鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院內(nèi)分泌科楊坤PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)121.診斷考慮 A.消化道腫瘤 B.慢性肝病 C.慢性消化不良 D.慢性結(jié)腸炎 E.甲亢第1頁(yè)/共108頁(yè)3第2頁(yè)/共108頁(yè)4 第3頁(yè)/共108頁(yè)5 第4頁(yè)/共108頁(yè)6 第5頁(yè)/共108頁(yè)7第七篇第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第九章 甲狀腺功能亢進(jìn)癥第6頁(yè)/共108頁(yè)8本課重點(diǎn)本課重點(diǎn)O甲狀腺毒癥病因分類(lèi)OGraves病定義OGraves病臨床表現(xiàn)：高代謝癥群、甲狀腺腫、突眼和脛前粘液性水腫OGraves病治療方案有哪幾種，各有何特點(diǎn)O了解：甲狀腺危象的表現(xiàn)、治療藥物第7頁(yè)/共108頁(yè)9第8頁(yè)/共108頁(yè)10第9頁(yè)/共108頁(yè)11第10頁(yè)/共108頁(yè)12 甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)

2、稱(chēng)甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥第11頁(yè)/共108頁(yè)13甲狀腺毒癥病因分類(lèi)甲狀腺功能亢進(jìn)癥：（一）甲狀腺性甲亢（二）垂體性甲亢（TSH甲亢）（三）伴腫瘤甲亢 第12頁(yè)/共108頁(yè)14第13頁(yè)/共108頁(yè)15（二）垂體性甲亢（二）垂體性甲亢（TSH甲亢）甲亢） l垂體瘤（TSH瘤）致甲亢 2非垂體瘤致甲亢（垂體型TH抵抗癥）（三）伴腫瘤甲亢（三）伴腫瘤甲亢 1絨毛膜上皮癌伴甲亢 2葡萄胎伴甲亢 3肺癌和消化系（胃、結(jié)腸、胰）癌等伴甲亢 甲狀腺毒癥病因分類(lèi)甲狀腺毒癥病因分類(lèi)甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺功能亢進(jìn)癥：第14頁(yè)/共108頁(yè)161.甲狀腺

3、炎（1）亞急性甲狀腺炎（2）橋本甲狀腺炎（3）放射性甲狀腺炎（4）產(chǎn)后甲狀腺炎（5）無(wú)痛性甲狀腺炎2.外源性甲狀腺激素替代3.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫）在各種病因所致的甲亢中，以Graves病為最多見(jiàn)。 甲狀腺毒癥病因分類(lèi)甲狀腺毒癥病因分類(lèi)非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型第15頁(yè)/共108頁(yè)17 Graves病 Graves病（簡(jiǎn)稱(chēng)GD）又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴T(mén)H分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺?gòu)浡阅[大和高代謝癥群（甲狀腺毒癥）外，尚有突眼、脛前粘液性水腫以及指端粗厚等。第16頁(yè)/共108頁(yè)18病因與發(fā)病機(jī)制 本病病因尚未完全闡

4、明 研究證明本病是在遺傳基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細(xì)胞（TS細(xì)胞）功能缺陷所導(dǎo)致的一種器官特異性自身免疫病。第17頁(yè)/共108頁(yè)19第18頁(yè)/共108頁(yè)20 （一）遺傳因素 1、 Graves病有一定的家族傾向 與一定的HLA類(lèi)型有關(guān) 以遺傳易感為背景 2、 在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下 3、 誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。第19頁(yè)/共108頁(yè)21（一）遺傳因素 GD患者患者Ts細(xì)胞細(xì)胞 , Th細(xì)胞相對(duì)細(xì)胞相對(duì) Ts B TSI 發(fā)病發(fā)病 Th第20頁(yè)/共108頁(yè)22第21頁(yè)/共108頁(yè)23 （二）免疫因素 GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性抗體的關(guān)系十分密切。 1、TSH受

5、體為G蛋白偶聯(lián)受體家族中的一種，由744個(gè)氨基酸殘基組成。第22頁(yè)/共108頁(yè)24 （二）免疫因素2、TSH和 TSH受體抗體(TRAb)均可與TSH受體結(jié)合。 TRAb可分為三類(lèi)： a. 興奮性抗體（thyroid stimulating antibody,TSAb） b. TSH阻斷（結(jié)合）性抗體（ TSH-binding antibody,TBAb） c. 甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI）第23頁(yè)/共108頁(yè)25（二）免疫因素 TSAb與TSH受體結(jié)合后，主要通過(guò)腺苷環(huán)化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca2+兩個(gè)級(jí)聯(lián)反應(yīng)途徑產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD。

6、第24頁(yè)/共108頁(yè)26（三）應(yīng)激因素 精神刺激、感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素作用于免疫系統(tǒng)，可引起抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts細(xì)胞）的功能和數(shù)量減低而加重器官特異性Ts細(xì)胞的損害，以致降低了對(duì)甲狀腺輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）的抑制。第25頁(yè)/共108頁(yè)27第26頁(yè)/共108頁(yè)28臨床表現(xiàn) 本病女性多見(jiàn)，男女比例約為1：46，各年齡組均可發(fā)病，以2050歲為多。多數(shù)起病緩慢，典型表現(xiàn)有TH分泌過(guò)多所致高代謝癥群、甲狀腺腫、眼征及脛前粘液性水腫。老年和小兒病人表現(xiàn)多不典型。第27頁(yè)/共108頁(yè)29（一）T3、T4分泌過(guò)多癥群1甲狀腺毒癥A、T3、T4分泌 物質(zhì)代謝 產(chǎn)熱、散熱 ，病人常有疲乏無(wú)力，怕熱多汗，

7、低熱，消瘦。B、TH促進(jìn)腸道糖吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解等，可使病人發(fā)生糖耐量異常甚至糖尿病加重；C、TH促進(jìn)脂肪分解與氧化，加速膽固醇合成、轉(zhuǎn)化及排泄，常使血中膽固醇降低；D、蛋白質(zhì)代謝加速導(dǎo)致負(fù)氮平衡，尿肌酸排出增多。 第28頁(yè)/共108頁(yè)30（一）T3、T4分泌過(guò)多癥群2精神、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)過(guò)敏、多言多動(dòng)、焦躁易怒、緊張不安、失眠，注意力不集中，記憶力減退，有時(shí)有幻覺(jué)甚至精神分裂癥表現(xiàn)。偶表現(xiàn)為寡言、淡漠。也可有手、眼瞼和舌震顫、腱反射亢進(jìn)。第29頁(yè)/共108頁(yè)31（一）T3、T4分泌過(guò)多癥群 3心血管系統(tǒng) a.表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病。 b.體征:竇速（

8、90120次分），休息和睡眠時(shí)HR仍快，心尖部第一心音亢進(jìn)，有級(jí)收縮期雜音，心律失常以房性期前收縮多見(jiàn)心律失常以房性期前收縮多見(jiàn)，心臟增大，脈壓增大，有時(shí)出現(xiàn)水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)等周?chē)苷?。?0頁(yè)/共108頁(yè)32（一）T3、T4分泌過(guò)多癥群 4消化系統(tǒng) a. 常有食欲亢進(jìn)，多食消瘦。 b. 因TH可促使胃腸蠕動(dòng)增快，造成消化吸收不良而排便次數(shù)增多，糞便多呈糊狀并含不消化食物。 c. 病情重者可有肝大及肝功能損害，偶有黃疸。 d. 老年病人可有食欲減退，甚至畏食。第31頁(yè)/共108頁(yè)33（一）T3、T4分泌過(guò)多癥群 5. 肌肉骨骼系統(tǒng) a、有肌無(wú)力及肌肉萎縮呈慢性甲亢性肌病。部分病例可伴周期

9、性麻痹、重癥肌無(wú)力，原因不明。 b、甲亢可影響骨骼脫鈣而發(fā)生骨質(zhì)疏松，尿鈣增多，血鈣正常。還可發(fā)生指端粗厚，外形似杵狀指。 第32頁(yè)/共108頁(yè)34（一）T3、T4分泌過(guò)多癥群6. 生殖系統(tǒng) 女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽(yáng)萎。第33頁(yè)/共108頁(yè)35（一）T3、T4分泌過(guò)多癥群7造血系統(tǒng) a. 周?chē)h(huán)中，白細(xì)胞總數(shù)偏低，但淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比及單核細(xì)胞增多。 b. 血小板壽命較短，可出現(xiàn)紫癜。 c. 血容量增大可出現(xiàn)輕度貧血。 第34頁(yè)/共108頁(yè)36（一）T3、T4分泌過(guò)多癥群8內(nèi)分泌系統(tǒng) 早期因應(yīng)激反應(yīng)血中ACTH、皮質(zhì)醇及24h尿17一羥皮質(zhì)類(lèi)固醇升高，繼而17一羥、17一酮類(lèi)固

10、醇又因過(guò)多T3、T4的抑制而下降。第35頁(yè)/共108頁(yè)37 （二）甲狀腺腫 多呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟、久病者較韌，左右葉上下極可有震顫或血管雜音。甲狀腺腫大程度與甲亢無(wú)明顯關(guān)系。第36頁(yè)/共108頁(yè)38 第37頁(yè)/共108頁(yè)39 （三）眼征 眼球向前突出，突眼度一般不超過(guò)18mm； Stellwag征：瞬目減少； 上眼瞼攣縮，瞼裂增寬； von Graefe征：雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能下落； Joffroy征：向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起； Mobius征：兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。第38頁(yè)/共108頁(yè)40第39頁(yè)/共108頁(yè)41 Graves眼?。℅O）的診斷 美國(guó)甲

11、狀腺學(xué)會(huì)Werner SC等對(duì)GD的眶部改變分7級(jí)級(jí)：0-1級(jí)為非浸潤(rùn)性突眼，2-6級(jí)為浸潤(rùn)性突眼分級(jí) 臨床表現(xiàn)0 無(wú)癥狀和體征1僅有體征（如瞼孿縮、凝視、瞼遲滯）無(wú)癥狀，突眼度22mm 2 軟組織受累（眶周水腫、結(jié)合膜充血、水腫，突眼度22mm 3突眼（超過(guò)正常上限3mm或更多）突眼度22mm4眼外肌受累（眼球運(yùn)動(dòng)障礙，視野縮?。?角膜受累（暴露性角膜炎、角膜潰瘍）6視神經(jīng)受累第40頁(yè)/共108頁(yè)42眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露角膜外露軟組織炎癥軟組織炎癥視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷突眼突眼眼瞼攣縮眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros Perros第41頁(yè)/共108頁(yè)43 第42

12、頁(yè)/共108頁(yè)44 第43頁(yè)/共108頁(yè)45（四）脛前粘液性水腫 1、在Graves病中約占5，常與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生，亦可單獨(dú)存在。 2、多見(jiàn)于脛骨前下13部位，也見(jiàn)于足背、踝關(guān)節(jié)。 皮損為對(duì)稱(chēng)性， 早期 皮膚增厚、粗而韌，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊狀結(jié)節(jié)，邊界清楚，皮損周?chē)谋砥ど园l(fā)亮，薄而緊張，毛囊角化，可有感覺(jué)過(guò)敏或減退。 后期 皮膚如桔皮或樹(shù)皮樣。第44頁(yè)/共108頁(yè)46 第45頁(yè)/共108頁(yè)47（五）甲狀腺危象 是甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)，病死率較高，其發(fā)病原因可能與交感神經(jīng)興奮，垂體-腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱等有關(guān)。 第46頁(yè)/共108頁(yè)48 （五）甲

13、狀腺危象 1誘因 感染、精神刺激、創(chuàng)傷等應(yīng)激或131I治療早期。 2臨床表現(xiàn) 病人出現(xiàn)高熱（39oC以上），脈率快（140240次分），常有Af或AF。焦慮、煩躁、大汗淋漓、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，病人大量失水導(dǎo)致虛脫、休克，最終昏迷。 3實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，血T3、T4升高。第47頁(yè)/共108頁(yè)49 （六）淡漠型甲亢 -多見(jiàn)于老年人1、一般起病隱襲，癥狀不典型，無(wú)明顯的眼征、甲狀腺腫和高代謝癥群。2、主要表現(xiàn)： a、神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、消瘦； b、有時(shí)表現(xiàn)為腹瀉、畏食等消化系癥狀； c、年老者常有心血管表現(xiàn)，有時(shí)僅表現(xiàn)為原 因不明的心房纖顫，可合并有心絞痛、心

14、肌梗死等，易與冠心病混淆。如未及時(shí)治療易發(fā)生危象。第48頁(yè)/共108頁(yè)50（七）甲亢性心肌病 約占甲亢病中1022，多見(jiàn)于男性、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢病人。較重者可有心臟增大、心律失常或心力衰竭。第49頁(yè)/共108頁(yè)51實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第50頁(yè)/共108頁(yè)52第51頁(yè)/共108頁(yè)53第52頁(yè)/共108頁(yè)54第53頁(yè)/共108頁(yè)55第54頁(yè)/共108頁(yè)56第55頁(yè)/共108頁(yè)57第56頁(yè)/共108頁(yè)58第57頁(yè)/共108頁(yè)59第58頁(yè)/共108頁(yè)60男性，56歲。大便次數(shù)增多2年，46次日，低熱，厭食，消瘦，無(wú)腹痛，抗生素?zé)o明顯療效。甲狀腺?gòu)浡阅[大，心率96次分，Bp15070mmHg，肝可觸及

15、。大便潛血陰性，ALT56UL，甲狀腺攝131I率 3小時(shí)35，24小時(shí)52。第59頁(yè)/共108頁(yè)611.診斷考慮 A.消化道腫瘤 B.慢性肝病 C.慢性消化不良 D.慢性結(jié)腸炎 E.甲亢第60頁(yè)/共108頁(yè)62第61頁(yè)/共108頁(yè)63第62頁(yè)/共108頁(yè)64第63頁(yè)/共108頁(yè)65第64頁(yè)/共108頁(yè)66第65頁(yè)/共108頁(yè)67第66頁(yè)/共108頁(yè)68第67頁(yè)/共108頁(yè)69第68頁(yè)/共108頁(yè)705-T4轉(zhuǎn)變成T3， 故首選用于嚴(yán)重病例或甲狀腺危象。第69頁(yè)/共108頁(yè)71第70頁(yè)/共108頁(yè)72第71頁(yè)/共108頁(yè)73第72頁(yè)/共108頁(yè)74第73頁(yè)/共108頁(yè)75第74頁(yè)/共108頁(yè)7

16、6第75頁(yè)/共108頁(yè)77第76頁(yè)/共108頁(yè)78（三）放射性（三）放射性131I治療治療第77頁(yè)/共108頁(yè)79第78頁(yè)/共108頁(yè)80 放射性同位素碘放射性同位素碘 原理原理 甲狀腺具有甲狀腺具有高度選擇性高度選擇性聚聚131131碘能力，碘能力，131131碘衰變碘衰變時(shí)放出時(shí)放出和和射線(xiàn)（其中射線(xiàn)（其中99%99%為為線(xiàn)，僅線(xiàn)，僅1%1%為為線(xiàn)）。線(xiàn)）。射線(xiàn)在組織內(nèi)的射線(xiàn)在組織內(nèi)的射程僅約射程僅約2mm2mm，故電離輻射僅限于甲，故電離輻射僅限于甲狀射局部而不影響鄰近組織（如甲狀旁腺），狀射局部而不影響鄰近組織（如甲狀旁腺），131131碘在甲碘在甲狀腺內(nèi)停留的狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平

17、均為有效半衰期平均為3 34 4天天左右，因左右，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞遭到破壞，而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達(dá)到治療目的，其效果如從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達(dá)到治療目的，其效果如同外科手術(shù)切除。同外科手術(shù)切除。第79頁(yè)/共108頁(yè)81第80頁(yè)/共108頁(yè)82第81頁(yè)/共108頁(yè)83第82頁(yè)/共108頁(yè)84第83頁(yè)/共108頁(yè)85Graves病病手術(shù)治療手術(shù)治療第84頁(yè)/共108頁(yè)86第85頁(yè)/共108頁(yè)87 輕癥可用藥物治療者第86頁(yè)/共108頁(yè)88第87頁(yè)/共108頁(yè)89第88頁(yè)/共108頁(yè)90男性，男性，56歲。大便次數(shù)增多

18、歲。大便次數(shù)增多2年，年，46次日，低熱，厭食，消瘦，無(wú)腹痛，抗次日，低熱，厭食，消瘦，無(wú)腹痛，抗生素?zé)o明顯療效。甲狀腺?gòu)浡阅[大，心生素?zé)o明顯療效。甲狀腺?gòu)浡阅[大，心率率96次分，次分，Bp15070mmHg，肝可，肝可觸及。大便潛血陰性，觸及。大便潛血陰性，ALT56UL，甲，甲狀腺攝狀腺攝131I率率 3小時(shí)小時(shí)35，24小時(shí)小時(shí)52。第89頁(yè)/共108頁(yè)91第90頁(yè)/共108頁(yè)92甲亢合并妊娠的治甲亢合并妊娠的治療療n目標(biāo)：使母親達(dá)到輕微甲亢或甲功達(dá)到目標(biāo)：使母親達(dá)到輕微甲亢或甲功達(dá)到正常上限，并預(yù)防胎兒甲亢或甲減。正常上限，并預(yù)防胎兒甲亢或甲減。n治療方案：主要選擇藥物，手術(shù)一般不

19、治療方案：主要選擇藥物，手術(shù)一般不主張，如需手術(shù)，選擇妊娠中期（主張，如需手術(shù)，選擇妊娠中期（4-6個(gè)月個(gè)月），同位素禁用。），同位素禁用。n藥物選擇：丙硫藥物選擇：丙硫 心得安不用或慎用：可使子宮收縮心得安不用或慎用：可使子宮收縮第91頁(yè)/共108頁(yè)93甲亢危象的治療甲亢危象的治療n丙硫丙硫n碘劑碘劑n受體阻滯劑受體阻滯劑n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n對(duì)癥誘因處理對(duì)癥誘因處理n其他其他第92頁(yè)/共108頁(yè)94第93頁(yè)/共108頁(yè)95第94頁(yè)/共108頁(yè)96第95頁(yè)/共108頁(yè)97n: 止感染及各種并發(fā)癥第96頁(yè)/共108頁(yè)98中年女性，甲亢不規(guī)則藥物治療中年女性，甲亢不規(guī)則藥物治療2年。改年。改用放射性用放射性131I治療治療1周后突發(fā)高熱、心慌。體周后突發(fā)高熱、心慌。體格檢查：格檢查：T40，心率，心率160次分，心房顫動(dòng)次分，心房顫動(dòng)，呼吸急促，大汗淋漓，煩躁不安。實(shí)驗(yàn)室，呼吸急促，大汗淋漓，煩躁不安。實(shí)驗(yàn)室檢查：血檢查：血WBC，N，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，TSH。第97頁(yè)/共108頁(yè)991.診斷最可能是診斷最可能是 A. 甲亢性心臟病甲亢性心臟病B. 甲亢復(fù)發(fā)甲亢復(fù)發(fā)C. 放射性甲狀腺炎放射性甲狀腺炎D. 甲狀腺危象甲狀腺危象 E. 心力衰竭心力衰竭第98頁(yè)/共1