循證醫(yī)學(xué)考試重點(diǎn)

1、循證醫(yī)學(xué)（EBM）:有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)并參 酌個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)歷與人們的價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐。核心思想：最佳證據(jù)、患者的價(jià)值取向、具體的醫(yī)療環(huán)境。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五部曲”： 確定擬弄清的臨床問(wèn)題 檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 應(yīng)用最佳成果于臨床決策 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力PICOS原則:P指特定的患病的人群I干預(yù)C對(duì)照組或另一種可用于 比較的干預(yù)措施0結(jié)局S研究設(shè)計(jì)檢索與收集證據(jù)的基本步驟：分析提出的臨床問(wèn)題 選擇檢索方 式與數(shù)據(jù)庫(kù)制定檢索策略判斷評(píng)估檢索到的證據(jù)再次檢索 檢索式： 布爾邏輯檢索（AND、OR、NOT） 位置運(yùn)算符（WITH、NEAR、IN）范圍運(yùn)算符（=

2、、>、V、v =、> =、共6個(gè)） 截詞檢索（包括截詞符*與通配符?） 優(yōu)先檢索（）NOTAND NEAR WITH OR） 限定字段檢索：字段標(biāo)識(shí)符即字段名詞即字段釋義證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素：真實(shí)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)、臨床意義的嚴(yán)格評(píng)價(jià)、臨 床適用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)真實(shí)性評(píng)價(jià)的角度： 研究設(shè)計(jì)的因素 研究對(duì)象的因素 觀測(cè)結(jié)果的因素 資料的收集與整理的因素 系統(tǒng)分析的因素評(píng)價(jià)臨床意義的效果指標(biāo)：1、事件發(fā)生率:例如痊愈率，有效率，殘疾率,病死率，藥物不良反應(yīng)率， 發(fā)病率，患病率等等。這些事件在不同的組別則分別表示為： 實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率(EER) 對(duì)照組事件發(fā)生率(CER) 預(yù)期事件發(fā)生率(PEER)

3、:即如果患者在不接受任何治療的情況下，延 期事件發(fā)生的概率。2、絕對(duì)危險(xiǎn)降低率(ARR):即實(shí)驗(yàn)組的事件發(fā)生率與對(duì)照組的事件發(fā) 生率的絕對(duì)差值。例如:實(shí)驗(yàn)組病死率10%,對(duì)照組為15%則ARR = | 10%-15% | = 5%3、相對(duì)危險(xiǎn)降低率(RRR):即為ARR被CER去除所得的商數(shù)值的例如:RRR = (CER EER)/CER = (0、15-0、10)/0、15= 33%4、預(yù)防一例不良事件的發(fā)生需要治療的總例數(shù) (NNT)例如:應(yīng)用溶栓療法治療急性心肌梗死患者需要65例,才可取得防止一例死亡的效果,NNT = 1/ARR5、絕對(duì)危險(xiǎn)增高率(ARI):常用于表示試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生

4、藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重事件發(fā)生率的絕對(duì)差值,AEI = EER CER(%)6、相對(duì)危險(xiǎn)增高率(RRI):即為ARI被EER去除所得商值的百分率:RRI = (EER CER)/EER7、治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH),NNH = 1/ARI8相對(duì)危險(xiǎn)度(RR):用于觀測(cè)某種危險(xiǎn)因素暴露組事件發(fā)生率的比值比，其用于前瞻性的對(duì)照研究，通常RR> 2方有臨床意義9、比值比(OR):用于回顧性病例-對(duì)照研究或系統(tǒng)評(píng)價(jià)中表示暴露組 與非暴露組事件發(fā)生比值的相對(duì)比，其意義與RR相近10、可信區(qū)間(CL):為了有助于判斷上述指標(biāo)的真實(shí)范圍，應(yīng)用有關(guān)的 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算相應(yīng)的95%的可信區(qū)間，其

5、分布范圍越窄，其精度越11、有關(guān)診斷性實(shí)驗(yàn)臨床意義的評(píng)價(jià)指標(biāo)：敏感度，特異度,準(zhǔn)確度,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值等干預(yù)效果測(cè)試的指標(biāo)正效負(fù)效1、事件率(ER):有效、治愈率等事件率(ER):不良反應(yīng)率2、絕對(duì)危險(xiǎn)降低率(ARR)絕對(duì)危險(xiǎn)增高率(ARI)3、相對(duì)危險(xiǎn)降低率(RRR)相對(duì)危險(xiǎn)增高率(RRI)4、預(yù)防一例不良事件的發(fā)生 需要治療的總例數(shù)(NNT)治療多少例患者才發(fā)生一例副作用(NNH)診斷性試驗(yàn)常用指標(biāo)：1、敏感度(SEN):診斷性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的病例，在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“有 病”的病例中所占的比例，稱敏感度。敏感度越高，則假陰性的病例越 少，有助于篩查相應(yīng)的疾病。SEN = a/(a+c

6、)2、特異度(SPE)診斷性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)為陰性的病例，在用金標(biāo)準(zhǔn)確定為“無(wú) 病”的病例中所占的比例，稱特異度。特異度越高 貝M假陽(yáng)性的病例越 低特別有助于確定診斷。SPE= d/(b+d)3、患病率(PREV):經(jīng)診斷性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的全部病例中，真正“有病”患 者所占比例，PREV= (a+c)/(a+b+c+d)4、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+PV):診斷性實(shí)驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的全部病例中，用金標(biāo)準(zhǔn) 診斷為“有病”病例所占的比例。+PV = a/(a+b)5、陽(yáng)性似然比(+LR):診斷性實(shí)驗(yàn)中，真陽(yáng)性在“有病”患者中的比例 與假陽(yáng)性在“無(wú)病”例數(shù)中比例的比值 ，稱陽(yáng)性似然比。表明診斷性 試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患病與不患病機(jī)會(huì)的比值

7、，比值越大則患病的概率越大。+LR = a/(a+c)- b/(b+d) = SEN/(1-SPE)假設(shè)性檢驗(yàn)的方法：1基本思想：把握“小概率事件在一次抽樣試驗(yàn)中就是幾乎不可能發(fā)生”的原理2步驟: 建立假設(shè)、選用單側(cè)或雙側(cè)檢驗(yàn)，確定檢驗(yàn)水準(zhǔn) 選擇適當(dāng)檢驗(yàn)方法，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量 確定p值并做出推斷結(jié)論3注意事項(xiàng)：使用兩個(gè)前提通過(guò)對(duì)樣本的分析去推斷總體各樣本 資料對(duì)其總體應(yīng)界良好的代讀性不能判斷差別的大小結(jié)論不能 絕對(duì)論方法與科技設(shè)計(jì)、資料分布特征有關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)：就是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題 系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究米用臨床流行病學(xué) 嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則與方法，篩選

8、出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或 定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論，同時(shí)，隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn) 進(jìn)行及時(shí)更新特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問(wèn)題涉及的范圍常較廣泛常集中于某一臨床問(wèn)題原始文獻(xiàn)來(lái)源常未說(shuō)明，不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說(shuō)明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)常未說(shuō)明，有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文件的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法結(jié)果的合成多采用定性方法多米用定量方法結(jié)論的推斷有時(shí)遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新未定期更新疋量根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新單個(gè)試驗(yàn)質(zhì)評(píng)要點(diǎn)一評(píng)價(jià)工具1、RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具：Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具2、觀察性研究評(píng)價(jià)工具：NOS量表（1）隊(duì)

9、列研究（2）病例對(duì)照研究（3）橫 斷面研究:AHRQ清單3、非隨機(jī)試驗(yàn)性研究評(píng)價(jià)工具:MINORS量表4、診斷性研究評(píng)價(jià)工具：QUADAS-2工具5、動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)工具：CAMARADES清單mate分析觀察樹(shù)的指標(biāo)相對(duì)危險(xiǎn)度RR比值比OR絕對(duì)危險(xiǎn)度AR均數(shù)差值MD標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值SMDmeta分析的實(shí)質(zhì)： 計(jì)算平均值的方法（加權(quán)平均數(shù)） 通過(guò)評(píng)估平均值來(lái)估計(jì)共同療效 利用所有可得的資料從而增加估計(jì)的準(zhǔn)確性。異質(zhì)性檢驗(yàn)（meta分析前必要工作）:meta分析盡管制定了嚴(yán)格的文獻(xiàn) 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地控制了異質(zhì)性來(lái)源。但由于一些潛在混 雜因素依然存在，如研究對(duì)象,設(shè)計(jì)方案以及統(tǒng)計(jì)分析模型上的

10、差異等 均可導(dǎo)致異質(zhì)性，若此時(shí)將結(jié)果強(qiáng)行合并在一起，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。因 此,meta分析之前,應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，來(lái)決定 就是否估計(jì)合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性過(guò)于明顯，則應(yīng)探討異質(zhì)性的來(lái)源并 進(jìn)行相應(yīng)處理。異質(zhì)性檢驗(yàn)方法主要有:Q檢驗(yàn)法與目測(cè)圖形法等。Q檢驗(yàn)法的無(wú)效 假設(shè)為所有納入研究的效應(yīng)量均相同（即H0: 0仁B 2二二0 k）,則Q 定義為：Q=藝wi（ 0 i- 0平均）2, 0平均二藝Wi 0 i/藝Wi,進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為Q二藝（i=1k）Wi 0 i2-（藝Wi 0 i）2/藝Wi其中 Wi為第i個(gè)研究的權(quán)重 值。0 i為第i個(gè)研究的效應(yīng)量，0平均為合并效應(yīng)量。k為納入的

11、研 究個(gè)數(shù)。Q服從于自由度為k-1的分布。若Q>x2（1-a ）下標(biāo)則 PVa ,表明納入研究間的效應(yīng)量存在異質(zhì)性，可進(jìn)一步計(jì)算異質(zhì)指數(shù)I 2=Q-（k-1）/Q*100%,定量描述異質(zhì)程度。（I2檢驗(yàn)前必須計(jì)算Q值）。 異質(zhì)性:由于納入同一個(gè) meta分析的所有研究都存在差異，因此將 meta分析中不同研究間的各種變異稱之為異質(zhì)性。異質(zhì)性分類：臨床異質(zhì)性，方法學(xué)異質(zhì)性，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。Forest圖（森林圖）:就是以O(shè)R及其95%可信區(qū)間繪制而成，橫坐標(biāo)為效 應(yīng)量尺度，以O(shè)為中心（對(duì)于OR或RR則以1為中心）,縱坐標(biāo)為原始文 獻(xiàn)的編號(hào),按照一定的順序?qū)⒏鱾€(gè)研究結(jié)果依次繪制到圖。森林圖可用于描述每個(gè)研究的結(jié)果及其特征，展示研究間結(jié)果的差異 情況。當(dāng)研究RR/OR的95%CI包含了 1,即在森林圖中其95%CI的橫線 與無(wú)效豎線相交時(shí)，可認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組/觀察組發(fā)生率與對(duì)照組發(fā)生率相等 實(shí)驗(yàn)/觀察組暴露因素?zé)o效。當(dāng)RR/ORv 1（或其對(duì)應(yīng)的95%CI上、下限均v 1時(shí)）即在森林圖中 其對(duì)應(yīng)的95%CI橫線不與無(wú)效豎線相交，且該橫線落在無(wú)效線的左側(cè),