2019GOLD-COPD-慢性阻塞性肺病全球倡議

1、 2019 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球建議 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diease天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 wlj0315wlj0315定義與概述p慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種常見的、可預(yù)防、可治療的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀與氣流受限，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致p癥狀：呼吸困難、咳嗽/咳痰等p主要風(fēng)險(xiǎn)：煙草，還有其他環(huán)境因素暴露包括生物燃料暴露及空氣污染、宿主因素。p急性惡化的呼吸道癥狀稱作COPD急性加重p絕大多數(shù)COPD患者伴有明顯的共患病，可增加

2、發(fā)病率及死亡率COPD的流行病學(xué)pCOPD為目前世界上第四大死因p預(yù)計(jì)到2020年，COPD將成為第3大死因p2012年超過200萬人死于COPD，占全球死亡人數(shù)的6%p預(yù)計(jì)下個(gè)十年，COPD的全球負(fù)擔(dān)將會增長，因COPD風(fēng)險(xiǎn)因素的持續(xù)暴露與老齡化COPD氣流受限的機(jī)理p小氣道改變（阻塞性支氣管炎）氣道炎癥氣道纖維化氣道重塑氣管腔粘液栓塞p肺實(shí)質(zhì)損傷（肺氣腫）肺泡壁破壞彈性回縮力減低導(dǎo)致慢阻肺氣流受限和臨床表現(xiàn)的病因、病生和病理學(xué)肺生長受損加速下降的肺功能肺損傷肺&全身炎癥病因?qū)W吸煙、污染、宿主因素病理生理學(xué)病理學(xué)小氣道紊亂或異常肺氣腫全身效應(yīng)氣流受限持續(xù)氣流受限臨床表現(xiàn)癥狀惡化共患疾

3、病影響COPD發(fā)生與發(fā)展的因素吸煙患者FEV1的下降和COPD的死亡率較不吸煙患者有顯著提高吸煙吸煙可吸入粉塵室外空氣污染室外空氣污染燃燒木材或其他燃料、油煙等會引婦女發(fā)病率升高室內(nèi)空氣污染室內(nèi)空氣污染遺傳缺陷 MMP-12、-1抗胰蛋白酶缺乏增加COPD風(fēng)險(xiǎn)遺傳因素遺傳因素低收入人群空氣污染、擁擠、感染、營養(yǎng)狀態(tài)差及其他可增加COPD風(fēng)險(xiǎn)社會地位社會地位年齡增長極女性導(dǎo)致COPD高風(fēng)險(xiǎn)年齡和性別年齡和性別懷孕及兒童時(shí)期（早產(chǎn)兒、低體重兒、呼吸道感染等）增加患病幾率肺的生長發(fā)育肺的生長發(fā)育有機(jī)、無機(jī)灰塵、化學(xué)物質(zhì)及煙霧為被低估的COPD的致病因素職業(yè)暴露職業(yè)暴露哮喘增加氣流受限及COPD哮喘和

4、氣道高反應(yīng)哮喘和氣道高反應(yīng)可增加發(fā)病頻率及惡化程度慢性支氣管炎慢性支氣管炎童年時(shí)有嚴(yán)重肺感染與成年后肺功能下降相關(guān)傳染病傳染病COPD的診斷和評估p呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰或曾經(jīng)有下呼吸道感染或有疾病接觸史p肺功能為診斷必須的檢測，單次使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC0.7表示氣流受限存在pCOPD評估的目的是確定氣流受限的水平及疾病對患者的影響，以及出院、終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)治療pCOPD常合并其他疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障礙，代謝綜合征，骨質(zhì)疏松，抑郁、焦慮及肺癌，積極治療可影響死亡率及住院率COPD的鑒別診斷閉塞性細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎過敏性哮喘的臨床特點(diǎn)內(nèi)源性哮喘的特

5、點(diǎn)閉塞性細(xì)支氣管炎p癥狀：進(jìn)行性的呼吸困難、持續(xù)數(shù)周到數(shù)月的干咳、肺功能檢查通常提示阻塞性氣流受限。p肺功能：阻塞性通氣功能障礙（FVC /-，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC，對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)）或限制性通氣功能障礙（FVC，F(xiàn)EV1/FVC正常）或混合性通氣功能障礙。彌漫性泛細(xì)支氣管炎p表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳痰（多為大量膿痰）和勞力性氣短，多合并或既往有慢性鼻竇炎。p肺功能：阻塞性通氣功能障礙p常合并銅綠假單胞菌感染考慮COPD的關(guān)鍵點(diǎn)COPD癥狀12345呼吸困難呼吸困難 COPD最重要的表現(xiàn)，是使患者致殘和焦慮不安的主要原因咳嗽咳嗽 通常為COPD的首發(fā)癥狀咳痰咳痰 COPD患者通?？人詴r(shí)伴有

6、少量黏液性痰?？忍悼梢允情g歇性的，可伴有加重和緩解喘息和胸悶喘息和胸悶 不同時(shí)間變化很大重癥患者的其他癥狀重癥患者的其他癥狀 重度和極重度患者常有乏力、體重下降和食欲減退，對預(yù)后有很重要的意義應(yīng)詢問的病史p危險(xiǎn)因素p既往史p家族史p癥狀發(fā)生和發(fā)展模式p呼吸疾病的急性加重及既往住院情況p共患疾病情況p對患者生活的影響p患者可獲得的社會和家庭支持p減少危險(xiǎn)因素接觸的可能性，尤其是戒煙體格檢查沒有太多診斷意義，敏感性和特異性較低肺功能常見指標(biāo)p用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）:指最大吸氣至肺總量位后以最大的努力、最快的速度作呼氣，直至殘氣量位全部肺容積。用力肺活量占預(yù)

7、計(jì)值百分比FVC%超過正常預(yù)計(jì)值上限或80%為正常p第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）：指最大吸氣至肺總量位后1s之內(nèi)的快速呼出量。既是容積檢查也是流量檢查p1秒率（FEV1/FVC、FEV1/VC）：大部分的正常人1s內(nèi)能呼出FVC的7080%。p3秒用力呼氣容積（FEV3）：正常在3s內(nèi)能呼出FVC的98%以上p6秒用力呼氣容積（FEV6）：正常人6s內(nèi)能呼出全部的FVC，若不能完全呼出則提示有阻塞性障礙。肺功能對比肺功能檢查的意義p診斷p評估氣流阻塞的程度（判斷預(yù)后）p隨訪評估治療決策 -如肺功能和癥狀不一致時(shí)，協(xié)

8、助指導(dǎo)用藥 -當(dāng)癥狀和肺功能不平行時(shí)，考慮有無別的診斷的可能 -非藥物治療（如支氣管鏡介入治療）判斷有無肺功能快速下降肺功能（COPD）p是檢測氣流受限最客觀、重復(fù)性良好的指標(biāo)是檢測氣流受限最客觀、重復(fù)性良好的指標(biāo)氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級（支氣管擴(kuò)張劑后）已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的疾?。ㄖU(kuò)、結(jié)核）可導(dǎo)致持續(xù)氣流受限，但不屬于COPD癥狀評估（改良的MRC呼吸困難量表）慢阻肺評估測試（CAT）癥狀評估肺活量測定評估氣流受限評估癥狀及惡化風(fēng)險(xiǎn)評估使用支氣管擴(kuò)張劑后預(yù)防和維持治療p戒煙p電子煙作為戒煙方法其有效性和安全性還不確定p藥物治療可以減輕癥狀p藥物治療方案應(yīng)個(gè)體化p定期評估吸入技術(shù)

9、p流感疫苗p肺炎鏈球菌疫苗p肺康復(fù)p氧療p無創(chuàng)機(jī)械通氣p對于某些晚期難治性肺氣腫患者最佳治療可能是外科手術(shù)或支氣管鏡介入治療p姑息療法對于控制晚期COPD患者癥狀是有效的協(xié)助患者戒煙策略COPD穩(wěn)定期疫苗p流感疫苗降低COPD患者的疾病嚴(yán)重程度和死亡率（B）p23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗能夠降低年齡65歲、FEV140%預(yù)測值和有共患疾病的COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎（B）p13價(jià)共軛肺炎鏈球菌疫苗在65歲成年人中有效降低菌血癥和嚴(yán)重的侵襲性肺炎鏈球菌病（B）COPD常用維持藥物 2受體激動(dòng)劑：LABA、SABA 抗膽堿能藥物：LAMA、SAMA 甲基黃嘌呤類：氨茶堿，茶堿 磷酸二酯酶4抑制劑：羅

10、氟司特 聯(lián)合用藥2受體激動(dòng)劑吸入抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤類p氨茶堿p茶堿（緩釋）磷酸二酯酶4抑制劑p羅氟司特：為選擇性4型PDE-4長效抑制劑，有抗炎作用。PDE4與多種炎性細(xì)胞的cAMP水解有關(guān)。由于cAMP可導(dǎo)致支氣管平滑肌松弛和肺部炎癥反應(yīng)，因此抑制PDE4可減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而抑制如COPD和哮喘等呼吸道疾病對肺組織造成的損傷聯(lián)合應(yīng)用穩(wěn)定期COPD患者支氣管擴(kuò)張劑的使用支氣管擴(kuò)張劑治療要點(diǎn)pLABA和LAMA優(yōu)于短效劑型，除非患者僅有偶發(fā)呼吸困難（A）p患者可以一種或兩種支氣管擴(kuò)張劑起始治療。單種藥物治療后仍有持續(xù)性呼吸困難的患者應(yīng)升級為兩種。（A）p相比口服支氣管擴(kuò)張劑，推薦吸入型

11、支氣管擴(kuò)張劑。（A）p除非其他長期治療的支氣管擴(kuò)張劑不可獲得或負(fù)擔(dān)不起，否則不推薦茶堿。（B）穩(wěn)定期COPD的抗炎治療AA抗炎藥物使用關(guān)鍵點(diǎn)p不推薦長期單用ICS（A）p對于有急性加重史的患者，除了給予LAMA/LABA以外，可考慮ICS聯(lián)合LABA長期治療（A）p不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素（A）p對于存在慢性支氣管炎、重度到極重度氣流阻塞，應(yīng)用LABA+ICS或LABA+LAMA+ICS仍加重患者，可考慮PDE4（B）p在應(yīng)用適當(dāng)治療仍有急性加重的既往吸煙者中，可考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（B）p他汀類不推薦用于急性加重的預(yù)防（A）p抗氧化劑及化痰劑只推薦用于經(jīng)過選擇的患者（A）其他藥物p1抗胰蛋白

12、酶增強(qiáng)療法p止咳藥p血管擴(kuò)張劑康復(fù)、教育和自我管理p肺康復(fù)（肺康復(fù)（A A） 定義：基于整體患者評估，為患者量身打造的全面干預(yù)包括但不局限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育、自我管理干預(yù)，目的在于通過改變行為模式，改善慢性呼吸疾病患者的身體和精神狀態(tài)，并促進(jìn)長期堅(jiān)持增強(qiáng)健康的行為。p教育（教育（C C）：）：包括戒煙、正確使用吸入裝置、早期識別急性加重、處理、考慮遺囑等p自我管理（自我管理（B B）：）：調(diào)整患者的健康行為，并提高技巧來更好的管理疾病。p綜合治療（綜合治療（B B）閉口呼吸其他治療p氧療 依據(jù)動(dòng)脈低氧血癥分為：PaO255mmHg，或SaO288%或55mmHgPaO260mmHg合并右心衰竭或

13、真紅細(xì)胞增多癥p通氣支持 對于部分近期住過院的患者，可提高無住院生存率，尤其是有顯著持續(xù)性高碳酸血癥的患者（B）通氣支持pCOPD急性加重期：無創(chuàng)通氣中無創(chuàng)正壓通氣通氣是降低慢阻肺急性加重和急性呼吸衰竭患者致殘率和死亡率的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。p穩(wěn)定期患者：不確定有創(chuàng)治療p肺減容術(shù) 能夠改善上葉肺氣腫和康復(fù)后運(yùn)動(dòng)能力較低的重度肺氣腫患者的生存（A）p肺大皰切除術(shù) 部分患者切除肺大皰可以減輕呼吸困難癥狀，改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力（C）p肺移植 極重度COPD患者可改善生活質(zhì)量和功能狀態(tài)（C）p支氣管鏡介入 重度COPD患者介入治療后612個(gè)月可以降低呼氣末肺容積，改善其運(yùn)動(dòng)耐力、健康狀態(tài)和肺功能（B）穩(wěn)定期

14、的治療目標(biāo)發(fā)現(xiàn)和減少危險(xiǎn)因素的暴露p戒煙：利用每一次機(jī)會勸誡患者戒煙p室外空氣污染：有效通風(fēng)、無污染廚灶和類似干預(yù)措施p職業(yè)暴露：建議患者避免持續(xù)暴露于潛在有害物質(zhì)初始藥物治療初始藥物治療急性加重的評估p血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一方面可作為預(yù)測急性加重風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)記物，另一方面可以預(yù)測ICS 對預(yù)防急性加重事件的療效。隨訪藥物治療COPD穩(wěn)定期的非藥物治療慢阻肺急性加重的分級p輕度：單獨(dú)使用短效支氣管擴(kuò)張劑（SABDs）治療p中度：使用SABDs和抗生素，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素p重度：患者需要住院或急診治療，可并發(fā)呼衰AECOPD住院指征的評估重度非危及生命的急性加重的治療急性加重的治療要點(diǎn)收住呼吸或ICU指征無創(chuàng)機(jī)械通氣