乳腺癌內(nèi)分泌治療的地位

1、乳腺癌內(nèi)分泌治療的地位黃瑩乳腺癌為激素依賴型腫瘤，雌激素可以刺激乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，去除雌激素對(duì)腫瘤 細(xì)胞的刺激從而治療乳腺癌的方法稱為乳 腺癌的內(nèi)分泌治療。定義適應(yīng)癥:歷史和發(fā)展內(nèi)分泌治療是乳癌主要全身治療手段之二,.英歷史可追溯到 18961896 年英國(guó)學(xué)者 BeatsonBeatson 采用卵巢切除術(shù)治療絕經(jīng)前晚期乳癌，其后一百年以來(lái)，隨:V： 二込丄百分泌治療 經(jīng)歷了腎上腺切除、卵巢切除.雄激素、雌激素、 孕激素、抗雌激素、芳香化酶抑制劑治療等發(fā)展著對(duì)乳腺癌了解的逐步深入，乳腺癌內(nèi)分泌治療過(guò)程。其中在 19701970J Js s 三苯氧胺的問(wèn)世成為乳癌內(nèi)分泌藥物治療的里程碑，1990

2、19905 5s s 新一代芳香化酶抑制劑翼勰釁勰髓線蘇齡姦鷲鏟 冃定。適應(yīng)癥:目前公認(rèn)，如果患者年齡35歲、輔助治療后無(wú)病生存 期2年、骨和軟組織轉(zhuǎn)移、無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、雌激素受 體或孕激素受體陽(yáng)性，可首選內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療的效果與受體狀態(tài)密切相關(guān)。雌激素受體與 孕激素受體均陽(yáng)性者有效率為60%70%,雌激素受體或孕 激素受體陽(yáng)性為30%40%,兩者均陰性有效率小于10%。 受體狀態(tài)不明者有效率為20 %35 %。另外，內(nèi)分泌治療的療效還受腫瘤轉(zhuǎn)移部位（例如，軟組 織和骨轉(zhuǎn)移比內(nèi)臟轉(zhuǎn)移效果好）和絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短等因素的影 響。其起效一般較慢，常常要服藥23個(gè)月后才能見(jiàn)到腫瘤 縮小，因而，如果

3、腫瘤無(wú)明顯進(jìn)展，有必要至少服藥16周后 再評(píng)價(jià)療效。一般認(rèn)為，聯(lián)合用藥的療效并不優(yōu)于單一用藥。目前，雖然卵巢切除術(shù)（手術(shù)去勢(shì)） 仍作為絕經(jīng)前乳腺癌術(shù)后輔助治療和復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移病人的治療手段之一，但越來(lái)越多的 婦女采用藥物去勢(shì)代替手術(shù)去勢(shì)，而腎上 腺切除和垂體切除，因手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)及 內(nèi)分泌治療新藥的發(fā)展，已基本不用。故 現(xiàn)在的乳腺癌內(nèi)分泌治療，主要是指藥物 治療。乳腺癌常用的內(nèi)分泌治療藥物有抗 雌激素類、孕激素、黃體生成素釋放激素 類似物（LH RH類似物）及芳香化酶抑制劑。0期乳腺癌綜合治療流程LC1S腫瘤切除高危人群醫(yī)學(xué)觀察雙乳切除隨訪15年內(nèi)每612月復(fù)查，后每年一次2每年作一次乳猱X線檢查

4、3每年岔腔檢杳-TAM5年1.低危因親：的理分級(jí)低“腫惟大小0 5 cm全乳切除土 乳馬重淫術(shù)隨訪畝射冷療-可手術(shù)乳腺癌綜合治療流程IV期、笈發(fā)待穆孚L腺癌或忠者不施麗受化療議隹支持或姑忌泊療特點(diǎn)對(duì)正常細(xì)胞影響小，副作用小2 28 8 周起效， 緩 解期長(zhǎng)對(duì)正常細(xì)胞有殺傷，副作用大1 12 2 周起效， 緩 解期短不需要升白、止常需要升白、止 吐等支持治療 吐等支持治療作用機(jī)制內(nèi)分泌治療化療改變腫瘤內(nèi)環(huán)境來(lái)抑制其生長(zhǎng)阻斷腫瘤復(fù)制來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞治療費(fèi)用較低一般較高受悴陰性或全身播散HER.-2/ncuI強(qiáng)陽(yáng)性Herceptin士化療3個(gè)不同右案化療03無(wú)效陰性化療局部病灶局部泊療系扯治療 化療土

5、HT受體陽(yáng)性角3艮崩E內(nèi)脈餐移 IIITAM經(jīng)洽者TAM豐出者I1I更換井交替各種絕經(jīng)前 絕經(jīng)后 內(nèi) a 辭療TAMLHRHa TAM或A】s士A Is無(wú)效或進(jìn)展對(duì)正常細(xì)胞影響起效時(shí)間支持治療一可手術(shù)乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療1.他莫昔芬2.藥物去勢(shì)3.芳香化酶抑制劑4.孕酮類藥物他莫昔芬輔助治療最常用的藥物是他莫昔芬（三苯 氧胺）。用于治療各個(gè)期別的絕經(jīng)前、后乳 腺癌?？勾萍に仡愃庒t(yī)院用藥變化圖三苯氧胺在乳癌輔助治療中 應(yīng)用的基本共識(shí)1輔助內(nèi)分泌治療的決定因素為激素受體狀況，雌激素受體陽(yáng)性的效果最好；2三苯氧胺合適的服藥時(shí)間為5年；3三苯氧胺的療效與年齡關(guān)系不大;4服用三苯氧胺能降低對(duì)側(cè)乳腺癌的

6、發(fā)生,但明顯增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn);5雌激素受體陽(yáng)性患者化療后加用三苯氧胺比單用化療及單用三苯氧胺效果好。 一雖然一些臨睦試驗(yàn)提示，對(duì)絕經(jīng)前激塞受體陽(yáng)性 的高危復(fù)發(fā)扁例，卵巢切除能提高生淳率，但由 購(gòu)魏豔龍總欝魏鶴翳故在國(guó)(LHRH)(LHRH)類似物戈舍瑞林，木 而言，其療效較好且毒性較低。試驗(yàn)提示對(duì)絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期病人，如果淋巴結(jié) 陰性，特別是雌激素受體陰性或弱陽(yáng)性時(shí)，化療 懈欝好述竊醐蘇勰鈾嬲蠶。藥物去勢(shì)諭化療LH-RH類似物醫(yī)院用藥變化圖芳香化酶抑制劑三苯氧胺一直是乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的主要藥物。近年來(lái)，新一代芳香化酶抑制劑如來(lái)曲哩（弗?。┑冗M(jìn)入臨床對(duì)三 苯氧胺的地位提出了挑戰(zhàn)。鬍傀

7、鑿蠶鶴器鯛篠療各個(gè)階段在與三苯氧胺比較的一線解救治療中，來(lái)曲哇簇鯛龍溝 2 2 曙黔為蠶懸建 苯氧胺，即弗隆在一線治療中明顯優(yōu)于三奉氧胺;且對(duì)三苯氧胺失敗的患者有效；耐受性較三苯氧胺更好；有可能克服三苯氧胺耐藥。優(yōu)點(diǎn):示優(yōu)于三因此，F(xiàn)DAFDA （美國(guó)食品與藥品管理局）批準(zhǔn)來(lái)曲豔黯述壽經(jīng)后、雌激素陽(yáng)性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳芳香化酶抑制劑醫(yī)院用藥變化圖(美可治、MA)MA)。合成孕酮治療乳腺癌機(jī)制復(fù)雜. 目前了解不多臨床效果：大多數(shù)隨機(jī)試驗(yàn)證明有效率稍優(yōu)于 TAMTAM 在晚期乳腺癌有效率 3535 %4545 % % , , ERER 陽(yáng) 性者 7171 %;%;陰性為 9 9 %，絕經(jīng)時(shí)間愈長(zhǎng)病人效果愈

8、 好；絕經(jīng)前病人中只是 ERER 強(qiáng)陽(yáng)性者有效。因此臨 床一般只用于已去勢(shì)或自然絕經(jīng)病人。最初用 TAMTAM 治療失敗病人有效 2626 %，相反孕酮治療失敗 后用 TAMTAM 有效率只 0 05 5 %o%o 對(duì)轉(zhuǎn)移部位效果依 次為:軟組織、骨、內(nèi)臟。孕酮類藥物臨床常用的孕激素主要有孕酮(MPA)(MPA)和甲地孕酮孕激素類藥醫(yī)院用藥情況變化圖二轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療較為困難，治療 的主要目的是緩解癥狀，延長(zhǎng)高質(zhì)量的生 存期。由于內(nèi)分泌藥使用方便、療效確切 且毒性小，故特別適合于晚期轉(zhuǎn)移性乳腺 癌的治療。內(nèi)分泌藥物的應(yīng)用必須根據(jù)患者的月經(jīng)狀況選擇合適的內(nèi)分 泌治療

9、藥物。絕經(jīng)前患者可選用醋酸性瑞林（戈舍瑞林）和亮丙瑞林；絕經(jīng)后患者選用芳香化酶抑制劑弗?。欢鴮?duì)各種年齡的患者均可選用三苯氧胺和孕激素。淋巴結(jié)繪經(jīng)詢一低危；廠豎休小危二L瀏危二一低危，-唸?bào)w中危：屮用或僅用T應(yīng)TAMXU或不加化W化療加TAM不于治療不Tififr化療如可檢岀疫母的ER或FR.可加用袈缽L叉體O）（一化療加T儀化療（如可檢田痕妣的ER或I昵 訂加用-低危:：“；用或單用TAM淋巴結(jié)絕經(jīng)后-受:體-中危=TAM加I咸不加化療L島危：T.2加化療低危不子治孑L受/體 -）-中危三不予治療閒危，化療如可檢出痕盡的ER或RC可加用TAMj受體2牝療（如可檢出戒fit的ER或卩R.可加用M未來(lái)發(fā)展盡管第三代芳香化酶抑制劑在乳腺癌輔助內(nèi)分泌 治療中的地位尚有待確立，但對(duì)于在服用三苯氧 胺過(guò)程中出現(xiàn)副反應(yīng)而不能繼續(xù)使用三苯氧胺的 絕經(jīng)后患者，對(duì)三苯氧胺治療有相對(duì)禁忌證的絕經(jīng)后患者，對(duì)于在預(yù)防性應(yīng)用三苯氧胺之后發(fā)生的絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者，可以考慮改用第三代芳香化酶抑制劑弗隆作為輔助內(nèi)分泌治 療的藥物。目前不推薦將三苯氧胺和第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌輔助性內(nèi)分泌治療中。但這兩類藥物的序貫應(yīng)用是否能產(chǎn)生出更好的療效 的目前正在研究之中。及定效以肯療療遍治治普高活開的臨移地效最制中的轉(zhuǎn)甲的究研療1 1