喹諾酮類抗菌藥的合理應(yīng)用講座

1、唾諾酮類抗菌藥的合理應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所 李光輝 思考唾諾酮類藥物發(fā)展現(xiàn)狀如何？唾諾酮類藥物耐藥現(xiàn)狀怎樣？唾諾酮類藥物 合理應(yīng)用準(zhǔn)則是什么？氟唾諾酮類抗菌藥適應(yīng)癥有哪些？怎樣改進(jìn)唾諾酮類藥 物的給藥方案？唯諾酮類藥物發(fā)展有20多年的歷史了，這類藥物由于它的化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用 機(jī)制，不同于其他的抗菌類藥物，在 60年代開發(fā)最早的唾諾酮類主要是臨床上 的需氧革蘭陰性菌。一、唾諾酮類藥物發(fā)展現(xiàn)狀導(dǎo)讀：唾諾酮類藥物發(fā)展有20多年的歷史了，這類藥物由于它的化學(xué)結(jié)構(gòu)、 作用機(jī)制，不同于其他的抗菌類藥物，在 60年代開發(fā)最早的唾諾酮類主要是臨 床上的需氧革蘭陰性菌，根據(jù)該類藥物的特點(diǎn)其在抗感染治

2、療領(lǐng)域中發(fā)展迅速。（一）背景情況最近幾年上市的新的唯諾酮類或者稱之為呼吸唾諾酮類增加了肺炎球菌和 鏈球菌等陽性菌的抗靈活性。同時對不典型病原體，比如說支原體，衣原體，和 軍團(tuán)菌抗菌作用有所增強(qiáng)。唾諾酮類這類藥物在感染部位可以達(dá)到比較高的濃 度，在一般抗菌藥物不容易達(dá)到有效濃度的上皮細(xì)胞間葉里邊，前列腺里面，骨頭里面，他的濃度可以達(dá)到同期1-2倍，比如臨床常用的抗菌藥濃度是高的，另 外這一大類藥物的口服吸收是非常好的， 我們可以先靜脈后口服，這樣可以做一 個適當(dāng)?shù)寞煼?，這類藥物相對于普通藥物的伴衰期長， 這樣我們可以一天一次的 給藥，病人非常方便，整類藥物總體的不良反應(yīng)是輕微的， 這類藥在上面這

3、些特 點(diǎn)里，發(fā)展是比較快的。該類藥物的上述特點(diǎn)使其在抗感染治療領(lǐng)域中發(fā)展迅速。（二）發(fā)展歷程70年代開發(fā)出第二代唯諾酮類，典型的代表是環(huán)丙沙星，這類藥物對革蘭 陰性菌作用是拓寬的，同時對革蘭陽性菌中，像葡萄球菌也有抗菌活性；90年代中期，研究開發(fā)出了第三代的唾諾酮類， 典型代表就是左氧氟沙星，這類藥物 的抗菌進(jìn)一步拓寬，對化膿性鏈球菌有很好的作用，同時對不典型病原體，像支 原體衣原體，軍團(tuán)菌，也可以覆蓋。進(jìn)入 2000年以后，研究開發(fā)出來了第四代 的唾諾酮類，最典型的代表是莫西沙星、吉米沙星（2003年），抗菌譜和三代 唾諾酮類一樣進(jìn)一步加強(qiáng)，目前唾諾酮類分為四代，第三代和第四代差別不是特 別

4、大，分類各家可能有不同的分類方法， 總的來說，第三代第四代可統(tǒng)稱為呼吸 唾諾酮類。r第tLimited gramnegatives慈般|l北代Expanded 口:顫一口已髀tives用丙沙星 諾第沙星 氧氮沙星第三代Expanded Groslt xve yrxth Gxam negative and Atypical Coverage左甯急沙星iv/pc （19973第四代Above plus 祖i加工口tn g cover age莫西沙里（3000）加替沙星iv/po（2001） 吉米沙星po（203）（三）不合理應(yīng)用唯諾酮類作為一大類藥物，在臨床上治療效果非常不錯、應(yīng)用的很多，同時 也

5、有很多是不合理的應(yīng)用。1、非細(xì)菌性感染中的治療應(yīng)用最典型的就是廣泛用于以病毒感染為主的“上感”（ 即感冒）或急性支氣 管炎等，這些疾病大部分是以病毒感染為主， 病毒感染用抗菌藥物是沒有任何療 效的，既不能縮短病程，也不能改善臨床癥狀。2、無指征的圍手術(shù)期預(yù)防用藥沒有指證的預(yù)防用藥，像泌尿生殖道的手術(shù)，腸道的手術(shù)，以及婦科的手術(shù)， 唯諾酮類在早期時候使用，抗感染效果很好，之后由于細(xì)菌耐藥性增加，尤其大 腸桿菌的耐藥性明顯提高，用唾諾酮類來預(yù)防不是很合適。3、不注重病原檢測和藥敏測定用于主要病原菌耐藥率甚高的泌尿生殖系統(tǒng)感染。如：尿路感染的病原菌是 以大腸桿菌為主，在我們國內(nèi)，大腸桿菌對唾諾酮類藥

6、物的耐藥性超過了60%如果沒有細(xì)菌病原性檢測和藥敏測定的結(jié)果的話， 用這類藥物進(jìn)行浸液治療，失 敗的概率也是在60犯上。4、治療方案不合理，多次、小劑量給藥唯諾酮類藥物是一個濃度依賴型的藥物。 濃度依賴性就是需要每天給藥，如 左氧氟沙星、莫西沙星，都是每天給藥一次，現(xiàn)在國內(nèi)將每天劑量分開成小劑量 給藥，這樣做臨床療效差，不良反應(yīng)相對也高。5、食用動物中的應(yīng)用國內(nèi)農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)，在食用動物中用了很多的唾諾酮類藥物，導(dǎo)致 細(xì)菌耐藥性通過食物鏈傳播給人類。我國開始有唾諾酮類是88年，到08年的20年產(chǎn)變化趨勢看，88年大腸 桿菌對唾諾酮類非常敏感，耐藥率只有3%到了 93年，耐藥率上升到50犯

7、上, 到了 05年，耐藥率突破60%現(xiàn)在在上海地區(qū)，耐藥率在80%Z上，全國大中城 市基本上差不多。小結(jié)：大腸桿菌對唾諾酮類耐藥性迅速增長的，原因很多，很重要的原因是，從 上世紀(jì)90年代，唾諾酮類藥物過度應(yīng)用有明顯關(guān)系。二、唾諾酮類藥物的合理應(yīng)用準(zhǔn)則（一）唾諾酮類治療及預(yù)防應(yīng)用是否遵循循證醫(yī)學(xué)的原則（感染病診治指 南和已獲準(zhǔn)的臨床適應(yīng)證）唾諾酮類藥物不管是治療性應(yīng)用還是預(yù)防性應(yīng)用，都要遵循循證醫(yī)學(xué)的原 則。循證醫(yī)學(xué)的原則就是國內(nèi)外感染性疾病治療的指南里有關(guān)唯諾酮類藥物的指 證。這些指南里有充分的臨床證據(jù)來保證治療的有效性和安全性，另外就是根據(jù)食品藥品監(jiān)督部門管理批準(zhǔn)的適應(yīng)證。目前國內(nèi)的唯諾酮類

8、絕大部分都是仿制 的，批準(zhǔn)的適應(yīng)證五花八門千奇百怪，比國外多的多，而且相當(dāng)一部分是沒有循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，比如說唾諾酮類用于咽炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，心腦膜炎，都是 沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)的，應(yīng)用的話要注意。（二）唾諾酮類臨床應(yīng)用的安全性的考慮第一、對軟骨、骨關(guān)節(jié)損害，未成年人、妊娠、哺乳期患者避免使用唯諾酮類藥物對未成年軟骨的發(fā)育是有影響的， 可以引起骨關(guān)節(jié)損害等，所 以我國在18歲的青少年、嬰幼兒是不用唾諾酮類藥物的，另外在妊娠期和哺乳 期也是不用的。第二、抽搐等CN阪應(yīng)，避免用于原有CN聯(lián)患者；腎功能減退者、高齡患 者應(yīng)用主要自腎排出的FQ時需減量。唯諾酮類藥物在基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的病人中，尤

9、其是有CN3W史的、有抽搐病史的禁用，該藥可能有抽搐的不良反應(yīng)。另外唾諾酮類藥物經(jīng)過腎臟排泄， 病人腎功能不好，或者是高齡患者，用主要經(jīng)過腎臟排泄的唾諾酮類藥物劑量一 定要減小，如若不減少可能會出現(xiàn)抽筋的不良反應(yīng)。第三、對血糖的影響?，F(xiàn)在國內(nèi)應(yīng)用的唾諾酮類藥物一一加替沙星， 可以導(dǎo)致糖代謝的不穩(wěn)定。加 替沙星在美國FDA限制嚴(yán)格的適應(yīng)證，而我國現(xiàn)在用的還是較多，應(yīng)用時要注意 血糖的穩(wěn)定性。第四、光敏反應(yīng)，光毒性等。唯諾酮類藥物中有些光毒性比較強(qiáng)的藥物， 如托福沙星。應(yīng)用臨床時囑患者 不要陽光直射，即使在室內(nèi)也不要直接照射，最好有避光措施。第五、少見二嚴(yán)重的不良反應(yīng)QTc延長肌腱炎、肌腱斷裂，F(xiàn)

10、DA1示嚴(yán)重肝損害致肝壞死，肝功能衰竭以溶血表現(xiàn)為主的腎功能衰竭（三）氟唾諾酮類品種間抗菌作用的差異病原育生物環(huán)丙沙星, 諾瓶沙星等左氧氟沙星、莫西沙星等腸桿菌科+銅綠假單胞菌+不動桿菌屬+4-+濡感嗜血桿菌+肺炎鑄球菌+化膿，防髓球菌十+HSSk升+4-MRSk+土肺炎支原體等+唯諾酮類藥物不同品種之間抗菌作用是有一定差異的，如老一代唯諾酮類藥物一一黃米沙星、氧氟沙星、諾氟沙星，對陰性病的作用仍然效果較好，包括銅 綠假單胞菌、不動桿菌屬、流感桿菌。現(xiàn)在新代唯諾酮類，即所謂的呼吸唯諾酮 類藥物，優(yōu)勢在于對呼吸道的病原菌，如病原球菌、鏈球菌，作用是明顯增強(qiáng)， 但它對陰性菌的作用并沒有明顯變化。即

11、老一代唯諾酮類對陰性菌的作用并不比 新一代的唯諾酮類差，故對陰性菌所致疾病的治療遵循循證醫(yī)學(xué)的原則還是選用 相對窄譜唾諾酮類更合理。（四）病原菌對氟唾諾酮類耐藥性變遷情況新老代唯諾酮類藥物已使唾諾酮類藥物抗菌譜變得廣泛起來，那么唾諾酮類藥物應(yīng)用過程中要關(guān)注細(xì)菌耐藥體的變遷情況。唾諾酮類藥物在國內(nèi)抗菌藥變遷 最嚴(yán)重就是大腸桿菌，大腸桿菌對唾諾酮類藥物的耐藥率已經(jīng)非常高， 所以用唾 諾酮類藥物治療以大腸桿菌為主要病菌的感染，如尿路感染、腹腔感染、盆腔感染療效不明顯，要根據(jù)藥敏結(jié)果來選用唯諾酮類藥物。 另外，淋病的病原菌是淋 球菌，淋球菌的耐藥率也是非常高的，比大腸桿菌還要高，07年美國FDA已不再

12、推薦唾諾酮類用以治療。但對于呼吸道的病原體，如肺炎球菌、支原體、衣原 體、軍團(tuán)菌、流感桿菌，唾諾酮類藥物敏感度仍然在 90犯上，故呼吸道感染仍 可以選用唾諾酮類藥物。三、氟唾諾酮類抗菌藥的適應(yīng)癥（一）正確掌握臨床適應(yīng)癥正確掌握唾諾酮類抗菌藥物臨床適應(yīng)癥概括起來有四點(diǎn)：第一、遵循國內(nèi)外感染性疾病指南、食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的適應(yīng)證。如：美國 FDA中華人 民共和國藥典臨床藥物須知里關(guān)于唾諾酮類藥物的適應(yīng)證；第二、是安全性問題；第三、本藥各個品種之間的作用有一定的差異， 沿用的唾諾酮類和新的唾諾酮類 對陽性菌和陰性菌的作用是不同的，對病原體也有差異的；第四、關(guān)注國內(nèi)、本 地區(qū)、本單位耐藥性變遷的

13、情況。（二）唾諾酮類藥物在臨床上的應(yīng)用1 .尿路感染尿路感染分為：單純性膀胱炎，單純性腎炎，復(fù)雜性尿路感染，反復(fù)發(fā)作的 尿路感染，無癥狀菌尿。單純性的膀胱炎和腎炎中主要的病原菌是大腸桿菌，占80%E右。然后就是克利伯菌、變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌。這些細(xì)菌中，大腸桿 菌的耐藥性可以達(dá)到50%-70%故唾諾酮類藥物作為浸液治療尿路感染效果并不 好。對于初發(fā)的單純性的膀胱炎可能有一定的效果，變成反復(fù)發(fā)作尿路感染時， 用唾諾酮類藥物治療成功率很低。這類藥物治療尿路感染最好有藥敏試驗(yàn)結(jié)果作 為參考。復(fù)雜性的尿路感染，大腸桿菌還是第一位的致病菌，但比例明顯減低， 其他細(xì)菌如克雷伯菌、變形桿菌，比例明顯變高，

14、那么復(fù)雜性尿路感染病原體耐 藥性程度可能會更高，除參照培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行藥物治療外， 更要去除其他復(fù) 雜因素，如腎結(jié)石。腎結(jié)石可引起二次感染，變成反復(fù)發(fā)作尿路感染或者再發(fā)性 尿路感染。針對再發(fā)性尿路感染有指證的患者進(jìn)行預(yù)防用藥時，最常見的首選藥 物是佛倫特因或者復(fù)方新諾明。對于不適合用佛倫特因或者復(fù)方新諾明的， 那么 可選取唾諾酮類藥物里的諾氟沙星，每晚給藥一次。2 .生殖道感染生殖道感染中淋球菌感染可分為尿道炎、 宮頸炎、直腸炎。因?yàn)榱懿〉母腥?即是淋球菌感染，故又淋球菌叫淋病耐腐菌。對淋病耐腐菌的治療以前用唾諾酮 類藥物，效果非常好，但因耐藥率的升高，已不推薦使用唯諾酮類藥物?，F(xiàn)在用 第三

15、代的頭抱菌素抱菌曲松或者大光霉素， 氨基糖甘類藥物也可應(yīng)用。非淋球菌 感染的尿道炎病原體是衣原體、 尿原體等。唾諾酮類藥物仍可以選用，不過不作 為首選藥物，首選藥物是多西環(huán)素或者阿奇霉素等。前列腺炎分為急性前列腺炎、 慢性前列腺炎、無菌性前列腺炎。急性和慢性前列腺炎的病原體主要是細(xì)菌，首 選能透過前列腺屏障，在前列腺炎內(nèi)能達(dá)到有效濃度，并且要對病原體有抗菌活 性的藥物。唾諾酮類藥物也可以選用，但是要注意耐藥力比較高，四環(huán)素的藥可 以選用，磺胺類藥物也可以選用，最好使用病原菌，但前列腺炎的患者取得病原 菌較困難。3 .呼吸道感染-院外門診經(jīng)驗(yàn)治療院外感染：如病人身體情況很好，沒有基礎(chǔ)疾患，用大環(huán)

16、內(nèi)酯類即可；如病 人有基礎(chǔ)的慢性心肺肝腎疾病，或者糖尿病、月中瘤，或者最近用過抗菌藥物，則 可用呼吸道唾諾酮類藥物。所謂呼吸道唯諾酮類指的是：左氧氟沙星、莫西沙星、 吉米沙星等?；蛘哂肂內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類的治療方案。小結(jié)：存在慢性心、肺、肝或腎等基礎(chǔ)疾病，糖尿病，酗酒，惡性月中瘤，無脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制藥物，既往3個月內(nèi)使用抗菌藥（此類病例應(yīng)該選 擇不同種類抗菌藥作為替代藥物）住院經(jīng)驗(yàn)治療住院治療：又分為非ICU治療和ICU治療。非ICU治療仍選唯諾酮類藥物，基本上是靜脈給藥一一左氧氟沙星、 莫西沙 星、吉米沙星等，另外可以給用靜脈B內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類。ICU治療視為重癥肺炎，這

17、時應(yīng)用B內(nèi)酰胺類加阿奇霉素，或者內(nèi)酰胺類加 呼吸唾諾酮類之一，此時全部為靜脈給藥。假單胞菌感染經(jīng)驗(yàn)治療另外還要考慮到流感菌感染的因素。 方案一、有抗肺炎球菌的活性的B內(nèi)酰 胺類，加上一個對流感菌有作用的唾諾酮類； 方案二、有抗肺炎球菌的活性的B 內(nèi)酰胺類加一個氨基糖，或者加一個大環(huán)內(nèi)酯類；方案三、有抗肺炎球菌的活性 的B內(nèi)酰胺類加氨基糖甘類和唾諾酮類（青霉素過敏患者以氨曲南代替上述B內(nèi) 酰胺類）。方案三是考慮有路徑感染危險因素的，如果還考慮 MIC的問題，則還 要加相應(yīng)的陽性菌的藥物。4 .呼吸道感染-院內(nèi)院內(nèi)肺炎在醫(yī)院里還是很常見，廣義的院內(nèi)肺炎病源菌一一陰性菌是非發(fā)酵 菌中銅綠假單胞菌，不

18、動桿菌屬，克利伯菌三大類，還可能有大腸桿菌屬的細(xì)菌， 陽性菌是金葡菌。院內(nèi)肺炎根據(jù)發(fā)病早晚選用不同藥物：早發(fā)患者 如果是早發(fā)患者，同時沒有高危因素，則病原菌和院外病原菌 大體差相同，是肺炎球菌、流感桿菌，或抗藥很明感的腸道的革蘭陰性菌，可選 用的治療方案之一：唾諾酮類的左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，方案之二可 選用頭抱曲松或厄他培南。晚發(fā)患者 如果是一個晚發(fā)患者，即5天以后發(fā)病，或者病人有多重的危 險因素，此時的病原菌包括前面提到的幾乎所有病原菌，同時還會有多重耐藥的 病原菌，如多重耐藥的林路桿菌，同時還有良性菌。此時的治療方案是抗假單胞 菌B內(nèi)酰胺類，這個B內(nèi)酰胺類可以是三四代的頭抱菌素，

19、也可以是談情梅西類， 酶抑制劑合劑，加上抗假單胞菌的唾諾酮類。對銅綠假單胞菌的作用效果最好的 唾諾酮類是左氧氟沙星和環(huán)丙沙星， 或者B內(nèi)酰胺類加氨基糖甘類，這是對陰性 菌感染的治療。如果有陽性菌感染，再加一個抗陽性菌的藥物。即對晚發(fā)的多重 耐藥危險因素要用抗假單胞菌的B內(nèi)酰胺類加唾諾酮類，或者是加氨基糖甘類，這樣一個治療方案。小結(jié)：晚發(fā)或有MDRI原菌危險因素HAR VAPW HCAP勺初始治療：抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甘類5 .老慢支急性發(fā)作老慢支急性發(fā)作，慢阻肺，COPDJ急性發(fā)作，是由細(xì)菌感染引起來的，那 么對慢支急性發(fā)作，或者COP改作的他常見的病菌是肺炎球菌

20、、流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌等，還有克雷伯菌和其他細(xì)菌。此時治療方案作為初始治療經(jīng)驗(yàn)方案， 唯諾酮類是可以選用的，如果有運(yùn)動桿菌感染感染的危險，要選用能夠覆蓋運(yùn)動 桿菌的藥物，如環(huán)美沙星、左氧氟沙星。細(xì)菌性鼻竇炎的病人的病原體可能是肺 炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌各占三分之一的比例， 唯諾酮類是可以作 為選用的藥物的，或者左氧氟沙星、環(huán)丙沙星也可以選用。如下圖：適應(yīng)證主要病原耐藥率（5）量座諾峰宜選品種AECB 或AECOPD流感嗜血桿菌侗前） 肺炎鑄球菌（同前） 肺炎克雷伯菌等腸桿菌 科洞前）左氧氟沙星等呼吸有銅綠假單胞菌感染 嗟諾較 可能者宜選環(huán)丙沙星 環(huán)丙沙星等 或左氧氟沙星 n急

21、性塞炎肺炎鏈球菌（同前） 范感嗜血桿菌（同前） 卡他莫拉菌（同前） 傍假單胞菌左氧氟沙星等環(huán)丙沙星等相治經(jīng)驗(yàn)治療6 .皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染皮膚軟組織感染也被叫作皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染。 首先皮膚軟組織感染常見的 病原菌是陽性菌，陽性菌最常見的是葡萄球菌，葡萄球菌主要是金黃色的葡萄球 菌。對于這種院外的皮膚軟組織感染的金葡菌絕大部分是甲氧西林敏感金葡菌， 甲氧西林敏感金葡菌對唯諾酮耐藥率是比較低的， 可以做選用藥物之一，如痔瘡 可以選用新的唾諾酮類藥物一一左氧氟沙星。 因?yàn)樾碌奈ㄖZ酮類藥物對陽性菌的 作用比老的要好一點(diǎn)，可以作為經(jīng)驗(yàn)治療方案。對于復(fù)雜性的皮膚軟組織感染， 如外科手術(shù)感染后手術(shù)切除感染組

22、織時除陽性菌以外還有陰性菌的問題。陰性菌在臨床上最常見的是大腸桿菌和克雷伯菌，對B內(nèi)酰胺類耐藥的同時對唯諾酮類也耐藥， 這時候唾諾酮類藥物可以作為選 用藥物之一，最好還是根據(jù)藥敏結(jié)果選用。術(shù)后感染葡萄球菌往往對甲氧西林耐 藥的，唾諾酮類的藥物對甲氧西林耐藥的葡萄球菌剛剛進(jìn)入中國市場的時候 90%是敏感的，短短兩年以后變成90%是耐藥的，這種情況需要用其他類藥物， 如克林霉素加上青鈉霉素可以選用的，唾諾酮類藥物選用時要注意耐藥率的問題適應(yīng)證主爰病原耐藥率(%)兔瘦諾的美宜選品種非復(fù)雜性皮 膚及皮膚結(jié) 相感染金菌菌(MSK6.2-12)化膿左氧氟沙星.莫西沙星初治經(jīng)臟治療復(fù)雜性皮膚 及皮膚結(jié)莉腸桿

23、菌科細(xì)菌Q7-3乃ESBL+(53) 金菌菌Qis)(同前) 金葡菌Q1R) (S8-100)壞丙沙星、左氧氯 沙星，莫西沙星已知或懷疑病原為MRSA者不宜選用FQ； 需氧及厭氧菌混合感 染者+克林霉素或甲硝7 .骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染的病原菌基本以陽性菌為主， 有時候也陰性菌。因唾諾酮類藥物 在骨關(guān)節(jié)的濃度高，可以用于治療這一類感染，但是由于主要是以陽性菌為主， 唯諾酮類藥物可以作為選用藥物， 參照藥敏結(jié)果用藥，或初治后依藥敏結(jié)果和治 療反應(yīng)調(diào)整用藥。唾諾酮類藥物是陽性菌不錯的救治，但不是首選。8 .腹腔感染腹腔里面的臟器感染都可以說是腹腔感染，如肝膿月中，脾膿月中，腹膜炎、肝 硬化等。腹腔內(nèi)

24、感染主要一大類是腸道的陰性菌，第二大類就是厭氧菌，第三大類是長球菌。根據(jù)腹腔內(nèi)的感染情況的不同，選用的藥物也不同。對于病情比較 輕型患者可以單一用藥也可以聯(lián)合用藥。如果腹腔感染伴厭氧菌感染則要加一味 抗厭氧菌的藥物甲硝口坐。根據(jù)病情的輕、中、重不同用藥也不同，唾諾酮類 藥物可以選用，但是仍要注意腹腔感染主要致病菌大腸桿菌對唾諾酮類藥物耐藥 率是較高。9 .婦科感染-盆腔炎性疾病婦科感染主要是盆腔炎性疾病。盆腔炎性疾病籠統(tǒng)的講指婦科里盆腔的所有 問題，如輸卵管炎癥、子宮內(nèi)膜炎，流產(chǎn)以后感染，盆腔炎行等都叫盆腔炎性疾 病PID。盆腔炎性疾病的病原體和腹腔感染的病原體有相同，也有不同。相同的 地方是

25、腹腔感染的腸道菌，厭氧菌他都有，不同的地方是盆腔有性病的病原體， 如淋球菌、衣原體。不適于應(yīng)用頭抱菌素類患者、淋菌感染概率甚低或藥敏對 FQ敏感者，不推薦FQ作為PID的初始經(jīng)驗(yàn)治療靜脈治療方案我國制定盆腔炎治療方案：第二代的頭抱菌素，或者第三代的頭抱菌素，加 四環(huán)素類的多西環(huán)素或米諾環(huán)素或阿奇霉素， 這是A方案。置換方案，可選用克 林霉素聯(lián)合氨基糖甘類的治療方案。B方案在國外用于治療重癥病人，但在國內(nèi) B方案療效并不顯著，且要注意克林霉素引起抗生素相關(guān)性浮現(xiàn)，要注意氨基糖 甘類腎毒性耳毒性的問題，第二代頭抱菌素或第三代頭 頭抱替坦2g,薛滴，1次/12 小時 頭抱西丁北，靜滴，1次必小 時

26、加用 多西環(huán)素100陽，口服，1次 /12小時X14天 米諾環(huán)素100n% 口服，1次 力2小時X14天阿奇霉素0.5,靜滴或口服，1 次/日 克林德素與氨基糖昔類藥物 聯(lián)合方案-此方案對以厭氧菌為主的感 染療效較好常用于治療輸卵管卵巢膿腫克林霉素900叫，靜滴，8小 時/I次,慶大零素負(fù)荷劑量(2mg/kg), 靜滴，維持劑量(1. 5mgzkg), 8小時/1次其他治療方案口服方案，國內(nèi)的方案推薦還是可用但是有可能會治療失敗 曖諾酮類+甲硝噬,氯氟沙星400哨，靜滴，1 次/12小時 左氧氟沙星500mg,靜滴，1 次/日，加用甲硝理5。面部靜滴，1次 小時 莫西沙星(拜復(fù)樂)400mgt

27、 靜滴，1次/日不需加用甲硝唾氯氟沙星400nig. 口服.2 次/日左氧氟沙星5。0幅，口服, 1次/日加用甲硝嗖500岫，口服.2次/日X14天*莫西沙星40。噸，口服，1 次/日X14天不需加用甲硝嗖10 .細(xì)菌感染性疾病腹瀉有很多種類，有感染性的和非感染性的。感染性里又分為細(xì)菌感染性的 和病毒感染性的，還有一些是毒素引起的。只有細(xì)菌性感染時的才用抗菌藥物， 毒素和病毒引起的不用抗菌藥物。主要病原耐藥率(鬻宜選品種說明宋氏志賀菌CL 2-8.3)福氏切菌3)在筋寒沙門第、副洞儂菌、產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、傷寒沙H(6.5-8. 3)其他沙門菌瓜5)環(huán)丙沙星等初治經(jīng)驗(yàn)治療方 案之一,明翻曲膜

28、后,必要時依藥般 結(jié)果明整用藥.傷寒等iWl菌感染傷寒沙門菌65-8.3) 其他沙門菌35)壞內(nèi)沙星尋建治療引起腹瀉的細(xì)菌主要有宋氏志賀菌、 痢疾桿菌，其中宋氏、福氏志賀菌有一 定比例耐藥，但其他菌耐藥力都很低，所以對于感染性腹瀉于經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物 是唾諾酮類和磺胺類的復(fù)方新諾明。如有藥敏結(jié)果則可調(diào)整用藥。沙門菌對唯諾酮類也有一定比例耐藥， 但絕大部分還是敏感的，經(jīng)驗(yàn)治療可 以選用。如果病人是志賀菌感染基本還是選用唾諾酮類， 如唾諾酮類藥物不適用 可以用磺胺類，也可以選用頭抱菌素。沙門菌感染分為傷寒沙門菌和非傷寒沙門 菌，非傷寒菌首選還是唾諾酮類，效果足夠，環(huán)丙沙星、氧氟沙星也可以，盡量 不用

29、最新的左氧氟沙星或者諾氟沙星。 像磺胺類，氯霉素，非傷寒沙門桿菌耐藥 較高。如唾諾酮類藥物不適用可以選用頭抱曲松、 頭抱嚷歷。對于這類病人除抗 感染外，還要糾正病人水電解質(zhì)紊亂。傷寒沙門菌以前首選磺胺類，現(xiàn)在首選唯 諾酮類藥物，磺胺類、氯霉素和阿莫西林耐藥力都是比較高。 如果唾諾酮類藥物 不適用，孕婦、兒童或者哺乳期婦女可以選用三代的頭抱菌素。空腸彎曲菌感染主要出現(xiàn)在海鮮加工不好或者食品被污染時，首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素。大環(huán)內(nèi)酯類不能耐受，唾諾酮類可以選用，一般用環(huán)丙沙星。對于致病性大腸桿菌，治療我們選用磺胺類，或者唯諾酮類。大腸桿菌0157H衲感染可以用抗菌藥物治療，Xt 0157H7

30、勺病人不適合應(yīng)用抗菌藥物治療。耶爾森小腸結(jié)腸炎菌有點(diǎn)像闌尾炎， 但是闌尾炎是沒有腹瀉的，小腸炎會有 腹瀉。這樣的病人用唾諾酮類或者磺胺類，不適應(yīng)者選用頭抱菌素?；魜y弧菌感染性腹瀉是非常嚴(yán)重的， 抗菌藥物是病除的，霍亂以前首選四環(huán) 素，現(xiàn)在首選唯諾酮類。霍亂病人最重要的不是抗感染治療， 而是糾正水電解質(zhì) 紊亂，這比抗感染更重要。抗感染治療目的一一縮短病程。特點(diǎn)看那宿需H31到加畫畫畫恂畫畫畫畫畫i舉I百I同印!域"黑!皂叫!理噗典 旦IIU9II isHinSJIIIEII!回幽誕機(jī) 前耐麗H首選F0 （環(huán)丙沙星3Xld ）嗚f體ia MiiiBMi iiiBHii « ii

31、ii mi i iiiBtiiii ijirEiiiiniiiii iiii iin iiii iilikliji 用SSI 二恒一湎扃一 旦畫畫 BIB n l，y£:liin :n“國盜偎明固I回眶犯3131霍亂與普劃菌性康再的主要區(qū)別在于霍亂少有發(fā)熱及廢病f面有劇要米甜水樣3.睡吐.JK水.癡模第及代謝性讖中毒等制t11 .中性粒細(xì)胞缺乏中性粒細(xì)胞缺乏的病人發(fā)熱大部分是不明確病原菌的。 對于中性粒細(xì)胞缺乏 病人發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)治療是要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同選擇不同藥物。 低危的病人可 以口服給藥，口服環(huán)丙沙星聯(lián)合克拉維酸進(jìn)行治療； 重癥病人可選用氨基糖甘類 加頭抱叱歷或糖肽類加環(huán)丙沙

32、星，唾諾酮類藥物在重癥病人中效果不明顯。適應(yīng)證選用藥物說明環(huán)丙沙星+阿莫西林虎拉中性粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)治堆酸（口圖）低危患者氨基耗昔類+頭胞瞰麗或糖賦類斗環(huán)丙沙星曷危患者12 .圍手術(shù)期預(yù)防用藥國外指南中有將環(huán)內(nèi)沙星列為經(jīng)直腸作前列腺活檢手術(shù)的預(yù)防用藥X依據(jù)是環(huán)丙沙星與慶大霉素臨床對照研究顯示前者可明顯減少菌 血癥環(huán)丙沙星7%,慶大霉素37%派美歐等大部分地區(qū)目前FREC<20%國內(nèi)FREC>50%70%腸道、泌尿道是E.coli主要寄殖部位，不宜用于 上述部位的圍手術(shù)期預(yù)防用藥1 .手術(shù)感染預(yù)防指南手術(shù)廖期防指南工作組的共識意見總結(jié)共識意見根據(jù)手術(shù)類型逸擇抗生素經(jīng)腹部或陰道子宮切除術(shù)震或膝關(guān)首選頭昔出；備送頭電唾林或黑旃T.由可單用甲保唯.”型電窗南i甲X與慶大1或單用克林 節(jié)成形術(shù)萬古毒素或制尋素.心面和血 使ffl去苑理林或頭由群.如果病板睢類遺t 則使管手術(shù)萬古毒帶克林毒素.結(jié)腸手術(shù)在使用口晦進(jìn)素進(jìn)行頊防時 使用第毒初紅格喊或新毒素 加甲硝母.在使用胃噩外抗生素謝弟!防時，使用頭有昔坦、頭 胞酉T或頭油彝林N甲硝* 始斷Mtt 用克林毒蓑嶼慶大毒姜環(huán)電電國商EfiEHWM2 .預(yù)防用藥指南我3名好槌北引司澗的陶茵及蒯用藥選犀手米類里最可是的病里0rit防小房送舞心