探討事故樹(shù)分析法在空管不正常事件分析中的實(shí)踐

1、探討事故樹(shù)分析法在空管不正常事件分析中的實(shí)踐 探討事故樹(shù)分析法在空管不正常事件分析中的實(shí)踐 摘 要事故樹(shù)分析法作為平安系統(tǒng)工程的一種十分重要的分析方法，已經(jīng)被愈來(lái)愈廣泛的應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域中，它能夠辨識(shí)以及評(píng)價(jià)系統(tǒng)存在的危險(xiǎn)性，同時(shí)，既能分析出事故發(fā)生的直接因由，又能揭示事故發(fā)生的潛在因由，而且闡釋的事故因果關(guān)系清晰明了?；谑鹿史治龇ǖ闹T多優(yōu)勢(shì)以及特點(diǎn)，本文對(duì)事故分析法在空管不正常事件中的應(yīng)用進(jìn)行分析探討。 關(guān)鍵詞事故樹(shù)分析法；空中交通管制；不正常事件分析；實(shí)踐探討 中圖分類(lèi)號(hào)：V328 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-914X23-0268-01 事故樹(shù)分析法作為平安系統(tǒng)工程的一項(xiàng)十分重要

2、的分析方法，其是由美國(guó)的貝爾研究所在1961年研究導(dǎo)彈發(fā)射的控制系統(tǒng)中提出的，之后其應(yīng)用便逐漸推廣開(kāi)來(lái)，事故樹(shù)分析法通過(guò)分析系統(tǒng)設(shè)計(jì)中可能會(huì)影響系統(tǒng)正常運(yùn)行的因素，將邏輯框圖繪制出，然后依據(jù)事故樹(shù)確定造成系統(tǒng)無(wú)法正常運(yùn)行的各種組合方式或是其發(fā)生的幾率，并以此作為制定改良措施的依據(jù)，以提高系統(tǒng)設(shè)計(jì)的可靠性。事故樹(shù)分析法中頂事件就是系統(tǒng)中可能引發(fā)的故障事件，由上而下對(duì)引發(fā)頂事件的全部可能性因素以及其之間的邏輯關(guān)系進(jìn)行由淺入深的分析，直至追溯到最初的、其故障機(jī)制或者概率分布已經(jīng)清楚的、不用再深究的底事件為止。 事故樹(shù)分析法即可進(jìn)行定性分析又可進(jìn)行定量分析，且具有較強(qiáng)的邏輯性，分析思路清晰直觀(guān)等優(yōu)勢(shì)，

3、被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用到系統(tǒng)可靠性以及平安性的分析中，本文在簡(jiǎn)要介紹事故樹(shù)分析法的根底上，結(jié)合具體實(shí)例對(duì)其在空管非正常事件分析中的應(yīng)用進(jìn)行闡述，最后提出幾點(diǎn)提高空管平安性的建議。 1.事故樹(shù)分析法簡(jiǎn)述 事故樹(shù)分析法主要用于分析系統(tǒng)中事故發(fā)生的原因并評(píng)價(jià)事故的風(fēng)險(xiǎn)概率，其實(shí)質(zhì)就是數(shù)理的邏輯理論，在繪制邏輯框圖時(shí)將引發(fā)事故的因素一一列出，并據(jù)此分析事故的因果關(guān)系，或是定量計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率。事故樹(shù)分析法采用的是逆過(guò)程的分析方法，即先將事故的結(jié)果確定好，并將其畫(huà)在最頂端，然后再找出造成事故結(jié)果的直接因由或是缺陷事件，這是事故樹(shù)的第一層，而導(dǎo)致第一層事件發(fā)生的原因就是事故樹(shù)的第二層，依次類(lèi)推，直至找出事

4、故的最根本因由為止，而這個(gè)最根本因由就被稱(chēng)作根本領(lǐng)件，事故樹(shù)的層與層之間用邏輯門(mén)符號(hào)相連接，而事件那么用事件符號(hào)進(jìn)行表示。例如，對(duì)于頂上事件及其各層缺陷事件可選擇長(zhǎng)方形來(lái)表示，根本領(lǐng)件可用菱形來(lái)表示，而事件中無(wú)須再分析的那么用圓形來(lái)表示等。事故樹(shù)分析法的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： FTA用圖形來(lái)演繹事故事件間的邏輯關(guān)系，通過(guò)自上而下的層層分析法，來(lái)找出與頂上事件相關(guān)的根本領(lǐng)件。 FTA靈活性較強(qiáng)，可對(duì)導(dǎo)致系統(tǒng)發(fā)生故障的各種因素如設(shè)備、環(huán)境、人等進(jìn)行相關(guān)的分析。 FTA能夠幫助更好的認(rèn)識(shí)系統(tǒng)的全過(guò)程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中已經(jīng)存在以及潛在的問(wèn)題。 FTA即可進(jìn)行定量分析也可進(jìn)行定性分析，如有需要還能分析出

5、事故發(fā)生的幾率。 2.FTA在具體案例中的應(yīng)用 2.1 事件介紹 在某管制區(qū)出現(xiàn)一樁航空器之間的間隔標(biāo)準(zhǔn)小于規(guī)定的非正常事件，該事件的經(jīng)過(guò)為： A機(jī)，其航線(xiàn)為B地-C地，經(jīng)過(guò)D點(diǎn)的預(yù)計(jì)時(shí)間為13：11，高度為6200米；E機(jī)，航線(xiàn)為F地-B地，由于天氣原因的影響，E機(jī)向D點(diǎn)方向繞飛，預(yù)計(jì)在13：13時(shí)穿越A機(jī)的航路，由于航空器的報(bào)告存在顛簸，上一管制扇區(qū)指揮E機(jī)由8300米降至7100米，使得E機(jī)的繞飛航跡與A機(jī)的航跡呈現(xiàn)出交叉的狀態(tài)，13：09：16時(shí)，管制員指揮A機(jī)繼續(xù)上升至8000米，13：09：26時(shí)，E機(jī)與管制員之間建立聯(lián)系，其飛行高度由7700米降到7100米。13：09：51時(shí)，

6、管制員發(fā)現(xiàn)兩機(jī)存在沖突，便立刻指揮E機(jī)右轉(zhuǎn)航向360度，停止下降趨勢(shì)并上升至7400米，同時(shí)指揮A機(jī)下降到6800米并保持右轉(zhuǎn)航向180度避讓。事后經(jīng)雷達(dá)錄像證實(shí)，兩機(jī)間的最小間隔為水平間隔16.2公里，垂直間隔150米，小于當(dāng)時(shí)民用航空器的間隔標(biāo)準(zhǔn)。 2.2 事故樹(shù)分析法在該案例中的應(yīng)用 事故樹(shù)分析法建立事故框架圖的步驟包括，首先是對(duì)事件及其邏輯關(guān)系的分析，并在此根底上繪制出分析結(jié)果圖，由事故樹(shù)圖得出頂上事件的邏輯表達(dá)公式，并將表達(dá)式化簡(jiǎn)進(jìn)而給出事件最小割集，并由最小割集來(lái)分析各項(xiàng)事件的結(jié)構(gòu)重要度，最后依據(jù)事故樹(shù)模型進(jìn)行案例的分析。該案例事件及其邏輯關(guān)系如下： 頂事件：兩航空器之間的間隔小于

7、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 直接事件：A1航空器間的間隔有降低至小于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；A2管制員未能及時(shí)進(jìn)行趨勢(shì)糾正。 二層事件：A1：B1航空器存在沖突較多，B2管制員調(diào)配技能以及沖突意識(shí)薄弱；A2：B3設(shè)備原因，B4管制員未能發(fā)現(xiàn)該趨勢(shì)，B5管制員發(fā)現(xiàn)該趨勢(shì)但采取的處理方式不當(dāng)。 三層事件：B1：C3流量管理的不到位；B4：C1管制員的精力分配失當(dāng)，C2協(xié)調(diào)席位采取的監(jiān)控措施不合理。 四層事件：C1：D1航空器沖突過(guò)多造成負(fù)荷過(guò)重，D2管制員未能做出沖突屏幕提醒，D3管制員受到外界的干擾；C2：D4協(xié)調(diào)量大造成協(xié)調(diào)席位管制人員無(wú)暇進(jìn)行監(jiān)控，D5沒(méi)有第三人進(jìn)行監(jiān)控。 五層事件：D1：E4流量管理的不到位，E5管制員的

8、身體狀態(tài)較差，E6管制員的調(diào)配技能以及沖突意識(shí)薄弱；D3：E1現(xiàn)場(chǎng)管理失控；D4：E2航空器沖突較多，E5管制員的身體狀態(tài)較差，E7管制員的協(xié)調(diào)技能薄弱；D5：E3值班力量缺乏，E1現(xiàn)場(chǎng)管理失控。 在采用事故分析法進(jìn)行分析時(shí)，從流量管理的角度可知，該案例當(dāng)時(shí)的空中流量較大，沖突也較多，使得管制員的工作負(fù)荷過(guò)重，同時(shí)協(xié)調(diào)席位的監(jiān)控也存在不到位的問(wèn)題，這些都是誘使非正常事件發(fā)生的因素；從管制員的調(diào)配技能以及沖突意識(shí)的角度進(jìn)行分析可知，管制員自身狀態(tài)正常，但因剛接班，故沒(méi)有完全掌握空中動(dòng)態(tài)，也沒(méi)有做出重點(diǎn)沖突的屏幕提醒；從值班力量以及現(xiàn)場(chǎng)管理的角度出發(fā)，一般而言，雷雨季節(jié)時(shí)的空管工作難度都較大，且案

9、例事發(fā)時(shí)扇區(qū)沒(méi)有第三人進(jìn)行監(jiān)控，致使無(wú)法及時(shí)阻止非正常事件的發(fā)生；從管制員的特情處置角度出發(fā)，其特情處置的方案不合理，致使管制員錯(cuò)失了最后的挽救時(shí)機(jī)。 由本案例可知，為提高空管的平安性，空中交通管制工作應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于流量的管理，并不斷提高管制員的管制能力以及平安意識(shí)，制定出合理的特情處置方案，并確保機(jī)器設(shè)備的正常運(yùn)行，另外，管制單位應(yīng)制定相應(yīng)的措施以解決人員缺乏的問(wèn)題，加大現(xiàn)場(chǎng)管理的力度，充分發(fā)揮出協(xié)調(diào)管制人員的作用，確?？展芄ぷ鞯恼＿M(jìn)行。 結(jié)語(yǔ) 事故樹(shù)分析法作為評(píng)價(jià)分析復(fù)雜系統(tǒng)的平安性以及可靠性的一種重要方法，其在分析空管的非正常事件中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，從上而下的分析方式能夠很好的幫助剖析非正常事件的產(chǎn)生因素，同時(shí)在這個(gè)過(guò)程中還能夠發(fā)現(xiàn)一些潛在的不利因素，很大程度上提高了系統(tǒng)的危險(xiǎn)預(yù)先識(shí)別能力，而且這也與我國(guó)民航平安管理原那么相一致。綜上所述，可見(jiàn)合理的利用事故樹(shù)分析法能夠有效的降低故障的發(fā)生幾率，確?？展芄ぷ鞯恼Ｆ桨策\(yùn)行。 參考文獻(xiàn) 【1】 李士剛.空管“錯(cuò)忘漏事件發(fā)生機(jī)理與預(yù)警方法研究D.中國(guó)民用航空飛行學(xué)院 2021. 【2】 朱震