母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請表+示范文本4頁

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請表 XXX申請人姓名 如產(chǎn)前診斷-臨床遺傳咨詢，產(chǎn)前診斷-超聲，產(chǎn)前診斷-實(shí)驗(yàn)室技術(shù)細(xì)胞遺傳;產(chǎn)前篩查-臨床,產(chǎn)前篩查-實(shí)驗(yàn)室技術(shù);新生兒疾病篩查-聽力篩查檢測等申請母嬰保 健技術(shù)服務(wù) 申請不同項(xiàng)目分別填寫資質(zhì)認(rèn)證項(xiàng)目 XXX保健院執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 申請時間 X年X月X日 四 川 省 衛(wèi) 生 廳 制填 表 說 明1.此表用于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中從事產(chǎn)前診斷（篩查）、新生兒疾病篩查的人員向省級衛(wèi)生行政部門申請辦理母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證時專用。2.此申請表正面“申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)資質(zhì)認(rèn)證項(xiàng)目”欄填寫擬申請認(rèn)證的母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)。如產(chǎn)前診斷-臨床遺傳咨詢，產(chǎn)前診斷

2、-超聲，產(chǎn)前診斷-實(shí)驗(yàn)室技術(shù)細(xì)胞遺傳;產(chǎn)前篩查-臨床,產(chǎn)前篩查-實(shí)驗(yàn)室技術(shù);新生兒疾病篩查-聽力篩查檢測等。3.表1中“學(xué)歷”填寫最高學(xué)歷，“技術(shù)?？啤碧顚懪c職稱證上一致，“目前從事專業(yè)崗位”填寫實(shí)際從事工作崗位,“本人工作簡歷”及“相關(guān)法律知識及專業(yè)理論技能培訓(xùn)考核情況”填寫與申報(bào)母嬰保健技術(shù)服務(wù)認(rèn)證相關(guān)內(nèi)容。表1技術(shù)人員簡況姓 名××性別×年齡照 片工作單位××保健院學(xué) 歷與申報(bào)內(nèi)容相關(guān)學(xué)歷畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校××所學(xué)專業(yè)技術(shù)?？?#215;×（與職稱證一致）技術(shù)職稱與母嬰保健相關(guān)目前從事專業(yè)崗位實(shí)際從事工作崗位工作年限相關(guān)工作年限本人工作簡歷與申報(bào)母嬰保健技術(shù)服務(wù)認(rèn)證相關(guān)內(nèi)容。相關(guān)法律知識及專業(yè)理論技能培訓(xùn)考核情況×年×月×日×年×月×日到××單位參加××培訓(xùn),考核合格 （與申報(bào)母嬰保健技術(shù)服務(wù)認(rèn)證相關(guān)內(nèi)容）表2 審查意見醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)審查意見同意申報(bào)XXX項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：