24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應用

1、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應小時動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應用用特診科-范美桃概述 動態(tài)血壓監(jiān)測Ambulatory Blood Pressure Ambulatory Blood Pressure MonitorMonitor，ABPMABPM概念A m b u l a t o r y B l o o d A m b u l a t o r y B l o o d Pressure MonitorPressure Monitor，ABPMABPM。設備系統(tǒng)及方法設備系統(tǒng)及方法 設備系統(tǒng)：血壓監(jiān)測記錄盒設備系統(tǒng)：血壓監(jiān)測記錄盒 計算機計算機 方法：袖帶式，柯氏音法（聽診法）方法：袖帶式，柯氏音法（聽診

2、法） 振蕩法（脈振蕩法（脈 搏振蕩及計算法）搏振蕩及計算法） 加上加上R R波觸發(fā)法。波觸發(fā)法。 無袖帶式（指套法）無袖帶式（指套法） 記錄時間設置：一般連續(xù)監(jiān)測記錄時間設置：一般連續(xù)監(jiān)測2424小時小時 白天，每白天，每10103030分鐘一次；分鐘一次； 夜間，每夜間，每20203030分鐘一次。分鐘一次。血壓監(jiān)測的要求血壓監(jiān)測的要求 20052005年年中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南規(guī)定，要求規(guī)定，要求ABPMABPM監(jiān)測應注監(jiān)測應注意以下問題：意以下問題：1 1）測量時間間隔一般為）測量時間間隔一般為每每3030分鐘分鐘一次，可根據(jù)病人情況設一次，可根據(jù)病人情況設置測量所需的時間

3、間隔，置測量所需的時間間隔， 2 2）指導受檢者日?；顒?，避免劇烈運動，在監(jiān)測血壓時保）指導受檢者日?；顒樱苊鈩×疫\動，在監(jiān)測血壓時保持持上肢伸展和靜止放松上肢伸展和靜止放松狀態(tài)狀態(tài), ,3 3）要求有效監(jiān)測血壓的次數(shù)總檢測次數(shù)的）要求有效監(jiān)測血壓的次數(shù)總檢測次數(shù)的80%80% 在評價在評價ABPMABPM結(jié)果時應結(jié)果時應根據(jù)情況合理舍取根據(jù)情況合理舍取不能解釋的血壓值，不能解釋的血壓值，如如:70mmHg :70mmHg 收縮壓收縮壓 260mmHg 260mmHg， 40mmHg 40mmHg 舒張壓舒張壓 150mmHg 150mmHg， 20mmHg 20mmHg 脈脈 壓壓 150

4、mmHg 150mmHg。 監(jiān)測指標監(jiān)測指標 平均血壓：收縮壓、舒張壓、平均動脈壓脈壓。平均血壓：收縮壓、舒張壓、平均動脈壓脈壓。 2424小時、白天、夜間。小時、白天、夜間。 血壓變異性血壓變異性 血壓負荷值血壓負荷值 血壓晝夜節(jié)律性血壓晝夜節(jié)律性 血壓晝夜下降率血壓晝夜下降率正常人的血壓波動規(guī)正常人的血壓波動規(guī)律 生物體都有24 小時的生物節(jié)律!人類的血壓也有其正常波動節(jié)率.正常血壓人變化有明顯的晝夜波動特征 凌晨8am-10am 血壓上升!白晝血壓處于相對較高的水平!12am-2pm又緩慢輕微下降降.3pm-4pm血壓又上升!而后又呈緩慢下降趨勢0am-am血壓處于最低谷.以后又呈上升傾

5、向! 一般以夜間血壓比白天下降幅度大 一般以夜間血壓比白天下降幅度10%-20%表示血壓晝夜節(jié)律正常.呈雙峰一谷型!稱之為勺型血壓, 這種血壓晝夜節(jié)律變化對適用機體的活動和保護心血管正常結(jié)構與功能是有益的. 若夜間血壓下降的趨勢變小.全天血壓曲線趨于平緩.夜間下降變小,則表示晝夜節(jié)律異常.稱之為非勺型血壓血壓的波動類型血壓的波動類型1、杓型血壓杓型血壓2 2、非杓型血壓、非杓型血壓3 3、超杓型血壓、超杓型血壓夜間血壓下降夜間血壓下降10% 20% 20% 報告參數(shù) 常用參數(shù)：常用參數(shù)： 24h平均血壓、白晝和夜間平均血壓、最高血平均血壓、白晝和夜間平均血壓、最高血壓、最低血壓壓、最低血壓 2

6、4h血壓趨勢圖血壓趨勢圖 血壓負荷：血壓血壓負荷：血壓140/或或90mmHg的次數(shù)百分的次數(shù)百分率率 夜間血壓下降百分率夜間血壓下降百分率ABPMABPM常用指標的正常值范圍常用指標的正常值范圍目前目前, ,國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準，均采用參考標準正常值。國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準，均采用參考標準正常值。20052005年年中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南推薦使用的指標及正常參考值：推薦使用的指標及正常參考值： 1 1）24h24h平均血壓平均血壓： 130/80mmHg 130/80mmHg 2 2）晝夜平均血壓晝夜平均血壓：白晝（：白晝（6AM6AM20PM20PM）：）： 135/85mmH

7、g 135/85mmHg 夜間（夜間（20PM20PM6AM6AM）：）： 125/75mmHg 125/75mmHg 3 3）夜間血壓下降率夜間血壓下降率： 正常人正常人10%10%1515，稱為夜間血壓下降型（，稱為夜間血壓下降型（dippingdipping），）， 下降率下降率10%10%時，稱非夜間血壓下降型（時，稱非夜間血壓下降型（non-dippingnon-dipping），）， （白晝平均血壓（白晝平均血壓- -夜間平均血壓）夜間平均血壓）/ /白晝平均血壓白晝平均血壓 * * 100% 100%。 夜間夜間白晝白晝 1020 ABPMABPM其它指標其它指標 其他指標的參考

8、正常值范圍其他指標的參考正常值范圍 1 1）血壓負荷值血壓負荷值（BP Load IndexBP Load Index） ：10%-15% 140mmHg140mmHg或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg；或夜間收縮壓或夜間收縮壓125mmHg125mmHg或舒張壓或舒張壓80mmHg80mmHg的監(jiān)測次數(shù)占總的監(jiān)測次數(shù)占總監(jiān)測次數(shù)的百分比。監(jiān)測次數(shù)的百分比。 有報道：健康老年人可達到有報道：健康老年人可達到3636（收縮壓），（收縮壓）， 2121（舒張壓）。（舒張壓）。 2 2）2424小時平均脈壓（小時平均脈壓（PP)PP)：303050mmHg50mmHg3)3)血壓變異性血壓變異

9、性(BPV)(BPV)：血壓變異指數(shù)血壓變異指數(shù)(BPVI)(BPVI)。反映單位時間。反映單位時間內(nèi)血壓波動的程度。如何定量分析內(nèi)血壓波動的程度。如何定量分析BPVBPV以及正常值范圍，以及正常值范圍，尚有爭議，尚有爭議，類型：瞬時變異、長時變異、季節(jié)變異等；類型：瞬時變異、長時變異、季節(jié)變異等； 收縮壓變異、舒張壓變異、脈壓變異等；收縮壓變異、舒張壓變異、脈壓變異等； 白晝血壓變異、夜間血壓變異等。白晝血壓變異、夜間血壓變異等。測算方法：時域分析、頻域分析等。測算方法：時域分析、頻域分析等。常用方法：長時（常用方法：長時（2424小時）時域變異小時）時域變異, ,即動態(tài)血壓均值的即動態(tài)血壓

10、均值的 標準差（標準差（BPVBPV）或標準差）或標準差/ /血壓均值的比值（血壓均值的比值（BPVIBPVI）。）。 2424小時血壓變異小時血壓變異 白天血壓變異白天血壓變異 夜間血壓變異；夜間血壓變異； 收縮壓變異收縮壓變異 舒張壓變異。舒張壓變異。動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用臨床應用 偶測血壓不能客觀地反映人體在休息和運動時的血壓變化偶測血壓不能客觀地反映人體在休息和運動時的血壓變化規(guī)律規(guī)律. . 近年來近年來24 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測可定量揭示血壓總體高度小時動態(tài)血壓監(jiān)測可定量揭示血壓總體高度, ,波形狀況和晝夜節(jié)律波形狀況和晝夜節(jié)律, ,觀察誤差及白大衣效應等方面優(yōu)于偶測觀察誤差及白大衣

11、效應等方面優(yōu)于偶測血壓血壓! !并有良好的短期重復性并有良好的短期重復性! !因此臨床價值較大因此臨床價值較大. . 2424小時小時ABPMABPM能夠反映病人晝夜血壓變化的總體狀況和變化趨勢，提能夠反映病人晝夜血壓變化的總體狀況和變化趨勢，提供豐富的信息，臨床應用非常廣泛，與偶測血壓（供豐富的信息，臨床應用非常廣泛，與偶測血壓（CBPCBP）相比）相比更能真實的反映更能真實的反映2424小時血壓水平、血壓波動情況，提供大量小時血壓水平、血壓波動情況，提供大量血壓變化的信息，因此具有明顯的優(yōu)勢和臨床應用意義。血壓變化的信息，因此具有明顯的優(yōu)勢和臨床應用意義。 1 1、高血壓的診斷、高血壓的診

12、斷 2 2、低血壓的診斷、低血壓的診斷 3 3、靶器官損害（、靶器官損害（TODTOD）和預后的預測）和預后的預測 4 4、抗高血壓藥物應用指導抗高血壓藥物應用指導 5 5、在兒科的應用在兒科的應用 6 6、判斷自主神經(jīng)功能狀態(tài)、判斷自主神經(jīng)功能狀態(tài)一、高血壓診斷一、高血壓診斷1. 明確高血壓的診斷明確高血壓的診斷1）偶測值正常，動態(tài)值也正常，但偶測值略低于動態(tài)值，見于偶測值正常，動態(tài)值也正常，但偶測值略低于動態(tài)值，見于健康者健康者 2 2）排除排除“白大衣高血壓白大衣高血壓”（診所高血壓）：（診所高血壓）：ABPMABPM為首選方法為首選方法 在醫(yī)院就診時常被發(fā)現(xiàn)持續(xù)性高血壓，但在醫(yī)院就診時

13、常被發(fā)現(xiàn)持續(xù)性高血壓，但ABPMABPM正常，稱為正常，稱為“白大白大衣高血壓衣高血壓”（WCHWCH，WCHTWCHT）。）。3 3）明確診斷高血壓患者明確診斷高血壓患者 偶測值升高偶測值升高, ,動態(tài)值也升高動態(tài)值也升高, ,偶測值略高于或接近動態(tài)值偶測值略高于或接近動態(tài)值. .大部分大部分高血壓患者屬于此種類型。高血壓患者屬于此種類型。另，另，ABPMABPM能發(fā)現(xiàn)偶測血壓漏診的高血壓病人，尤其是早期高血壓能發(fā)現(xiàn)偶測血壓漏診的高血壓病人，尤其是早期高血壓病人、或夜間血壓升高的病人，指導臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病或其病人、或夜間血壓升高的病人，指導臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)腎臟疾病或其他疾病引起的繼發(fā)

14、性高血壓。他疾病引起的繼發(fā)性高血壓。4 4）抵抗性高血壓抵抗性高血壓（RHTRHT，RBPRBP）的診斷：又稱）的診斷：又稱頑固難治性高血壓，指在聯(lián)合應用頑固難治性高血壓，指在聯(lián)合應用3 3種或種或3 3種以上的抗高血壓藥治療，血壓仍然高于種以上的抗高血壓藥治療，血壓仍然高于正常的情況。正常的情況。5)應急性血壓升高應急性血壓升高偶測值正常，動態(tài)值升高，偶測值明偶測值正常，動態(tài)值升高，偶測值明顯低于動態(tài)值，表現(xiàn)為日常生活中的應急狀況有較強的升顯低于動態(tài)值，表現(xiàn)為日常生活中的應急狀況有較強的升壓反應壓反應 二、確定高血壓類型二、確定高血壓類型 一般分為以下幾類：一般分為以下幾類：(1)(1)正常

15、晝夜節(jié)律型正常晝夜節(jié)律型: :大多數(shù)輕大多數(shù)輕. .中型高血壓中型高血壓, ,患者在夜間睡眠時患者在夜間睡眠時血壓有相當明顯下降血壓有相當明顯下降, ,但隨著年齡的增長但隨著年齡的增長, ,晝夜波動幅度較小晝夜波動幅度較小 (2)(2)晝夜節(jié)律減弱或消失型晝夜節(jié)律減弱或消失型: :多見于重癥高血壓或伴有心、腦、多見于重癥高血壓或伴有心、腦、腎靶器官嚴重受損害以及睡眠呼吸暫停綜合征和嚴重失眠者腎靶器官嚴重受損害以及睡眠呼吸暫停綜合征和嚴重失眠者(3)(3)夜間血壓升高型夜間血壓升高型: : 可見于嚴重植物神經(jīng)功能障礙者和一部分可見于嚴重植物神經(jīng)功能障礙者和一部分有明顯動脈粥樣硬化的高齡老年人有明

16、顯動脈粥樣硬化的高齡老年人. .表現(xiàn)為白晝血壓低下或表現(xiàn)為白晝血壓低下或直立性低血壓直立性低血壓, ,夜間血壓持續(xù)升高夜間血壓持續(xù)升高. . (4)(4)嗜鉻細胞瘤型嗜鉻細胞瘤型: :見于嗜鉻細胞瘤和極少數(shù)原發(fā)性高血壓，常見于嗜鉻細胞瘤和極少數(shù)原發(fā)性高血壓，常表現(xiàn)為發(fā)作高血壓明顯升高和直立性低血壓表現(xiàn)為發(fā)作高血壓明顯升高和直立性低血壓. .當然不同的依據(jù)也有不同的分型當然不同的依據(jù)也有不同的分型( (一）根據(jù)一）根據(jù)CBPCBP和和ABPMABPM白天白天的血壓變化的血壓變化 A A、持續(xù)性正常血壓（、持續(xù)性正常血壓（SNBPSNBP）：）：CBPCBP和和ABPMABPM均正常。均正常。 B

17、 B、白大衣高血壓（、白大衣高血壓（WCHWCH）：）：CBPCBP升高，升高，ABPMABPM正常。正常。 C C、隱匿性高血壓（、隱匿性高血壓（MHTMHT）：）：CBPCBP正常，正常，ABPMABPM升高。升高。 偽裝性高血壓、反白大衣高血壓、或白大衣正常高血偽裝性高血壓、反白大衣高血壓、或白大衣正常高血壓。壓。 D D、持續(xù)性高血壓（、持續(xù)性高血壓（SHTSHT）：）：CBPCBP和和ABPMABPM均升高均升高（二）根據(jù)（二）根據(jù)血壓升高的規(guī)律（晝夜節(jié)律變化）血壓升高的規(guī)律（晝夜節(jié)律變化）可分為：可分為： A A、持續(xù)性高血壓（、持續(xù)性高血壓（SHTSHT）：晝夜持續(xù)血壓升高。）：

18、晝夜持續(xù)血壓升高。 B B、發(fā)作性高血壓（、發(fā)作性高血壓（AHT)AHT)：間歇性、發(fā)作性的血壓升高。：間歇性、發(fā)作性的血壓升高。 C C、白晝高血壓（、白晝高血壓（DHTDHT）：白天血壓升高，夜間血壓正常。）：白天血壓升高，夜間血壓正常。 D D、夜間高血壓（、夜間高血壓（NHTNHT）：白天血壓正常，夜間血壓升高。）：白天血壓正常，夜間血壓升高。（三）根據(jù)（三）根據(jù)血壓晝夜節(jié)律的曲線血壓晝夜節(jié)律的曲線改變，可以分為：改變，可以分為： A A、勺型：晝夜節(jié)律正常，夜間血壓下降率、勺型：晝夜節(jié)律正常，夜間血壓下降率 10%10%，但，但 20%20%。 B B、非勺型：夜間血壓下降率、非勺型

19、：夜間血壓下降率 10%20%20%。（四）根據(jù)（四）根據(jù)收縮壓和舒張壓收縮壓和舒張壓的變化，可分為：的變化，可分為： A A、收縮期高血壓（、收縮期高血壓（SHTSHT，SHBPSHBP）：收縮壓升高。）：收縮壓升高。 B B、舒張期高血壓（、舒張期高血壓（DHT,DHBPDHT,DHBP）：）： 舒張壓高。舒張壓高。 C C、雙期高血壓、雙期高血壓(HBP)(HBP)：收縮壓和舒張壓都升高。：收縮壓和舒張壓都升高。 臨床應用臨床應用高血壓診斷高血壓診斷（5）4 4）抵抗性高血壓抵抗性高血壓（RHTRHT，RBPRBP）的診斷：又稱頑固）的診斷：又稱頑固難治性高血壓，指在聯(lián)合應用難治性高血壓

20、，指在聯(lián)合應用3 3種或種或3 3種以上的抗種以上的抗高血壓藥治療，血壓仍然高于正常的情況。高血壓藥治療，血壓仍然高于正常的情況。 根據(jù)根據(jù)CBPCBP和和ABPMABPM的結(jié)果可以鑒別是真正的頑的結(jié)果可以鑒別是真正的頑固性高血壓，還是白大衣頑固性高血壓固性高血壓，還是白大衣頑固性高血壓(White (White Coat Resistant Hypertension)Coat Resistant Hypertension)臨床應用臨床應用低血壓診斷低血壓診斷(六六)2 2、低血壓的診斷低血壓的診斷：持續(xù)性低血壓：持續(xù)性低血壓 體位性低血壓體位性低血壓 飯后低血壓飯后低血壓 降壓治療引起的低血

21、壓降壓治療引起的低血壓 3. 高血壓嚴重程度的判斷高血壓嚴重程度的判斷1)1)當血壓白天當血壓白天=140/90mmHg. 夜間血壓夜間血壓=125/75mmHg 24h所測血壓所測血壓=135/85mmHg占占所測血壓次數(shù)的百分率所測血壓次數(shù)的百分率=50=50診斷為高血壓患者診斷為高血壓患者(2)1.2(2)1.2級高血壓患者收縮壓級高血壓患者收縮壓.舒張壓及心率均呈日間舒張壓及心率均呈日間上升夜間下降趨勢上升夜間下降趨勢,為兩峰一谷曲線可見正常生為兩峰一谷曲線可見正常生理性波動理性波動. .(3)3(3)3級級高血壓患者晝夜節(jié)律消失高血壓患者晝夜節(jié)律消失,夜間血壓持續(xù)增高夜間血壓持續(xù)增高

22、,發(fā)生心發(fā)生心.腦腦.腎等靶器官損害的危險性大大增加腎等靶器官損害的危險性大大增加;危危險的終末事件可能是腦血管意外險的終末事件可能是腦血管意外.心肌梗死心肌梗死.心絞痛心絞痛.心力衰竭心力衰竭.腎功能衰竭以及嚴重的血管腎功能衰竭以及嚴重的血管.視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變等等 (4)高血壓患者高血壓患者ABPM 參參數(shù)與靶器官損害程度有較高的相關性數(shù)與靶器官損害程度有較高的相關性4 4、藥物療效的評價、藥物療效的評價抗高血壓藥物應用指導抗高血壓藥物應用指導 ：根據(jù)根據(jù)偶測血壓偶測血壓CBPCBP和和ABPMABPM的結(jié)果，選擇、調(diào)整和管理抗高血壓藥物的結(jié)果，選擇、調(diào)整和管理抗高血壓藥物的應用，選擇高血壓的時間治療學。的應用，選擇