感染性心內膜炎相關知識

1、廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內科洪長江q特指心內膜的感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜、先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織的微生物感染q分類：病因：細菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發(fā)病部位：左心IE，右心IEq約占住院病人的1q青年患者占多數(shù)，且男性病人較多q有基礎心臟病者多q亞急性較急性多，約占2/3近年感染性心內膜炎發(fā)病率與以往相比無明顯改變,但基礎病因及致病病原體已發(fā)生了變化復雜的先心病和未行修補術的室間隔缺損是引起兒童感染心內膜炎最常見的心臟隱患新出現(xiàn)的院內心內膜炎:心血管介入,靜脈高營養(yǎng),起搏器,透折分流等q主要致病菌為：鏈球菌,主

2、要是草綠色鏈球菌(占30%-65%)、亞急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超過50%q混合感染：多見于人工瓣膜,近年自體瓣膜也常見q霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者q其他病原微生物感染罕見l具備三要素，但急性可不同時兼?zhèn)鋖菌血癥l心臟或大血管內膜易損部位l病原微生物感染q病原微生物侵入血流導致菌血癥是必要因素q常是一過性，持續(xù)15-30分鐘q大多與醫(yī)源性有關：據(jù)報道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術，氣管鏡等器械檢查q外科感染q靜脈藥物成癮者主要是器質性心臟病及大血管疾病所具有的血流動力學改變，是IE發(fā)生、

3、發(fā)展的基礎常見病有：風心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術；人工瓣膜q常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動脈瓣,三尖瓣及肺動脈瓣q雖6%-24% IE有先心病基礎,但房缺極少發(fā)生IEq肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生IEq二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行性疾病是IE最常見的易患因素q血流動力學改變導致心血管內膜的損害：存在血液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端腔道間有較高的壓力差q無菌性血栓性心內膜炎：內皮受損所致無菌性贅生物 ，病原微生物定居q贅生物形成及細菌感染無菌性贅生物：與細菌數(shù)量及粘附力有關q大多發(fā)生于正常瓣膜，約50%-60%q菌血癥大多為活動性感染病灶，常發(fā)

4、生于敗血癥病程中q病原毒力強q大多沒有無菌性血栓性心內膜炎過程qIE臨床表現(xiàn)復雜，可涉及所有器官感染的全身與局部作用心臟外的轉移性感染動脈栓塞全身性免疫反應q取決于病原微生物的性質q發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱q心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變q皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點，Osler小結，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血q脾大：30%患者，與病程有關q貧血：為輕、中度q心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎q動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織q細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%q轉移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)q神經系統(tǒng)：

5、約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作q腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫 v未經治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，其3次；如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療v已使用抗菌素者，停藥2-7天，不發(fā)熱時采血v急性者，于1-2h內采2-3次血后開始治療v血標本量要足，必要時行特殊培養(yǎng) v確診IE，需同一病原體2次以上陽性結果 q免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高q類風濕因子約50%呈陽性q80%-90%免疫復合物陽性v經胸UCG準確率為50%-60%，而食道超聲則高達90%-100%v可檢出5mm贅生物并動態(tài)監(jiān)測贅生物 v明確心臟損害部位，性質及程度及是否已形成膿

6、腫發(fā)病的多變性預后不良性q有器質性心臟雜音伴不明原因發(fā)熱持續(xù)1周以上者q心臟手術后出現(xiàn)不明原因的持續(xù)發(fā)熱,而一般治療無效伴脾臟腫大者q原有心臟雜音增強或出現(xiàn)新的病理性雜音者q有發(fā)熱,進行性貧血,全身疲乏不適,肌肉酸痛伴脾臟腫大者q有不明原因血尿,各種栓塞現(xiàn)象,皮膚粘膜淤點者;若伴有白細胞計數(shù)明顯升高,中性白細胞核左移,血沉增快,血清類風濕因子陽性等q血培養(yǎng)陽性：2次或以上血培養(yǎng)結果發(fā)現(xiàn)與原發(fā)灶膿性物一致的同一種致病菌；或多次血培養(yǎng)陽性，菌種為少見菌種，則需確認菌種與IE的相關性q心內膜受損依據(jù)：超聲心動圖征象誘發(fā)因素:基礎心臟病,靜脈注藥史發(fā)熱:高于38血管征:大血管栓塞或臟器栓塞免疫現(xiàn)象:皮

7、膚病變,腎小球腎炎微生物依據(jù):與IE一致的其他器官活動性感染依據(jù)UCG:達不到主要標準的超聲表現(xiàn)q組織病理學微生物學標準:贅生物,心內膿腫,贅生物脫落栓子培養(yǎng)中有細菌生長病灶:贅生物,心內膿腫存在,組織學肯定活動脈心內膜炎存在q臨床標準有2個主要指征有1個主要指征和3個次要指征有5個次要指征v風濕熱vSLEv心房粘液瘤v其他原因致栓塞v心衰q早給有效藥物q選用殺菌藥物q劑量應足夠：可測MIC指導q靜脈用藥：靜注或快速滴注q療程夠長：應用4-6周v青霉素類：草綠色鏈球菌，肺炎球菌等v頭孢類：金葡菌v萬古霉素：其他細菌v抗真菌藥物：霉菌q內科療法不能控制心衰q抗生素不能控制膿毒血癥q有栓塞，有贅生

8、物 q腎功能損害q感染向瓣膜外蔓延 q真菌心內膜炎q需手術治療的先心病v一般發(fā)生于停藥6周以內v復發(fā)率約5%-10%，v再感染率約2%-8% v國外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質量差v預后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致v影響預后重要因素：心功能狀態(tài)q瓣膜置換術后發(fā)生率約10%q按發(fā)生在移植后60天為界分為早期人工瓣心內膜炎：60天，由短菌血癥所致q高達56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新的雜音q血培養(yǎng)是標志性檢查結果q應行超聲及頭顱CT檢查q血漿凝固酶陰性的葡萄菌為術后第一年后發(fā)生IE的首要原因q抗菌素的應用：注意耐藥性q充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內膜炎：手術治療 q少量此類心內膜炎不需手術治療q人工心臟膜，包括人工或機械瓣或同種移植瓣q復雜的紫紺型先心病(如單心室，大動脈轉位，法洛四聯(lián)征)q外科手術建立體外循環(huán)q導管術后大多數(shù)其他類型的先天