注射劑的合理使用章文

1、2021-12-151注射劑的合理使用注射劑的合理使用安陽(yáng)市人民醫(yī)院章文2021-12-152提綱提綱 注射劑的分類注射劑的分類 注射劑的應(yīng)用現(xiàn)狀注射劑的應(yīng)用現(xiàn)狀 注射劑使用注意事項(xiàng)注射劑使用注意事項(xiàng) 注射劑的三大類危害問(wèn)題注射劑的三大類危害問(wèn)題 合理使用注射劑指導(dǎo)原則合理使用注射劑指導(dǎo)原則2021-12-153一、注射劑的分類一、注射劑的分類 注射劑：將藥物制成供注入體內(nèi)的滅菌溶液、乳狀液或混懸液以及供臨用前配成溶液或混懸液的無(wú)菌粉末。按分散系統(tǒng)分 溶液型：水針、油性注射劑 混懸型：只供肌注，不得iv 乳濁型：靜脈營(yíng)養(yǎng)乳劑 固體粉末型：凍干粉，無(wú)菌粉2021-12-154 靜脈注射靜脈注射(

2、iv)(iv)：靜推（：靜推（5 550ml）和靜滴，非水溶液、混懸液和靜滴，非水溶液、混懸液 不能使用，不能使用， 所用注射劑不得添加抑菌劑。所用注射劑不得添加抑菌劑。 肌肉注射肌肉注射(im)：劑量：劑量15ml，刺激性太大的藥物不宜使用。，刺激性太大的藥物不宜使用。 皮下注射皮下注射(sc)：水溶液為主，劑量水溶液為主，劑量12ml，其吸收快于口服，其吸收快于口服， 慢于肌注。慢于肌注。 皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射(id)：劑量：劑量0.2ml以下，常用于過(guò)敏性試驗(yàn)或疾病診斷。以下，常用于過(guò)敏性試驗(yàn)或疾病診斷。 椎管注射椎管注射(ip)(ip)：注射劑的滲透壓和：注射劑的滲透壓和pHpH應(yīng)與脊椎液

3、相等，不含微應(yīng)與脊椎液相等，不含微 粒，量不超過(guò)粒，量不超過(guò)10ml.10ml. 其他途徑：穴位注射、腹腔注射、關(guān)節(jié)腔注射、動(dòng)脈注射。其他途徑：穴位注射、腹腔注射、關(guān)節(jié)腔注射、動(dòng)脈注射。按藥途徑分類：按藥途徑分類：2021-12-1551.1.注射劑使用比例較大注射劑使用比例較大2.2.臨床搶救和治療的重要而常用的手段臨床搶救和治療的重要而常用的手段3.3.有給藥快、療效快的優(yōu)勢(shì)，有給藥快、療效快的優(yōu)勢(shì)，但危險(xiǎn)也較大但危險(xiǎn)也較大二、注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀二、注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀2021-12-156二、注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀二、注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀 現(xiàn)全球共有藥品現(xiàn)全球共有藥品20000200003000030000種之

4、多，注射劑占了種之多，注射劑占了三分之一；據(jù)報(bào)道大約每年全球要進(jìn)行注射三分之一；據(jù)報(bào)道大約每年全球要進(jìn)行注射120120億人次。億人次。 我國(guó)注射劑的使用處于自由狀態(tài)、使用中存在以下不我國(guó)注射劑的使用處于自由狀態(tài)、使用中存在以下不合理現(xiàn)象：合理現(xiàn)象：注射藥物使用頻率過(guò)高；注射藥物使用頻率過(guò)高；混合注射配伍不當(dāng)；混合注射配伍不當(dāng)；不安全注射；不安全注射；沒(méi)有明確的適應(yīng)癥；沒(méi)有明確的適應(yīng)癥；注射劑用于口服；注射劑用于口服；中藥注射劑的不合理使用等。中藥注射劑的不合理使用等。2021-12-157二、注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀二、注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀 過(guò)多使用注射劑導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)過(guò)多使用注射劑導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi), ,

5、增加費(fèi)用增加費(fèi)用, , 并使病人增加某些不必要的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)并使病人增加某些不必要的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng), , 如過(guò)敏反應(yīng)、靜脈炎、腫塊、硬結(jié)、局部感如過(guò)敏反應(yīng)、靜脈炎、腫塊、硬結(jié)、局部感染、輸液微粒造成肺組織肉芽腫等。染、輸液微粒造成肺組織肉芽腫等。 此外，在我國(guó)中藥注射劑引起的不良反此外，在我國(guó)中藥注射劑引起的不良反應(yīng)多，而且情況都較為嚴(yán)重。應(yīng)多，而且情況都較為嚴(yán)重。2021-12-158三、注射劑使用注意事項(xiàng)之溶媒選擇 品名品名 PHPH范圍范圍備注備注葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林

6、格注射液乳酸鈉林格注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水滅菌注射用水3.2-5.53.2-5.53.5-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.04.5-7.54.5-7.56.0-7.56.0-7.53.6-6.53.6-6.55.0-7.05.0-7.0含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+2021-12-159三、注射劑使用注意事項(xiàng)之溶媒選擇PHPH影響藥物的溶解度：如葡萄糖注射液含少量影響藥物的溶解度：如葡萄糖注射液含少量鹽酸，鹽酸，PHPH為為3.2-5.5,3.2-5.5,磺胺嘧啶磺胺嘧啶PHPH為為9,9,混合后有混合后有沉淀產(chǎn)

7、生；萘普生鈉顯堿性，混合后沉淀產(chǎn)生。沉淀產(chǎn)生；萘普生鈉顯堿性，混合后沉淀產(chǎn)生。PHPH導(dǎo)致藥物降解：如青霉素穩(wěn)定導(dǎo)致藥物降解：如青霉素穩(wěn)定PHPH為為6.56.5，將，將其溶于其溶于0.9%0.9%氯化鈉注射液（氯化鈉注射液（PH4.5-7.0)PH4.5-7.0)，溶液，溶液須于須于0.5-1h0.5-1h滴完。滴完。含鈣溶媒：不能用于頭孢曲松、頭孢拉定等含鈣溶媒：不能用于頭孢曲松、頭孢拉定等2021-12-1510三、注射劑使用注意事項(xiàng)之溶媒選擇用用0.9%氯化鈉注射液溶解的藥物氯化鈉注射液溶解的藥物 吉西他濱推薦用吉西他濱推薦用0.9%0.9%氯化鈉氯化鈉注射液稀釋。注射液稀釋。泮托拉唑

8、鈉應(yīng)該用泮托拉唑鈉應(yīng)該用0.9%0.9%氯化鈉氯化鈉注射液稀釋。注射液稀釋。阿莫西林鈉克拉維酸鉀阿莫西林鈉克拉維酸鉀 絲裂霉素絲裂霉素 柔紅霉素柔紅霉素 環(huán)磷酸酰胺環(huán)磷酸酰胺 2021-12-1511三、使用注意事項(xiàng)之溶媒選擇用葡萄糖注射液溶解的藥物用葡萄糖注射液溶解的藥物利福霉素只能用利福霉素只能用5%5%葡萄糖葡萄糖注射液稀釋。注射液稀釋。培氟沙星、氟羅沙星培氟沙星、氟羅沙星卡鉑卡鉑 硝普鈉硝普鈉 奧沙利鉑奧沙利鉑 中藥注射劑的溶媒選擇見藥品說(shuō)明書中藥注射劑的溶媒選擇見藥品說(shuō)明書中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.doc2021-12-1512三、使用注意事項(xiàng)之給藥劑量、濃度和速

9、度1.1.亞胺培南亞胺培南/ /西司他?。ㄌ┠埽╈o脈滴注的劑量最多可以西司他丁（泰能）靜脈滴注的劑量最多可以增至每天增至每天4 4克克. . 2.2.克林霉素靜脈滴注時(shí)，藥物濃度不宜超過(guò)克林霉素靜脈滴注時(shí)，藥物濃度不宜超過(guò)6mg/ml6mg/ml，且，且宜緩慢滴注，通常每分鐘不超過(guò)宜緩慢滴注，通常每分鐘不超過(guò)20mg/20mg/分。分。 3.3.舒巴坦每日最高劑量不超過(guò)舒巴坦每日最高劑量不超過(guò)4g4g。4.4.氨曲南靜脈滴注時(shí)濃度不得超過(guò)氨曲南靜脈滴注時(shí)濃度不得超過(guò)2% 2% ，每日最大，每日最大8g 8g 。5.5.萬(wàn)古霉素靜脈滴注時(shí)，其濃度不得高于萬(wàn)古霉素靜脈滴注時(shí)，其濃度不得高于5mg/

10、ml;0.5g5mg/ml;0.5g萬(wàn)萬(wàn)古霉素靜滴時(shí)間宜在古霉素靜滴時(shí)間宜在6060分鐘以上。分鐘以上。 更多藥物的相關(guān)問(wèn)題更多藥物的相關(guān)問(wèn)題2021-12-1513三、使用注意事項(xiàng)之需要避光使用的藥物1.1.硝普鈉硝普鈉2.2.尼莫地平尼莫地平3.3.甲鈷銨注射液甲鈷銨注射液4.4.喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物: :環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、洛美沙星、依諾沙星依諾沙星、氟羅沙星氟羅沙星；5.5.抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物: :順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、表柔比星、長(zhǎng)春新堿、高三尖

11、杉酯素、表柔比星、長(zhǎng)春新堿、高三尖杉酯堿、紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷、多堿、紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷、多西他賽、利妥昔單抗、昂丹司瓊、西他賽、利妥昔單抗、昂丹司瓊、亞葉亞葉酸鈣酸鈣；2021-12-1514三、使用注意事項(xiàng)之需要避光使用的藥物6.酚類藥物酚類藥物:腎上腺素、異丙腎上腺素、去腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、嗎啡、酚磺乙胺甲腎上腺素、多巴胺、嗎啡、酚磺乙胺等；等；7.硝酸甘油注射液等硝酸酯類硝酸甘油注射液等硝酸酯類8.維生素類藥物維生素類藥物:復(fù)方維生素注射液復(fù)方維生素注射液、維生、維生素素B1注射液、維生素注射液、維生素B2注射液、維生素注射液、維生素B6注射液、

12、維生素注射液、維生素B12注射液、維生素注射液、維生素C注射液、葉酸；注射液、葉酸；9.噻嗪類藥物噻嗪類藥物:鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪；鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪；2021-12-1515三、使用注意事項(xiàng)之配伍禁忌和聯(lián)合用藥1、5%葡萄糖注射液250ml 維生素K針 20mg ivgtt.qd 酚磺乙胺針 0.5g 維生素C針 2g2、0.9%氯化鈉注射液 250ml ivgtt.qd 阿米卡星針 0.6g 0.9%氯化鈉注射液 250ml ivgtt.q12h 去甲萬(wàn)古霉素針 0.8g2021-12-1516三、使用注意事項(xiàng)之配伍禁忌和聯(lián)合用藥維生素維生素C C的相互作用的相互作用 合用藥合用藥

13、相互作用結(jié)果相互作用結(jié)果 氨茶堿氨茶堿 后者解離度增大，排泄增加，吸收減少，作用降低后者解離度增大，排泄增加，吸收減少，作用降低 復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明 使尿酸化，后者解離度變小，在腎小管易析出結(jié)晶使尿酸化，后者解離度變小，在腎小管易析出結(jié)晶 慶大霉素慶大霉素 降低降低pHpH值，使后者減效值，使后者減效 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 酸堿中和，藥效降低酸堿中和，藥效降低 維生素維生素B2B2 VCVC具還原性，具還原性，VB2VB2具氧化還原性，但氧化性大于還原具氧化還原性，但氧化性大于還原 性，故性，故VCVC易氧化失效易氧化失效 維生素維生素K3K3 VK3VK3具氧化性，產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使療效降低

14、具氧化性，產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使療效降低 更多藥物配伍禁忌問(wèn)題2021-12-1517三、使用注意事項(xiàng)之配伍禁忌和聯(lián)合用藥沖管問(wèn)題沖管問(wèn)題u附件列表中的藥物u-內(nèi)酰胺類藥物與硝基咪唑類藥物u喹諾酮類藥物：環(huán)丙沙星注射液、左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液注射液、帕珠沙星注射液等u生物制品： 白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白u(yù)中藥注射劑u質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑、泮托拉唑注射液u解熱鎮(zhèn)痛藥：萘普生鈉2021-12-1518四、注射劑的危害問(wèn)題四、注射劑的危害問(wèn)題 由于注射劑自身特點(diǎn)帶來(lái)的問(wèn)題 注射不安全或不合理使用帶來(lái)的問(wèn)題 用于注射的高危藥物帶來(lái)的問(wèn)題三大類問(wèn)題：三大類問(wèn)題：2021-12-

15、1519注射劑自身特點(diǎn)帶來(lái)的問(wèn)題注射劑自身特點(diǎn)帶來(lái)的問(wèn)題 注射要用注射針穿刺皮膚，將藥液注入體內(nèi)，由于注射要用注射針穿刺皮膚，將藥液注入體內(nèi)，由于吸吸收過(guò)程短或根本沒(méi)有吸收過(guò)程，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，反應(yīng)收過(guò)程短或根本沒(méi)有吸收過(guò)程，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，反應(yīng)的嚴(yán)重程度往往比口服藥物或其他劑型要大的嚴(yán)重程度往往比口服藥物或其他劑型要大，而且注射劑，而且注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的數(shù)量也要比口服要多。發(fā)生不良反應(yīng)的數(shù)量也要比口服要多。 引起的不良反應(yīng)亦以引起的不良反應(yīng)亦以過(guò)敏過(guò)敏反應(yīng)居多，主要的不良反應(yīng)表反應(yīng)居多，主要的不良反應(yīng)表現(xiàn)為，過(guò)敏性休克、全身粟粒狀皮疹、皮膚瘙癢、心悸、現(xiàn)為，過(guò)敏性休克、全身粟粒狀皮疹、

16、皮膚瘙癢、心悸、胸悶氣短、寒戰(zhàn)高熱等，嚴(yán)重者甚至引起死亡。胸悶氣短、寒戰(zhàn)高熱等，嚴(yán)重者甚至引起死亡。一、注射劑的自身不良反應(yīng)一、注射劑的自身不良反應(yīng)2021-12-1520 較大的微?？稍斐删植垦h(huán)障礙，引起血管栓塞；較大的微?？稍斐删植垦h(huán)障礙，引起血管栓塞； 微粒過(guò)多造成局部堵塞和供血不足微粒過(guò)多造成局部堵塞和供血不足,并進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，并進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，產(chǎn)生水腫和靜脈炎；產(chǎn)生水腫和靜脈炎； 異物還可從血管侵入組織，由于巨嗜細(xì)胞的包圍和增殖引起異物還可從血管侵入組織，由于巨嗜細(xì)胞的包圍和增殖引起肉芽腫。肉芽腫。 二、注射劑中的微粒及其危害二、注射劑中的微粒及其危害 注射劑自身特點(diǎn)帶

17、來(lái)的問(wèn)題注射劑自身特點(diǎn)帶來(lái)的問(wèn)題 微粒隨輸液從靜脈進(jìn)入體循環(huán)后微粒隨輸液從靜脈進(jìn)入體循環(huán)后, , 8m的粒子就會(huì)沉積的粒子就會(huì)沉積在肺部，在肺部，1m的粒子有10萬(wàn)-20萬(wàn)顆。2021-12-1524 某醫(yī)院曾在某醫(yī)院曾在1 1毫升青霉素毫升青霉素 和和0.50.5的的葡萄糖液中檢出粒徑在葡萄糖液中檢出粒徑在2-162-16微米的微米的微粒微粒542542個(gè)；在個(gè)；在1 1毫升毫升2020的甘露醇的甘露醇注射液中檢出粒徑在注射液中檢出粒徑在4-324-32微米的微微米的微粒粒598598個(gè)。個(gè)。 注射劑配伍后不溶性微粒嚴(yán)重超標(biāo)。注射劑配伍后不溶性微粒嚴(yán)重超標(biāo)。故有人聲稱：故有人聲稱：“輸液是不

18、容忽視的輸液是不容忽視的殺手殺手 ” ”2021-12-1525三、輸液反應(yīng) “輸液反應(yīng)”系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，習(xí)稱“輸液反應(yīng)”，有時(shí)臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴(yán)格地說(shuō)，“熱原反應(yīng)”只是輸液反應(yīng)的一個(gè)部分。由于輸液反應(yīng)所涵指的臨床反應(yīng)癥狀較多，導(dǎo)致輸液反應(yīng)的因素也較多，而這些因素如個(gè)體差異等的變異性較大，因此，輸液反應(yīng)無(wú)可預(yù)見的規(guī)律性。充分認(rèn)識(shí)、分析臨床輸液反應(yīng)發(fā)生的原因，多環(huán)節(jié)控制、預(yù)防輸液反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)醫(yī)護(hù)人員避免各類糾紛是十分必要的。注射劑自身特點(diǎn)帶來(lái)的問(wèn)題注射劑自身特點(diǎn)帶來(lái)的問(wèn)題2021-12-1526 分類 (最常見的輸液反應(yīng)主要有4種) （1）熱原反應(yīng) （2

19、）熱原樣反應(yīng) （3）過(guò)敏反應(yīng) （4）細(xì)菌污染引起的反應(yīng) v 輸液反應(yīng)的分類、癥狀2021-12-1527 為最常見的輸液反應(yīng)。其實(shí)質(zhì)是致熱物質(zhì)引起機(jī)體發(fā)熱的一種反應(yīng)。這種致熱物質(zhì)被稱為熱原質(zhì)（簡(jiǎn)稱熱原）主要為內(nèi)毒素。主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。 （1 1）熱原反應(yīng)）熱原反應(yīng)2021-12-1528 由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。不溶性微粒超過(guò)限量或個(gè)體耐受閾值時(shí)，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。 （2 2）熱原樣反應(yīng)）熱原樣反應(yīng)2021-

20、12-1529 除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過(guò)敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)注意鑒別。（3 3）過(guò)敏反應(yīng)）過(guò)敏反應(yīng)2021-12-1530 被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。 （4 4）細(xì)菌污染引起的反應(yīng)）細(xì)菌污染引起的反應(yīng)2021-12-1531（1 1）一般發(fā)生在輸液開始后）一般發(fā)生在輸液開始后20-30min20-30min，就可使人，就可使人體產(chǎn)生發(fā)冷、寒戰(zhàn)、體溫升高、身痛、出汗、惡心、體產(chǎn)生發(fā)冷、寒戰(zhàn)、體溫升高、身痛、出汗、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，體溫往往在嘔吐等不良反應(yīng)，體溫往往在3

21、939以上，嚴(yán)重者可以上，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、虛脫，甚至有生命危險(xiǎn)。出現(xiàn)昏迷、虛脫，甚至有生命危險(xiǎn)。 （2 2）熱原反應(yīng)的溫度變化曲線因熱原種類不同而）熱原反應(yīng)的溫度變化曲線因熱原種類不同而有差異，一般先經(jīng)過(guò)一個(gè)短的潛伏期后，溫度略微有差異，一般先經(jīng)過(guò)一個(gè)短的潛伏期后，溫度略微上升，然后又略微下降，接著又很快上升，并出現(xiàn)上升，然后又略微下降，接著又很快上升，并出現(xiàn)一個(gè)高峰，有時(shí)一個(gè)高峰，有時(shí)呈呈2 2個(gè)高峰期。個(gè)高峰期。 輸液反應(yīng)特點(diǎn)輸液反應(yīng)特點(diǎn)2021-12-1532 內(nèi)毒素 微粒 活菌污染 低溫輸液 致過(guò)敏原 輸液操作不當(dāng) v 輸液反應(yīng)的直接誘因2021-12-1533 有研究者曾專門考察了

22、低溫輸液的不良后果。認(rèn)為較大量輸入低溫輸液(7，300ml以上)時(shí)，可導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，四肢覺(jué)冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重的導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。 低溫輸液低溫輸液2021-12-1534 致過(guò)敏原的種類較多，除了個(gè)別藥物本身的致致過(guò)敏原的種類較多，除了個(gè)別藥物本身的致敏作用外敏作用外( (如異煙肼如異煙肼) )，有的藥物可能因原料雜質(zhì)原，有的藥物可能因原料雜質(zhì)原因而致敏。如青霉素、氨芐青霉素本身并不致敏，因而致敏。如青霉素、氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結(jié)構(gòu)殘片。血制品、水解蛋白等也可致敏成份是其結(jié)構(gòu)殘片。血制品、水解蛋白等

23、也可能帶入致敏原。過(guò)敏反應(yīng)與個(gè)體有關(guān)，較少見。但能帶入致敏原。過(guò)敏反應(yīng)與個(gè)體有關(guān)，較少見。但一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重。一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重。 致過(guò)敏原致過(guò)敏原2021-12-1535 極少見，如輸液量過(guò)大，過(guò)快，致急極少見，如輸液量過(guò)大，過(guò)快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過(guò)多而致氣性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過(guò)多而致氣血栓。血栓。 輸液操作不當(dāng)輸液操作不當(dāng)2021-12-1536 藥物 貯存運(yùn)輸 處方配伍 輸液過(guò)程 患者因素 v 輸液反應(yīng)的人為因素2021-12-1537 大輸液質(zhì)量 添加的藥物 熱原累加 微粒累加 藥物藥物2021-12-1538 藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物配伍引

24、起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對(duì)配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。經(jīng)有關(guān)人員研究，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過(guò)下列途徑：內(nèi)毒素加和，微粒加和，微粒倍增(總數(shù)超過(guò)原數(shù)加和)，pH變化，滲透壓變化，主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來(lái)，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象日益受到關(guān)注。 處方配伍處方配伍2021-12-1539 中國(guó)藥典（中國(guó)藥典（20052005版）規(guī)定：版）規(guī)定： （1 1）標(biāo)示裝量為）標(biāo)示裝量為100ml100ml或或100ml100ml以上的靜脈用注射液，以上的靜脈用注射液，除另有規(guī)定外，每除另有規(guī)定外，每1ml1ml中含中含10m10m以上的微粒不得超過(guò)

25、以上的微粒不得超過(guò)2525粒，含粒，含25m25m以上的微粒不得超過(guò)以上的微粒不得超過(guò)3 3粒。粒。 （2 2）標(biāo)示裝量為）標(biāo)示裝量為100ml100ml以下的靜脈用注射液、靜脈以下的靜脈用注射液、靜脈注射用無(wú)菌粉末及注射用濃溶液，除另有規(guī)定外，注射用無(wú)菌粉末及注射用濃溶液，除另有規(guī)定外，每個(gè)供試品容器中含每個(gè)供試品容器中含10m10m以上的微粒不得超過(guò)以上的微粒不得超過(guò)60006000粒，含粒，含25m25m以上的微粒不得超過(guò)以上的微粒不得超過(guò)600600粒。粒。注：各國(guó)藥典對(duì)注射劑配伍后不溶性微粒的數(shù)量沒(méi)有注：各國(guó)藥典對(duì)注射劑配伍后不溶性微粒的數(shù)量沒(méi)有限量控制規(guī)定。限量控制規(guī)定。2021-

26、12-1540 我國(guó)藥典細(xì)菌內(nèi)毒素限量的確定，均以人用最我國(guó)藥典細(xì)菌內(nèi)毒素限量的確定，均以人用最大劑量換算（國(guó)際上均規(guī)定大劑量換算（國(guó)際上均規(guī)定K=5 EU/kgK=5 EU/kg），較少），較少考慮臨床實(shí)際應(yīng)用情況，如配伍使用，藥品細(xì)考慮臨床實(shí)際應(yīng)用情況，如配伍使用，藥品細(xì)菌內(nèi)毒素疊加。菌內(nèi)毒素疊加。藥藥 品品 名名 稱稱熱原檢測(cè)熱原檢測(cè)5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml0.5EU/ml0.5EU/ml甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g0.5EU/ml0.5EU/ml慶大霉素慶大霉素1616萬(wàn)單位萬(wàn)單位0.5EU/ml0.5EU/ml0.5EU/ml2021-12-1541 輸液

27、中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥的種類，多種藥物聯(lián)用盡量采用小包裝液體分類輸入。兩種以上藥物配伍時(shí)，注意配伍禁忌，配制后要觀察藥液是否變色、沉淀、渾濁。配制注射用滅菌粉末藥品要充分振搖，使藥物完全溶解后方可加入輸液中。2021-12-1542 輸液器材質(zhì)量 輸液準(zhǔn)備 輸液環(huán)境 輸液速度 棄液?jiǎn)栴} 輸液過(guò)程輸液過(guò)程 2021-12-1543 輸液器配以終端濾器非常有用，質(zhì)量好的濾器不僅可濾除10m的微粒，而且對(duì)2m的微粒也有一定的截留作用，而有的廠家的濾器幾乎不起作用。2021-12-1544 有報(bào)道，輸液準(zhǔn)備時(shí)給輸液帶入的微粒與進(jìn)針的針號(hào)及次數(shù)有關(guān)。另外，因醫(yī)護(hù)人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)

28、數(shù)小時(shí)，致使藥物分解(如青霉素)產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應(yīng)。 輸液準(zhǔn)備輸液準(zhǔn)備2021-12-1545 環(huán)境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。病室的清潔衛(wèi)生可明顯減少輸液時(shí)洗氣過(guò)程熱原和微粒的引入。 氣候寒冷季節(jié)，由于氣溫偏低，輸入的藥液與人體溫差較大，可刺激血管，引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒顫、體溫及血壓升高，特別是對(duì)高齡患者及伴有冠心病、高血壓、腦梗塞或體質(zhì)較弱者更甚。 輸液環(huán)境輸液環(huán)境2021-12-1546 眾所周知，靜脈滴注含K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物時(shí)，滴速過(guò)快可引起患者不適或病情惡化，且滴速過(guò)快也可引發(fā)內(nèi)毒素閾值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。 輸

29、液速度輸液速度2021-12-1547氨基酸類藥物，其滲透壓常大大超過(guò)人體正常滲其滲透壓常大大超過(guò)人體正常滲透壓，如透壓，如1111氨基酸注射液滲透壓約氨基酸注射液滲透壓約1987kPa1987kPa，1414氨氨基酸注射液滲透壓基酸注射液滲透壓2064kPa2064kPa。若滴速過(guò)快，高滲作。若滴速過(guò)快，高滲作用可造成人體細(xì)胞內(nèi)脫水，使細(xì)胞內(nèi)液減少，增用可造成人體細(xì)胞內(nèi)脫水，使細(xì)胞內(nèi)液減少，增加細(xì)胞外液容量，血容量急劇增加，破壞紅細(xì)胞，加細(xì)胞外液容量，血容量急劇增加，破壞紅細(xì)胞，增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等現(xiàn)象。對(duì)老年、

30、心肺功能差的心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等現(xiàn)象。對(duì)老年、心肺功能差的患者尤其應(yīng)注意。特別是一些腎病患者，更應(yīng)控患者尤其應(yīng)注意。特別是一些腎病患者，更應(yīng)控制滴速，應(yīng)控制在制滴速，應(yīng)控制在15d/min15d/min。 2021-12-1548 為防止器具和洗氣問(wèn)題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。有研究報(bào)道使用一次性注射器在不影響治療前提下，排出初液10-15ml，熱原反應(yīng)發(fā)生率為0.125%，排出3-5ml，熱原反應(yīng)發(fā)生率則為0.533%。需精確劑量的情況下(如化療藥?kù)o滴)，應(yīng)在處方時(shí)考慮到棄液?jiǎn)栴}。 棄液?jiǎn)栴}棄液?jiǎn)栴}2021-12-1549 疾病 年齡 個(gè)體差異 患者因素患者因素2021-1

31、2-1550外觀檢查輸液器具 嚴(yán)格控制加藥過(guò)程中造成的污染 環(huán)境空氣的凈化 合理用藥，注意配伍 輸液速度不要過(guò)快 避免液體輸入操作污染 熱原反應(yīng)的處理 v 處理對(duì)策處理對(duì)策2021-12-1551 加強(qiáng)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)紺、惡心等不適時(shí)，立即停止輸液，輕者可不需處理，嚴(yán)重者可給予0.1%腎上腺素0.5-1.0ml，或山茛菪堿注射液1ml，也可用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松等靜脈推注。同時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因，觀察病人，做好記錄。 熱原反應(yīng)的處理熱原反應(yīng)的處理2021-12-1552四、注射劑的穩(wěn)定性帶來(lái)的問(wèn)題四、注射劑的穩(wěn)定性帶來(lái)的問(wèn)題 注射劑自身特點(diǎn)帶來(lái)的問(wèn)題注射劑自身特點(diǎn)帶來(lái)的問(wèn)題 由于多

32、數(shù)注射劑以溶液形式存在，使其穩(wěn)定性問(wèn)題變得突出和重要。 影響注射液穩(wěn)定性的因素主要有： 藥物自身的性質(zhì)藥物自身的性質(zhì)溶液的溶液的pH環(huán)境溫度環(huán)境溫度滲透壓滲透壓溶液的濃度溶液的濃度 2021-12-1553注射劑賦型劑問(wèn)題注射劑賦型劑問(wèn)題 表面活性劑（如吐溫）過(guò)敏表面活性劑（如吐溫）過(guò)敏/ /溶血溶血 高濃度酒精溶媒輸液過(guò)快高濃度酒精溶媒輸液過(guò)快, ,醉酒樣表現(xiàn)醉酒樣表現(xiàn) 輸液中一般是不允許有抗氧劑輸液中一般是不允許有抗氧劑 部分原輔料無(wú)藥用品供貨部分原輔料無(wú)藥用品供貨2021-12-15542021-12-1555五、五、 藥物熱是由于使用某種藥物而直接或間接藥物熱是由于使用某種藥物而直接或

33、間接引起的發(fā)熱，是藥物不良反應(yīng)之一，為臨床常引起的發(fā)熱，是藥物不良反應(yīng)之一，為臨床常見的發(fā)熱原因之一。它不良反應(yīng)的一個(gè)癥狀見的發(fā)熱原因之一。它不良反應(yīng)的一個(gè)癥狀,也可能是唯一或主要的癥狀。也可能是唯一或主要的癥狀。 抗生素是導(dǎo)致藥物熱最常見的藥物抗生素是導(dǎo)致藥物熱最常見的藥物！隨著！隨著新藥的不斷問(wèn)世和臨床的廣泛應(yīng)用，藥物熱的新藥的不斷問(wèn)世和臨床的廣泛應(yīng)用，藥物熱的發(fā)生率也隨之增高。發(fā)生率也隨之增高。 目前，臨床上對(duì)藥物熱認(rèn)識(shí)不夠，尤其是目前，臨床上對(duì)藥物熱認(rèn)識(shí)不夠，尤其是不伴有其它不良反應(yīng)的藥物熱尚重視不夠，易不伴有其它不良反應(yīng)的藥物熱尚重視不夠，易誤診誤治，個(gè)別患者因不能及時(shí)停用致熱藥物誤

34、診誤治，個(gè)別患者因不能及時(shí)停用致熱藥物而危及生命。而危及生命。2021-12-1556 多數(shù)藥物熱發(fā)生在用藥后多數(shù)藥物熱發(fā)生在用藥后712天，熱型為天，熱型為弛張熱或稽留熱，可同時(shí)伴有皮疹。應(yīng)用弛張熱或稽留熱，可同時(shí)伴有皮疹。應(yīng)用 -內(nèi)內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素及兩性霉素酰胺類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素及兩性霉素B后均可發(fā)生。藥物熱的主要診斷依據(jù)為：后均可發(fā)生。藥物熱的主要診斷依據(jù)為：(1) 用藥后感染得到控制，但體溫反而上升，退用藥后感染得到控制，但體溫反而上升，退熱藥常無(wú)作用；熱藥常無(wú)作用；(2)發(fā)熱或熱度增高不能用原有感染解釋，而且發(fā)熱或熱度增高不能用原有感染解釋，而且也無(wú)繼發(fā)感染的證據(jù)

35、，患者雖有高熱，但一般情也無(wú)繼發(fā)感染的證據(jù)，患者雖有高熱，但一般情況良好；況良好；(3) 常伴有其他變態(tài)反應(yīng)，如皮疹或嗜酸粒性細(xì)常伴有其他變態(tài)反應(yīng)，如皮疹或嗜酸粒性細(xì)胞增多等；胞增多等；(4) 停用抗菌藥物后體溫可于停用抗菌藥物后體溫可于12日內(nèi)迅速下降。日內(nèi)迅速下降。2021-12-1557不安全或不合理注射帶來(lái)的問(wèn)題不安全或不合理注射帶來(lái)的問(wèn)題不安全使用注射劑，注射器和針頭將成為病人當(dāng)中傳播病源的媒介。早在1917年就報(bào)告過(guò)不安全注射是病毒和細(xì)菌自血液傳播的媒介，當(dāng)時(shí)人們發(fā)現(xiàn)英國(guó)士兵之中的瘧疾爆發(fā)與注射治療梅毒有關(guān)。從那以后不安全的注射不安全的注射行為就和肝炎病毒、HIV病毒、EB病毒、登

36、格熱病毒及瘧原蟲在患者中的交叉感染聯(lián)系了起來(lái)。2021-12-1558不安全或不合理注射帶來(lái)的問(wèn)題不安全或不合理注射帶來(lái)的問(wèn)題 另外是由于工作疏忽，不注意給藥途另外是由于工作疏忽，不注意給藥途徑及用藥規(guī)則，錯(cuò)誤使用造成患者死亡徑及用藥規(guī)則，錯(cuò)誤使用造成患者死亡的嚴(yán)重事故。如將嚴(yán)禁注射的的嚴(yán)重事故。如將嚴(yán)禁注射的凍干粉劑凍干粉劑凝血酶進(jìn)行注射使用凝血酶進(jìn)行注射使用；還有將氯化鉀靜；還有將氯化鉀靜脈滴注液直接靜脈注射。以上情況必須脈滴注液直接靜脈注射。以上情況必須引起醫(yī)藥工作者的高度警覺(jué)。引起醫(yī)藥工作者的高度警覺(jué)。 2021-12-1559高危藥物高危藥物2021-12-1560 盡人皆知的抗菌藥

37、物，盡人皆知的抗菌藥物， 它它引起的過(guò)敏性休克嚴(yán)引起的過(guò)敏性休克嚴(yán)重者重者 可危及生命?？晌＜吧?。青霉素青霉素青霉素皮試致死的例子屢見報(bào)道青霉素皮試致死的例子屢見報(bào)道。 青霉素皮試陰性靜脈滴注青霉素過(guò)敏致死的報(bào)道也偶有發(fā)青霉素皮試陰性靜脈滴注青霉素過(guò)敏致死的報(bào)道也偶有發(fā)生，皮試陰性患者用藥時(shí)也要嚴(yán)格控制用藥濃度及滴注速度，生，皮試陰性患者用藥時(shí)也要嚴(yán)格控制用藥濃度及滴注速度，密切觀察，避免引起嚴(yán)重的不良后果密切觀察，避免引起嚴(yán)重的不良后果。 Welch 曾報(bào)告青霉素引起的曾報(bào)告青霉素引起的793例過(guò)敏性休克中，例過(guò)敏性休克中，7272例死亡（例死亡（9.19.1）。過(guò)敏反應(yīng)的產(chǎn)生，很大程度上

38、取決于個(gè)。過(guò)敏反應(yīng)的產(chǎn)生，很大程度上取決于個(gè)人的體質(zhì)因素，與劑量常無(wú)絕對(duì)關(guān)系，但如劑量過(guò)大，也可人的體質(zhì)因素，與劑量常無(wú)絕對(duì)關(guān)系，但如劑量過(guò)大，也可增加產(chǎn)生過(guò)敏性休克的機(jī)會(huì)。增加產(chǎn)生過(guò)敏性休克的機(jī)會(huì)。2021-12-1561病病 例例 報(bào)報(bào) 告告2021-12-1562討討 論論2021-12-1563服用口服青霉素前，也應(yīng)做皮試！服用口服青霉素前，也應(yīng)做皮試！口服青霉素可致死！口服青霉素可致死！ 青霉素制劑可分為注射和口服兩種類型，國(guó)內(nèi)口服青青霉素制劑可分為注射和口服兩種類型，國(guó)內(nèi)口服青霉素生產(chǎn)廠家近百家，品種有阿莫西林、青霉素霉素生產(chǎn)廠家近百家，品種有阿莫西林、青霉素V鉀等等。鉀等等。 衛(wèi)

39、生部只在衛(wèi)生部只在1997年批準(zhǔn)過(guò)年批準(zhǔn)過(guò)“阿莫靈阿莫靈”等極個(gè)別口服青等極個(gè)別口服青霉素品種可在服用前免皮試，但也要求其在說(shuō)明書上特別霉素品種可在服用前免皮試，但也要求其在說(shuō)明書上特別注明注明“青霉素過(guò)敏者禁用青霉素過(guò)敏者禁用”字樣。在許多人的觀念中，口字樣。在許多人的觀念中，口服青霉素是不需要做皮試的！服青霉素是不需要做皮試的！2021-12-1564氯化鉀氯化鉀2021-12-1565氯化鉀注射液使用要點(diǎn)：氯化鉀注射液使用要點(diǎn)：劑量：嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀劑量，每日補(bǔ)鉀量為劑量：嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀劑量，每日補(bǔ)鉀量為34.5g；濃度：應(yīng)用濃度：應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注，葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注

40、， 濃度一般不超過(guò)濃度一般不超過(guò)40mmol/L，最高不超過(guò)，最高不超過(guò) 80mmol/L；給藥方式：禁止靜脈推注；只能給藥方式：禁止靜脈推注；只能 靜脈滴住，滴住靜脈滴住，滴住速度應(yīng)緩慢。速度應(yīng)緩慢。2021-12-1566硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液2021-12-1567本品用量過(guò)大, 可能加劇心絞痛一些癥狀, 但很少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。 一些患者有隱性過(guò)敏體質(zhì), 會(huì)出現(xiàn)硝酸甘油過(guò)敏反應(yīng)（手背部靜脈穿刺點(diǎn)周圍呈現(xiàn)紅、腫、瘙癢癥狀, 繼之出現(xiàn)大小不等的水泡）, 提示醫(yī)務(wù)工作者不能放松警惕, 對(duì)可能的隱性過(guò)敏體質(zhì)也不例外。對(duì)常規(guī)藥物的使用也應(yīng)密切觀察, 發(fā)生異常, 及時(shí)處理, 以免給患者增加不必要

41、的痛苦和危險(xiǎn)。2021-12-1568抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物 傳統(tǒng)的抗腫瘤藥物多屬細(xì)胞毒性藥物，抗腫傳統(tǒng)的抗腫瘤藥物多屬細(xì)胞毒性藥物，抗腫瘤藥物都不能完全避免對(duì)正常細(xì)胞的損害作用，瘤藥物都不能完全避免對(duì)正常細(xì)胞的損害作用，不良反應(yīng)普遍存在！不良反應(yīng)普遍存在！ 抗腫瘤藥物對(duì)機(jī)體的毒害作用抗腫瘤藥物對(duì)機(jī)體的毒害作用, 主要是骨髓主要是骨髓造血細(xì)胞、消化道粘膜上皮細(xì)胞和生殖細(xì)胞。此造血細(xì)胞、消化道粘膜上皮細(xì)胞和生殖細(xì)胞。此外外, 對(duì)某些組織器官如肝、腎、心、肺等也有損對(duì)某些組織器官如肝、腎、心、肺等也有損害。害。2021-12-1569(1) (1) 立即反應(yīng)立即反應(yīng): 局部刺激、惡心、嘔吐、發(fā)燒、過(guò)

42、敏局部刺激、惡心、嘔吐、發(fā)燒、過(guò)敏;(2) (2) 近期反應(yīng)近期反應(yīng): 骨髓抑制、脫發(fā)、口腔炎、腹瀉、臟器功骨髓抑制、脫發(fā)、口腔炎、腹瀉、臟器功能損傷能損傷;(3) (3) 遠(yuǎn)期反應(yīng)遠(yuǎn)期反應(yīng): 誘發(fā)腫瘤、免疫功能抑制、不孕癥。誘發(fā)腫瘤、免疫功能抑制、不孕癥。 立即反應(yīng)與近期反應(yīng)出現(xiàn)的較早立即反應(yīng)與近期反應(yīng)出現(xiàn)的較早, 除局部刺激性外除局部刺激性外, 大多發(fā)生于增殖迅速的組織大多發(fā)生于增殖迅速的組織, 如骨髓、胃腸道、毛囊等。如骨髓、胃腸道、毛囊等。遠(yuǎn)期反應(yīng)主要見于長(zhǎng)期生存的患者。在化療中遠(yuǎn)期反應(yīng)主要見于長(zhǎng)期生存的患者。在化療中, 許多患者許多患者因不良反應(yīng)而被迫中斷化療因不良反應(yīng)而被迫中斷化療

43、(見下表見下表)抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)臨床分為抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)臨床分為:2021-12-15702021-12-1571其他常見的高危注射藥物包括：其他常見的高危注射藥物包括： 胺碘酮、硝酸甘油、葡萄糖酸鈣、去乙酰毛花甙、地西泮、胰島素制、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、琥珀膽堿 及一些 抗腫瘤藥物等。2021-12-1572五、合理使用注射劑指導(dǎo)原則五、合理使用注射劑指導(dǎo)原則通常在下列情況下須使用注射劑：通常在下列情況下須使用注射劑：1、吞咽困難，存在明顯的吸收障礙（如嘔吐、吞咽困難，存在明顯的吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變）或潛在的吸收障礙，口嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變）或潛在的吸收障礙，口服明顯

44、降低生物利用度的藥物，沒(méi)有合適的口服服明顯降低生物利用度的藥物，沒(méi)有合適的口服劑型的藥物。劑型的藥物。2、需要很高的組織藥物濃度，而口服給藥不易、需要很高的組織藥物濃度，而口服給藥不易達(dá)到高濃度的情況；疾病嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，達(dá)到高濃度的情況；疾病嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需要給予緊急治療的情況。需要給予緊急治療的情況。3、患者對(duì)口服治療依從性差、患者對(duì)口服治療依從性差。2021-12-1573合理使用注射劑指導(dǎo)原則合理使用注射劑指導(dǎo)原則 1、注射劑均應(yīng)視為處方藥?；颊呤褂米⑸鋭?，須持、注射劑均應(yīng)視為處方藥?；颊呤褂米⑸鋭?，須持有醫(yī)生處方。有醫(yī)生處方。2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。、凡是口服可以收到效果的就不要注射。3、在不同給藥途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不、在不同給藥途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不靜脈注射。靜脈注射。4、必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)，應(yīng)積極采用、必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)，應(yīng)積極采用序貫療法。序貫療法。5、應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量和療程，抗生素使用三天無(wú)、應(yīng)嚴(yán)格掌握注射