腦梗死患者護(hù)理查房

1、腦梗死患者護(hù)理查房腦梗死患者護(hù)理查房心內(nèi)科心內(nèi)科B區(qū)王士東區(qū)王士東 2015.7.24還有誰？還有誰？ 知名動畫藝術(shù)家近日，我國著名動畫大師張松林不幸因突發(fā)腦梗去世，享年80歲。他導(dǎo)演的動畫片沒頭腦和不高興、誰的本領(lǐng)大以及作為責(zé)任編輯推出的哪吒鬧海、三個和尚等作品成為無數(shù)人心目中的經(jīng)典。北京奧運(yùn)會的開閉幕式精彩絕倫，給中外觀眾留下了深刻印象。但是記者從南京陳維亞的好友處得知，開閉幕式的副導(dǎo)演陳維亞在奧運(yùn)會開幕前9個月嚴(yán)重腦梗塞進(jìn)了ICU關(guān)愛腦部疾病關(guān)愛腦部疾病 10月29日，是“世界卒中日”。所謂“卒中”，就是百姓口中的中風(fēng)，但許多人不知，中風(fēng)按原因可分為兩種。一種是，因血管堵塞導(dǎo)致的缺血性中

2、風(fēng)，即腦梗；另一種是，血管破裂導(dǎo)致的出血性中風(fēng)，即腦溢血。近年來，腦梗的發(fā)生率，比腦出血高多了。 腦梗發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%80%。定義定義 腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。即腦動脈粥樣硬化，織的缺血性壞死或軟化。即腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，完全閉塞，導(dǎo)致腦

3、組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 分類分類 腦栓塞腦栓塞 ：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。 腦血栓：腦血栓： 顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化

4、壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。癥狀與體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。是腦血管疾病中最常見的是腦血管疾病中最常見的一種。一種。 病因病因先兆癥狀先兆癥狀 先兆癥狀腦梗死的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視 。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于中老年人，多見于本病好發(fā)

5、于中老年人，多見于5060歲歲以上的動脈硬化者，以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。病或糖尿病。 局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦疝而死亡。言語含糊沒笑臉，胳膊不抬奔醫(yī)院言語含糊沒笑臉，胳膊不抬奔醫(yī)院 治療方案治療方案 早期溶栓早期溶栓 腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 抗血小板聚集治療抗血小板聚集治療 防止腦水腫防止腦水腫 高壓氧艙治療高壓氧艙治

6、療 病人信息病人信息 床號：床號：3 3姓名：尤軍水姓名：尤軍水性別：男性別：男 年齡：年齡：6969歲歲 住院號：住院號：989311989311診斷診斷 ：1.1.陳舊腦梗陳舊腦梗 2. 2.冠心病冠心病心絞痛心絞痛 3. 3.心功能心功能I I級級 4. 4.原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓3 3級（極高危組）級（極高危組） 5.2 5.2型糖尿病型糖尿病 入院時間：入院時間：2015-07-132015-07-13 護(hù)理評估護(hù)理評估 入院方式：陪人扶入，拐杖協(xié)助入院方式：陪人扶入，拐杖協(xié)助護(hù)理查體：護(hù)理查體：T 36.2 P 70T 36.2 P 70次分次分 R 20 R 20次分次分 BP

7、 126 BP 1266969HgHg 體重體重 60Kg 60Kg 文化程度文化程度 小學(xué)小學(xué) 主訴：患者主訴：患者20092009年患腦梗，留有后遺癥，現(xiàn)左側(cè)肢體偏年患腦梗，留有后遺癥，現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱。入院前癱。入院前1 1年，無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)年，無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)1010分鐘，自服硝酸甘油緩解分鐘，自服硝酸甘油緩解過敏史：頭孢、碘、丹紅過敏過敏史：頭孢、碘、丹紅過敏長期用藥史：吲達(dá)帕胺、諾和龍長期用藥史：吲達(dá)帕胺、諾和龍 飲酒史：無飲酒史：無 吸煙史：無吸煙史：無 傳染病史：無傳染病史：無護(hù)理級別：護(hù)理級別：級護(hù)理級護(hù)理 入院宣教入院宣教 主管醫(yī)生：

8、袁托亞主管醫(yī)生：袁托亞 劉曉宇劉曉宇 王李鵬王李鵬 責(zé)任護(hù)士：王士東責(zé)任護(hù)士：王士東 責(zé)任組長：牛娟責(zé)任組長：牛娟科主任：王悅喜科主任：王悅喜 護(hù)士長：王呼萍護(hù)士長：王呼萍 介紹環(huán)境介紹環(huán)境 ：護(hù)士站，醫(yī)辦室，開水間及衛(wèi)生間等。：護(hù)士站，醫(yī)辦室，開水間及衛(wèi)生間等。指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，并介紹配膳員。指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，并介紹配膳員。指導(dǎo)患者及家屬正確使用呼叫器，床擋及床搖把。指導(dǎo)患者及家屬正確使用呼叫器，床擋及床搖把。告知患者注意安全，病室不可使用明火，禁止吸煙，不在氧告知患者注意安全，病室不可使用明火，禁止吸煙，不在氧氣管道周圍充電，嚴(yán)禁使用酒精爐。氣管道周圍充電，嚴(yán)禁使用酒精爐。告知患者

9、保持病室衛(wèi)生，床頭柜抽屜吃用分開，臉盆及便盆告知患者保持病室衛(wèi)生，床頭柜抽屜吃用分開，臉盆及便盆置于衛(wèi)生間。置于衛(wèi)生間。上午為治療時間，只允許留下一人陪護(hù)，謝絕探視，下午三上午為治療時間，只允許留下一人陪護(hù)，謝絕探視，下午三點以后方可探視。點以后方可探視。告知患者及家屬樓道內(nèi)扶手，預(yù)防跌倒。告知患者及家屬樓道內(nèi)扶手，預(yù)防跌倒。 護(hù)理安全告知護(hù)理安全告知 1.1.為預(yù)防患者跌倒，告知患者穿合腳的防滑鞋；家為預(yù)防患者跌倒，告知患者穿合腳的防滑鞋；家屬屬2424小時陪護(hù)，不可離開患者；患者不可擅自離開小時陪護(hù)，不可離開患者；患者不可擅自離開病房，如廁時不鎖門；上好床檔；洗漱時注意安全；病房，如廁時不

10、鎖門；上好床檔；洗漱時注意安全；陪住家屬做好交接班；必要時實施保護(hù)性約束，不陪住家屬做好交接班；必要時實施保護(hù)性約束，不要擅自松解約束帶。要擅自松解約束帶。2.2.為預(yù)防患者皮膚損傷，告知患者配合護(hù)士，保持為預(yù)防患者皮膚損傷，告知患者配合護(hù)士，保持正確體位；保持患者身體清潔干燥，保持床單位清正確體位；保持患者身體清潔干燥，保持床單位清潔干燥；慎重使用熱水袋；給予使用氣墊床。潔干燥；慎重使用熱水袋；給予使用氣墊床。 化驗結(jié)果化驗結(jié)果血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測 姓名姓名 日期日期 收縮壓收縮壓/舒張壓（舒張壓（mmhg)2015.7.13 126/69 7.14 114/69 7.15 113/72 7.1

11、6 112/72 尤 7.17 113/68 軍 7.18 122/82 水 7.19 122/82 7.20 120/65 7.21 115/70 7.22 110/65 7.23 120/85 化驗結(jié)果化驗結(jié)果血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測 即刻血糖：即刻血糖：11.2 mmoll 空腹血糖空腹血糖4.7mmol/l三餐前后三餐前后 化驗結(jié)果化驗結(jié)果抽血化驗抽血化驗 7.14 項目 結(jié)果 參考值 超敏肌鈣蛋白 0.017ng/mL() 0.014ng/mL 鉀： 3.08mmol/L() 3.55.3mmol/L 氯： 96.5mmol/L() 99110mmol/L 血清總膽汁酸18.7umol/L(

12、) 010umol/L 尿素 8.6mmol/L() 2.87.8mmol/L 尿酸 475umol/L() 200440umol/L 脂蛋白a 0.613g/L() 0-0.3g/L 載脂蛋白b100 0.57g/L() 0.661.33g/L 載脂蛋白A/B 2.70() 12 超敏C反應(yīng)蛋白 11.30mg/L() 05mg/L 化驗結(jié)果化驗結(jié)果抽血化驗抽血化驗 7.22 項目 結(jié)果 參考值 超敏肌鈣蛋白 0.016ng/mL() 0.014ng/mL 氯： 97.6mmol/L() 99110mmol/L 化驗結(jié)果化驗結(jié)果心電監(jiān)測心電監(jiān)測 化驗結(jié)果化驗結(jié)果心彩超心彩超 左室增大，左室增

13、大，升主動脈增寬伴主動升主動脈增寬伴主動脈瓣反流（中度）；脈瓣反流（中度）；室間隔基底部增厚；室間隔基底部增厚；三尖瓣反流（輕度）；三尖瓣反流（輕度）；左室舒張功能減低左室舒張功能減低化驗結(jié)果化驗結(jié)果腹部彩超腹部彩超 腹部彩超結(jié)果；腹部彩超結(jié)果；肝內(nèi)脂肪偏多肝內(nèi)脂肪偏多化驗結(jié)果化驗結(jié)果頸動脈彩超頸動脈彩超 雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊；伴斑塊；左側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)徑起始左側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)徑起始段狹窄（小于段狹窄（小于50%）；）；左側(cè)椎動脈流速減低；左側(cè)椎動脈流速減低；化驗結(jié)果化驗結(jié)果甲狀腺及甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超頸部淋巴結(jié)彩超 甲狀腺未見異常；甲狀腺未見異常；雙側(cè)頸部未見腫大雙側(cè)頸部

14、未見腫大淋巴結(jié)淋巴結(jié)化驗結(jié)果化驗結(jié)果腦動脈彩超腦動脈彩超 基底動脈流速偏高基底動脈流速偏高化驗結(jié)果化驗結(jié)果雙腎及輸雙腎及輸尿管膀胱前列腺彩超尿管膀胱前列腺彩超 前列腺稍大伴鈣化；前列腺稍大伴鈣化；其余未見異常其余未見異?；灲Y(jié)果化驗結(jié)果胸片胸片 主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化 口服用藥口服用藥 7.13 7.13 拜阿司匹林拜阿司匹林100mg QD100mg QD 氫氯吡格雷氫氯吡格雷75mg QD75mg QD 欣康欣康 40mg QD 40mg QD 阿托伐他汀阿托伐他汀20mg QN20mg QN 諾和龍諾和龍 2mg TID 2mg TID 二甲雙胍二甲雙胍 0.25g QD(7.14

15、DC) 0.25g QD(7.14DC) 7.14 KCl 1000mg TID 7.14 KCl 1000mg TID 二甲雙胍二甲雙胍 0.25g BID 0.25g BID 依那普利依那普利 5mg QD 5mg QD 吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 2.5mg TID(7.15DC) 2.5mg TID(7.15DC)7.15 7.15 吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 2.5mg QD 2.5mg QD 靜脈用藥靜脈用藥 7.13 7.13 果糖果糖 250ml 250ml 疏血通疏血通6mL QD6mL QD 0.9%NS 250ml 0.9%NS 250ml 磷酸肌酸鈉磷酸肌酸鈉2g QD2g QD 果糖果糖

16、250ml 250ml 單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯20mg QD20mg QD （15d/15d/分）（分）（7.15DC)7.15DC)7.15 7.15 果糖果糖 250ml 250ml 肌氨肽苷注射液肌氨肽苷注射液10mL QD10mL QD 托拉塞米托拉塞米20mg20mg入小壺入小壺 ONCE ONCE（7.137.13；7.157.15；7.177.17；7.207.20） 口服用藥 外用藥外用藥 7.16 7.16 開塞露開塞露40ML 40ML 護(hù)理計劃護(hù)理計劃 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)與心肌缺血、缺氧有關(guān)2.2.活動無耐力：與

17、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3.3.有便秘的危險：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)有便秘的危險：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)4.4.疼痛：頭痛疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)與血壓升高有關(guān)5.5.軀體移動障礙：與腦梗死后遺癥肢體活動不靈有關(guān)軀體移動障礙：與腦梗死后遺癥肢體活動不靈有關(guān)6.6.潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：心律失常7.7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)護(hù)理評價：（護(hù)理評價：（1 1）目標(biāo)完全實現(xiàn)）目標(biāo)完全實現(xiàn) （2 2）目標(biāo)部分實現(xiàn)）目標(biāo)部分實現(xiàn) （3 3）目標(biāo)未能實現(xiàn)）目標(biāo)未能實現(xiàn)

18、 口服用藥 護(hù)理計劃護(hù)理計劃 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：8.8.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)9.9.知識缺乏知識缺乏: : 缺乏疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識缺乏疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識10.10.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)11.11.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，年老體弱有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，年老體弱有關(guān)12.12.有低血糖的危險：與飲食及降糖藥使用不當(dāng)有關(guān)有低血糖的危險：與飲食及降糖藥使用不當(dāng)有關(guān)13.13.有感染的危險：與糖尿病免疫力低下有關(guān)有感染的危險：與糖尿病免疫力低下有關(guān)1

19、4.14.潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血 與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)藥物有關(guān)護(hù)理評價：（護(hù)理評價：（1 1）目標(biāo)完全實現(xiàn)）目標(biāo)完全實現(xiàn) （2 2）目標(biāo)部分實現(xiàn)）目標(biāo)部分實現(xiàn) （3 3）目標(biāo)未能實現(xiàn)）目標(biāo)未能實現(xiàn) 護(hù)理計劃（一）護(hù)理計劃（一） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)（與心肌缺血、缺氧有關(guān)（7.137.13）護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人胸痛緩解。病人胸痛緩解。護(hù)理評價護(hù)理評價 2 2 （7.157.15） 1(7.17) 1(7.17) 護(hù)理計劃（一）護(hù)理計劃（一） 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.1.立即停止活

20、動，安靜休息。立即停止活動，安靜休息。2.2.用藥護(hù)理：立即舌下含服硝酸甘油。必要時給予適量鎮(zhèn)靜用藥護(hù)理：立即舌下含服硝酸甘油。必要時給予適量鎮(zhèn)靜藥物。藥物。3.3.必要時遵醫(yī)囑給予吸氧必要時遵醫(yī)囑給予吸氧4.4.減少或避免誘因減少或避免誘因 ：過度勞累、情緒激動、吸煙、便秘等：過度勞累、情緒激動、吸煙、便秘等等等5.5.飲食護(hù)理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、適量蛋白飲食護(hù)理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的飲食質(zhì)、易消化的飲食 護(hù)理計劃（二）護(hù)理計劃（二） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 2.2.活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)（活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)（7.137

21、.13）護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人能按照活動計劃進(jìn)行適當(dāng)活動病人能按照活動計劃進(jìn)行適當(dāng)活動護(hù)理評價護(hù)理評價 2(7.17) 2(7.17) 護(hù)理計劃（二）護(hù)理計劃（二） 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.1.評估活動受限程度評估活動受限程度2.2.根據(jù)病情制定活動計劃：適當(dāng)運(yùn)動有利于側(cè)支循環(huán)的建立，根據(jù)病情制定活動計劃：適當(dāng)運(yùn)動有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動耐力。提高病人的活動耐力。3.3.活動時，注意觀察病人，以免發(fā)生跌倒或意外活動時，注意觀察病人，以免發(fā)生跌倒或意外4.4.避免競賽活動和屏氣用力動作避免競賽活動和屏氣用力動作5.5.避免精神過度緊張的工作和長時間工作避免精神過度緊張的工作和長時間

22、工作 護(hù)理計劃（三）護(hù)理計劃（三） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 3.3.有便秘的危險：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)有便秘的危險：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)（7.137.13）護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人不發(fā)生便秘病人不發(fā)生便秘護(hù)理評價護(hù)理評價 1(7.18) 1(7.18) 護(hù)理計劃（三）護(hù)理計劃（三） 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.1.行順時針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動行順時針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動2.2.鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝15002000ml15002000ml的液體的液體3.3.增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物

23、種類；增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。講解飲食平衡的重要性。4.4.建議早餐前建議早餐前3030分鐘喝一杯水，可刺激排便分鐘喝一杯水，可刺激排便5.5.要強(qiáng)調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈要強(qiáng)調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。或出血。6.6.病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7.7.必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8.8.鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。 護(hù)理計劃（四）護(hù)理計劃（四） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 4.4.疼痛：頭

24、痛疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)與血壓升高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人頭痛緩解，病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑病人頭痛緩解，病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。護(hù)理評價護(hù)理評價 1(7.16) 1(7.16) 護(hù)理計劃（四）護(hù)理計劃（四） 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.心理護(hù)理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌心理護(hù)理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢倒，變換體位動作要慢2.2.保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好

25、的飲食習(xí)合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣慣3.3.用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量減藥量 護(hù)理計劃（五）護(hù)理計劃（五） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 5.5.軀體移動障礙：與腦梗死后遺癥肢體活動不靈有關(guān)軀體移動障礙：與腦梗死后遺癥肢體活動不靈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者肢體肌力較前改善患者肢體肌力較前改善護(hù)理評價護(hù)理評價 2(7.16) 2(7.16) 護(hù)理計劃（五）護(hù)理計劃（五） 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1.

26、1.安置舒適的體位，患肢保持功能位。安置舒適的體位，患肢保持功能位。2.2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。動功能鍛煉。3.3.按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人 經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn)經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn) 動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4.4.告知患者鍛煉的正要性。告知患者鍛煉的正要性。 護(hù)理計劃（六）護(hù)理計劃（六） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 6.6.潛在并發(fā)癥：心律失

27、常潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者不發(fā)生心律失?；颊卟话l(fā)生心律失常護(hù)理評價護(hù)理評價 1(7.17) 1(7.17) 護(hù)理計劃（六）護(hù)理計劃（六） 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1.1.連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測心率、心律、心功能連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測心率、心律、心功能及血流動力學(xué)變化。及血流動力學(xué)變化。2.2.密切觀察患者的意識及生命體征，如有室行期前收縮及房密切觀察患者的意識及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。 護(hù)理計劃（七）護(hù)理計劃（七） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 7.7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體需要，

28、疾病消耗，體與機(jī)體需要，疾病消耗，體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)有內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)有關(guān)關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)基患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)基本正常本正常護(hù)理評價護(hù)理評價 1(7.17) 1(7.17) 護(hù)理計劃（七）護(hù)理計劃（七） 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1.1.根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計算根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。理的飲食計劃。2

29、.2.講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時、按量進(jìn)餐。講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時、按量進(jìn)餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用降糖藥，不可隨意增加或減量。囑患者遵醫(yī)囑正確使用降糖藥，不可隨意增加或減量。3.3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。 4.4.定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。 護(hù)理計劃（八）護(hù)理計劃（八） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 8.8.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入

30、廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。在家屬的攙扶下能夠床邊活動。護(hù)理評價護(hù)理評價 1(7.16) 1(7.16) 護(hù)理計劃（八）護(hù)理計劃（八） 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1.1.協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。 2.2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。時取用。 3.3.呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 4.4.鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸

31、家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。 護(hù)理計劃（九）護(hù)理計劃（九） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 9.9.知識缺乏知識缺乏: : 缺乏疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識缺乏疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病、冠心病及高血壓的相關(guān)知識。病、冠心病及高血壓的相關(guān)知識。護(hù)理評價護(hù)理評價 3(7.17) 2 3(7.17) 2（7.207.20） 護(hù)理計劃（九）護(hù)理計劃（九） 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1.1.向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病向病

32、人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病, ,冠心病對健康的危害；冠心病對健康的危害；2.2.指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素多食含纖維素和維生素C C的食物；的食物；3.3.日常生活中保證足量飲水，日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；少食肥膩油炸食品；4.4.告訴病人有關(guān)降壓藥及其他藥物的名稱、劑量、用法及副告訴病人有關(guān)降壓藥及其他藥物的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法；作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法；5.5.

33、氣候變化要注意保暖防止感冒。氣候變化要注意保暖防止感冒。 護(hù)理計劃（十）護(hù)理計劃（十） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 10.10.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人未發(fā)生跌倒摔傷現(xiàn)象病人未發(fā)生跌倒摔傷現(xiàn)象護(hù)理評價護(hù)理評價 1(7.18) 1(7.18) 護(hù)理計劃（十）護(hù)理計劃（十） 護(hù)理措施護(hù)理措施： 1.1.保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2.2.按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于少于20min,20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即

34、平臥，降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。站立太久。3.3.告知洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站告知洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。立，站立十秒后邁步，防止摔倒。4.4.外出時要有人陪伴。外出時要有人陪伴。 護(hù)理計劃（十一）護(hù)理計劃（十一） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 11.11.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，肢體活動障礙有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，肢體活動障礙有關(guān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間皮膚完整無破

35、損患者住院期間皮膚完整無破損護(hù)理評價護(hù)理評價 1(7.18) 1(7.18) 護(hù)理計劃（十一）護(hù)理計劃（十一） 護(hù)理措施護(hù)理措施：1.1.保持床單位干燥整潔。保持床單位干燥整潔。2.2.加強(qiáng)翻身，適當(dāng)按摩骨隆突處加強(qiáng)翻身，適當(dāng)按摩骨隆突處, ,鼓勵患者適當(dāng)運(yùn)動。鼓勵患者適當(dāng)運(yùn)動。3.3.進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4.4.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。 護(hù)理計劃（十二）護(hù)理計劃（十二） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 12.12.有低血糖的危險：與飲食及降糖藥使用不當(dāng)有關(guān)有低血糖的危險：與飲食及降糖藥使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)

36、患者未發(fā)生低血糖患者未發(fā)生低血糖護(hù)理評價護(hù)理評價 1(7.19) 1(7.19) 護(hù)理計劃（十二）護(hù)理計劃（十二） 護(hù)理措施護(hù)理措施：1.1.遵醫(yī)囑用降糖藥，不得隨便調(diào)整劑量遵醫(yī)囑用降糖藥，不得隨便調(diào)整劑量2.2.進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量進(jìn)餐進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量進(jìn)餐3.3.教會病人使用血糖儀檢測血糖教會病人使用血糖儀檢測血糖4.4.適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動5.5.告知患者可隨身攜帶糖塊告知患者可隨身攜帶糖塊 護(hù)理計劃（十三）護(hù)理計劃（十三） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 13.13.有感染的危險：與糖尿病免疫力低下有關(guān)有感染的危險：與糖尿病免疫力低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患

37、者未發(fā)生感染患者未發(fā)生感染護(hù)理評價護(hù)理評價 1(7.20) 1(7.20) 護(hù)理計劃（十三）護(hù)理計劃（十三） 護(hù)理措施護(hù)理措施：1.1.指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。膚抓傷或其它傷害。2.2.指導(dǎo)病人足部保?。好刻鞕z查足部，如有疼痛，顏色和溫指導(dǎo)病人足部保健：每天檢查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深。度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動以促進(jìn)過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動以促進(jìn)血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動操。血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動操。3.3.做好病人牙齒保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。做好病人牙齒保健：定期檢查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。4.4.囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良。不良。 護(hù)理計劃（十四）護(hù)理計劃（十四） 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 13.