c)40(b+d)40(b+d)200(T)200(T)第83頁/共110頁第84頁/共110頁某人研究新生兒黃疸的病因，他研究的條件是：選擇

18、100例確診新生兒黃疸病例和同期同醫(yī)院確診沒有黃疸的新生兒100例，然后調查產婦的分娩卡片，了解產前及產時各種暴露情況，這種研究方法是A回顧性研究 B前瞻性研究 C臨床隨訪研究 D現(xiàn)況調查研究習題第85頁/共110頁第86頁/共110頁第87頁/共110頁nD 病例組的研究因素的數(shù)量與對照組完全一致第88頁/共110頁第89頁/共110頁第90頁/共110頁習題第91頁/共110頁（1）b+c40,所以用校正公式 2 =(28-8-1)/ （28+8） 0.01(1)=6.63 故p，說明高血壓與青光眼的發(fā)生有統(tǒng)計學聯(lián)系（2）OR=28/8=3.5 高血壓病患者發(fā)生青光眼的危險性是無高血壓的者

19、的倍。 第92頁/共110頁習題第93頁/共110頁第94頁/共110頁習題第95頁/共110頁第96頁/共110頁第97頁/共110頁34. 4235. 0OR結果表明，醫(yī)務人員進入病區(qū)戴口罩與SARS感染有關，戴口罩是防止SARS院內感染的保護因素。 對照對照 病例病例是是否否合計合計是是43(a)43(a)1717（b)b)6060（a+b)a+b)否否6(c)6(c)5(d5(d）1111（c+d)c+d)合計合計4949（a+c)a+c)22(b+d)22(b+d)70(T)70(T)第98頁/共110頁5.研究男、女吸煙與不吸煙對肺癌的影響，將表中資料按是否吸煙整理成四格表形式計算

20、2、OR、OR的95%CI說明各指標的含義？表1成組病例對照研究資料的整理表病例病例對照對照合計合計吸煙吸煙82(a)54(b)136不吸煙不吸煙31(c)59(d)90合計合計113113226第99頁/共110頁 2(1)=3.84 ,本例2，則P 結論為拒絕無效假設，即兩組暴露率在統(tǒng)計學上有顯著性差異。OR=ad/bcOR95%CI=）（2/96. 11OR 說明吸煙組患肺癌的危險性為不吸煙組的倍、5.030)，可信區(qū)間中不包括，即可認為該OR值在水平上有顯著性。)()()()(22dbcadcbanbcadx第100頁/共110頁 該計算結果不可以說明吸煙與肺癌之間的真實聯(lián)系程度，可能

21、有混雜存在。第101頁/共110頁 男男 女女吸煙吸煙不吸煙不吸煙合計合計吸煙吸煙不吸煙不吸煙合計合計病例病例59 (a1)21 (b1)80 (m11)23(a2)14(b2)37(m12)對照對照40 (c1)40 (d1)80 (m01)10(c2)19(d2)29(m02)合計合計99 (n11)61 (n01)160(n1)33(n12)33(n02)66(n2)第102頁/共110頁OR1，說明男性中吸煙者患肺癌的危險性為不吸煙男性的倍.OR2，說明女性中吸煙者患肺癌的危險性為不吸煙女性的倍。、），可信區(qū)間不包括，即可認為OR值在水平有顯著性差異。按性別分層后，計算總OR值， 即。分層前OR值為，表明年齡是混雜因素，但混雜作用不大。第103頁/共110頁6.有人曾對口服避孕藥與血栓栓塞癥的關系進行研究，共觀察病例175例，