醫(yī)院委托協(xié)議書(shū)最新版

1、醫(yī)院委托協(xié)議書(shū)（最新版）甲方：（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）乙方：入院人姓名：，性別，年 月 日由生身份證號(hào)：丙方：擔(dān)保人姓名：電話：家庭住址： 郵編：身份證號(hào)：與被擔(dān)保人關(guān)系：工作單位： 電話：通訊地址：其他子女姓名：電話：其他子女姓名：電話：因乙方年老生活困難，需生活護(hù)理照顧，自愿向甲方提 由申請(qǐng)，要求進(jìn)入甲方院內(nèi)住養(yǎng)，甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院。根據(jù)中華人民共和國(guó)合同法，中華人民共和國(guó)老年 權(quán)益保護(hù)法等法律規(guī)定，經(jīng)甲，乙，丙三方自愿協(xié)商明確 權(quán)利義務(wù)，達(dá)成如下協(xié)議：一、乙方系自費(fèi)入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員，丙方自愿為 乙方提供連帶責(zé)任的擔(dān)保并承擔(dān)付費(fèi)義務(wù)。丙方保證按時(shí)支 付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費(fèi)用

2、。二、乙方入院住養(yǎng)生活護(hù)理區(qū)，確定護(hù)理等級(jí)為護(hù)理三、乙方入院按照昆山市物價(jià)局批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費(fèi)用：1,月床位費(fèi)元。2,月護(hù)理費(fèi)（生活護(hù)理） 元。3,月伙食費(fèi)元。4,預(yù)收醫(yī)藥費(fèi) 元。（由院結(jié)賬時(shí)多退少補(bǔ)，不計(jì)利息）5,乙方接到入院通知后，兩日內(nèi)辦理入院手續(xù)，并交 入院費(fèi)用。6,凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護(hù)理費(fèi)，床位費(fèi) 入院時(shí)間不足半月的（即不超過(guò)15天）應(yīng)以半月計(jì)算，超過(guò)半月的（即超過(guò) 15天），按全月計(jì)算。（計(jì)算方式：以當(dāng) 月一日至十五日為前半月；十六日至三十一日為后半月）7,以上各類(lèi)費(fèi)用均按先付后用原則由甲方收取。8,甲方是非贏利性福利機(jī)構(gòu)，乙方（或丙方）應(yīng)按時(shí) 交費(fèi)。乙方若不按時(shí)

3、交費(fèi)的，則甲方按3%以天計(jì)算加收滯納金。9,甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)昆山市物價(jià)局批復(fù)調(diào)整的， 則在批復(fù)生效前一個(gè)月通知乙方或丙方，自動(dòng)調(diào)整本協(xié)議第 三條款的相關(guān)數(shù)額。四、甲，乙，丙三方責(zé)任：1,甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，不承擔(dān)監(jiān) 護(hù)人之法定義務(wù)。2,甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù) 理等級(jí)并按規(guī)定向乙方（或丙方）收取費(fèi)用。3,甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r(shí)的身體狀況，處理能力等情 況確定護(hù)理等級(jí)。若乙方（或丙方）提由異議，甲方可在一 至三個(gè)月內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員觀察測(cè)定后，再確定其護(hù)理級(jí)別。 在觀察期內(nèi)，如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜， 或隱瞞疾病例精神分 裂，老年癡呆（影響他人），心臟?。ㄈ绮环€(wěn)定

4、性心絞痛， 腫痛，嚴(yán)重皮膚病等）時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。4,變更護(hù)理等級(jí)的，甲方應(yīng)書(shū)面通知乙方或丙方。5,甲方按不同的等級(jí)提供不同的服務(wù)內(nèi)容，負(fù)責(zé)做好 乙方的日常生活起居護(hù)理工作。但由于護(hù)理范圍之外所發(fā)生 的事故，甲方概不承擔(dān)責(zé)任。6,乙方身體不適時(shí)應(yīng)主動(dòng)向護(hù)理人員陳述，按醫(yī)囑接 受治療。甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時(shí)可直接打1性癡呆影響他人者；（6）嚴(yán)重皮膚病；（7）嚴(yán)重違反甲方規(guī) 章制度的；（8）不適應(yīng)集體生活的；（9）其他原因不宜繼續(xù) 住院的；（10）發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的。12,乙方在住養(yǎng)期間，凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。13,乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)

5、期內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用。如逾期不交，甲方有權(quán)按逾期天數(shù)收3%的滯納金。若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費(fèi)用超過(guò)30天的，則甲方可立即解除本協(xié)議。丙方應(yīng)無(wú)條件接納乙方由院。否則，甲方有權(quán)向乙 方或丙方立即提起訴訟；甲方也可將乙方送至丙方家中。14,乙方住院期間內(nèi)的衣服及其他日常生活用品必須自 理，同時(shí)應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，如有違規(guī)屢勸不改者，甲 方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中。15,隨著乙方的年齡增大，年事已高，自理能力減退， 或身體狀況不佳，按院規(guī)定，護(hù)理級(jí)別作適當(dāng)調(diào)整。乙方應(yīng) 服從規(guī)定，交納級(jí)差費(fèi)用。16,乙方及丙方收到甲方變更護(hù)理級(jí)別的通知后，如有 異議，丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書(shū)面提由，否則

6、視為同意。乙方及丙方應(yīng)按變更后的護(hù)理等級(jí)相應(yīng)的費(fèi)用支付 給甲方。17,乙方在院住養(yǎng)期間，應(yīng)聽(tīng)從管理人員及護(hù)理人員的 管理，如擅自行動(dòng)造成的后果，概由乙方自負(fù)。18,乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院，如有遺失 責(zé)任自負(fù)。19,乙方不得擅自外生，如確有需要外由，必須向甲方 辦理請(qǐng)假手續(xù)，說(shuō)明外由時(shí)間，去向并按時(shí)返回，或由丙方 向甲方書(shū)面申請(qǐng)，可讓乙方自行外由，并擔(dān)保乙方安全。乙 方外由期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自負(fù)。事已高或病情突發(fā)，經(jīng)搶救無(wú)效去世的，丙方（或乙方 親屬）應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑，并承擔(dān)善后事宜一切費(fèi)用。24,甲方認(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時(shí)，丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方 送往醫(yī)院治療并承擔(dān)乙方在醫(yī)院治療的一

7、切費(fèi)用。25,丙方應(yīng)關(guān)心乙方，經(jīng)常來(lái)院探望，并有責(zé)任不斷地 向乙方進(jìn)行遵紀(jì)守法，防火，禁止爬高，擅自外生和不得擅 自使用電源等安全教育和宣傳，同時(shí)要時(shí)常提供乙方所需的 衣物，日常用品和進(jìn)行精神慰藉。26,乙方和丙方對(duì)甲方人員的服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度有權(quán) 提由批評(píng)，建議。27,乙方應(yīng)愛(ài)護(hù)公物，遵守院內(nèi)規(guī)章制度，講究衛(wèi)生， 團(tuán)結(jié)友愛(ài)，和睦相處，不打人不罵人，否則后果由丙方負(fù)責(zé)28,甲方按規(guī)定解除協(xié)議時(shí)，乙方應(yīng)自覺(jué)由院，丙方必 須接回乙方。29,乙方在住養(yǎng)期間，丙方在接到甲方書(shū)面或電話通知 時(shí)，應(yīng)及時(shí)趕到甲方，共同協(xié)商，配合甲方解決有關(guān)事宜， 對(duì)甲方通知不予理睬的，視為丙方同意甲方的處理方案，丙 方應(yīng)承

8、擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。30,乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素，甲方可采取安全 保護(hù)措施，丙方應(yīng)積極配合。31 ,甲方的其它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補(bǔ)充條款。 乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章制度。五、乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理，遵守以下管理?xiàng)l件:(1)乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時(shí)確定的房號(hào)，姓名, 床位為準(zhǔn)，不得私自轉(zhuǎn)讓或者私自互換，更不能自作主張留 他人住宿。如果因特殊原因確實(shí)需要變動(dòng)，須由甲方同意并 主持調(diào)換。(2)臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具，按編號(hào)由各自床位的人 保管使用，不能隨意改變其用途，如有造成人為損壞的，須 由責(zé)任人照價(jià)賠償。(3)保持院內(nèi)的安靜，整潔，不得在室內(nèi)大聲喧嘩， 不得隨地吐痰

9、和亂丟食物皮，殼，廢紙等雜物，嚴(yán)禁酗酒， 賭博。(4)不得私自帶入電器，嚴(yán)禁使用電爐，電水壺，熱 得快，電飯煲，電燒鍋，電熱毯等電器。(5)嚴(yán)禁使用酒精爐，煤油爐，不得使用易燃易爆物 品，臥室內(nèi)不得私自生火或用其它灶具煮食物。(6)不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi)(7)不得坐，臥在床上吸煙，煙蒂必須入缸，以防發(fā) 生火災(zāi)事故。(8)乙方必須節(jié)約用水，用電，室內(nèi)無(wú)人時(shí)關(guān)閉燈， 電風(fēng)扇及取暖器等電器。(9)不要攜帶貴重物品入院，錢(qián)款及證件各自妥善保 管。(10)對(duì)來(lái)歷不明的外來(lái)人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶 入院內(nèi)和房?jī)?nèi)。(11)離開(kāi)房間時(shí)必須隨手關(guān)門(mén)并鎖好，以防發(fā)生盜竊 事故。(12)因需要外由，必須向甲方辦理請(qǐng)假手續(xù)，外由期 間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。(13)團(tuán)結(jié)友愛(ài)，不打人，不罵人，尊重他人，遵紀(jì)守六、其他需要說(shuō)明的:七、協(xié)議及擔(dān)保期限1,本協(xié)議的期限自月 日起至月 日止。2,丙方為乙方的擔(dān)保期限自月 日起至 月 日止。八、本協(xié)議未盡事宜，可由三方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充