根本原因分析法案例分析09-12

1、時間時間事件事件一（一（3床床 蔡惠燕蔡惠燕 年齡：年齡：31歲歲 體重：體重：44kg 住院號：住院號：151334）12/1114：00接手術(shù)室通知送患者進手術(shù)室。病房護士核對送手術(shù)接手術(shù)室通知送患者進手術(shù)室。病房護士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點在正常定點范圍醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點在正常定點范圍內(nèi)）。注射后評估，患者無訴不適，針口輕痛，無麻痹感。術(shù)內(nèi)）。注射后評估，患者無訴不適，針口輕痛，無麻痹感。術(shù)前凝血功能無異常。前凝血功能無異常。14：10病房護士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給病房護士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給手術(shù)室護士。手

2、術(shù)室護士。14：35手術(shù)開始。氣管插管全麻腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)。手術(shù)開始。氣管插管全麻腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)。16：30返回病房，并心電監(jiān)護返回病房，并心電監(jiān)護6小時。（手術(shù)時間小時。（手術(shù)時間1小時小時55分）分）13/11術(shù)后第一天，下床活動，訴右足背麻木。報告陳文芬醫(yī)生，予術(shù)后第一天，下床活動，訴右足背麻木。報告陳文芬醫(yī)生，予局部按摩，鼓勵多活動。局部按摩，鼓勵多活動。15/11術(shù)后第三天麻木消失。術(shù)后第三天麻木消失。時間時間事件事件二（二（25床床 鐘玉嬋鐘玉嬋 年齡：年齡：37歲歲 體重：體重：50kg 住院號：住院號：151773）23/1113：45病房護士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)

3、前右臀肌肉注射阿托品病房護士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點在正常定點范圍內(nèi)）（注射點在正常定點范圍內(nèi)） 。注射后評估，患者無訴不適，。注射后評估，患者無訴不適，針口輕痛，無麻痹感。術(shù)前凝血功能無異常。針口輕痛，無麻痹感。術(shù)前凝血功能無異常。13：50病房護士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給病房護士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給手術(shù)室手術(shù)護士。手術(shù)室手術(shù)護士。14:35手術(shù)開始。靜脈全麻下宮頸錐切術(shù)，手術(shù)開始。靜脈全麻下宮頸錐切術(shù)，15：30返回。手術(shù)返回。手術(shù)時間時間55分。手術(shù)室交班護理記錄術(shù)前分。手術(shù)室交班護理記錄術(shù)前右小腿外側(cè)有少許麻木。右小腿外側(cè)有少

4、許麻木。訴既往月經(jīng)期會出現(xiàn)此情況。囑多活動。訴既往月經(jīng)期會出現(xiàn)此情況。囑多活動。25/11術(shù)后第三天麻木消失。術(shù)后第三天麻木消失。時間時間事件事件三（三（58床床 李運梅李運梅 年齡：年齡：52歲歲 體重：體重：82kg 住院號：住院號：151158）10/127：25病房護士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品病房護士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點在正常定點范圍內(nèi)）（注射點在正常定點范圍內(nèi)） 。注射后評估，患者無訴不適，。注射后評估，患者無訴不適，針口輕痛，無麻痹感。針口輕痛，無麻痹感。7：30病房護士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給病房護士帶病人行走至手術(shù)室，

5、病人無訴不適。交班給手術(shù)室手術(shù)護士。手術(shù)室手術(shù)護士。9：15手術(shù)開始。硬膜外腔麻醉靜脈全麻下行陰式全子宮切手術(shù)開始。硬膜外腔麻醉靜脈全麻下行陰式全子宮切除術(shù)左附件切除術(shù)右輸卵管切除術(shù)。除術(shù)左附件切除術(shù)右輸卵管切除術(shù)。11：00返回病房，并返回病房，并心電監(jiān)護心電監(jiān)護6小時。（手術(shù)時間小時。（手術(shù)時間1小時小時55分）分）17：00訴右大腿及右小腿外側(cè)麻木。報告陳文芬醫(yī)生及麻醉訴右大腿及右小腿外側(cè)麻木。報告陳文芬醫(yī)生及麻醉師，予觀察。師，予觀察。時間時間事件事件三（三（58床床 李運梅年齡：李運梅年齡：52歲歲 體重：體重：82kg 住院號：住院號：151158）13/11術(shù)后第一天，床上活動，

6、訴右大腿外側(cè)仍麻木。報告陳文芬醫(yī)術(shù)后第一天，床上活動，訴右大腿外側(cè)仍麻木。報告陳文芬醫(yī)生，予局部按摩，鼓勵多活動。生，予局部按摩，鼓勵多活動。15/11右大腿外側(cè)麻木范圍縮小。繼續(xù)局部按摩。右大腿外側(cè)麻木范圍縮小。繼續(xù)局部按摩。18/11右側(cè)大腿中部外側(cè)仍有少許麻木，按醫(yī)囑予出院。右側(cè)大腿中部外側(cè)仍有少許麻木，按醫(yī)囑予出院。時間時間事件事件四（四（61床床 何臘春何臘春 年齡：年齡：31歲歲 體重：體重：50.5kg 住院號：住院號：149777）6/117：25病房護士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品病房護士核對送手術(shù)醫(yī)囑，予術(shù)前右臀肌肉注射阿托品（注射點在正常定點范圍內(nèi)）（注射點在

7、正常定點范圍內(nèi)） 。注射前后評估，患者無訴不。注射前后評估，患者無訴不適，針口稍痛，無麻痹感。術(shù)前凝血功能無異常。適，針口稍痛，無麻痹感。術(shù)前凝血功能無異常。7：30病房護士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給病房護士帶病人行走至手術(shù)室，病人無訴不適。交班給手術(shù)室護士。手術(shù)室護士。8：40手術(shù)開始。氣管插管全麻宮、腹腔鏡檢查術(shù)。手術(shù)開始。氣管插管全麻宮、腹腔鏡檢查術(shù)。11：10返返回病房，并心電監(jiān)護回病房，并心電監(jiān)護6小時。小時。7/11術(shù)后第一天，鼓勵多下床活動，訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背術(shù)后第一天，鼓勵多下床活動，訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木。足背皮溫正常，足背動脈搏動有力。報告陳桂

8、英醫(yī)生及麻木。足背皮溫正常，足背動脈搏動有力。報告陳桂英醫(yī)生及麻醉師，麻醉師回復與麻醉無關(guān)。予觀察，并局部按摩。麻醉師，麻醉師回復與麻醉無關(guān)。予觀察，并局部按摩。時間時間事件事件四（四（61床床 何臘春何臘春 年齡：年齡：31歲歲 體重：體重：50.5kg 住院號：住院號：149777）9/11訴右下肢麻木稍緩解，仍有右踝關(guān)節(jié)麻木，行走乏力，關(guān)節(jié)內(nèi)訴右下肢麻木稍緩解，仍有右踝關(guān)節(jié)麻木，行走乏力，關(guān)節(jié)內(nèi)屈欠佳，感覺存在，關(guān)節(jié)無固定，無壓痛，屈欠佳，感覺存在，關(guān)節(jié)無固定，無壓痛，足背皮溫正常，足足背皮溫正常，足背動脈搏動有力。背動脈搏動有力。囑多活動。囑多活動。 10/11訴仍訴仍右踝關(guān)節(jié)麻木，行

9、走乏力，無疼痛，較前好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)內(nèi)屈右踝關(guān)節(jié)麻木，行走乏力，無疼痛，較前好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)內(nèi)屈欠佳，感覺存在，關(guān)節(jié)無固定，無壓痛，欠佳，感覺存在，關(guān)節(jié)無固定，無壓痛，足背皮溫正常，足背足背皮溫正常，足背動脈搏動有力。請外科會診。動脈搏動有力。請外科會診。11/11訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，無麻木，無疼痛，較前好轉(zhuǎn)。外科會診訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，無麻木，無疼痛，較前好轉(zhuǎn)。外科會診回復：右下肢小腿部麻木，踝關(guān)節(jié)肌力較差，建議回復：右下肢小腿部麻木，踝關(guān)節(jié)肌力較差，建議B超檢查排超檢查排除深靜脈血栓，及請內(nèi)科會診排除神經(jīng)損傷。除深靜脈血栓，及請內(nèi)科會診排除神經(jīng)損傷。時間時間事件事件四（四（61床床 何臘春何臘春 年齡

10、：年齡：31歲歲 體重：體重：50.5kg 住院號：住院號：149777）12/11訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，較前好轉(zhuǎn)。右踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈障礙，訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，較前好轉(zhuǎn)。右踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈障礙，感覺存在，關(guān)節(jié)無固定無壓痛。神經(jīng)內(nèi)科會診意見：右小腿右感覺存在，關(guān)節(jié)無固定無壓痛。神經(jīng)內(nèi)科會診意見：右小腿右腳外側(cè)觸覺降低，本體感覺正常，皮溫正常，足背動脈搏動良腳外側(cè)觸覺降低，本體感覺正常，皮溫正常，足背動脈搏動良好，巴彬斯基征（），考慮腓外神經(jīng)損傷，建議腰骶椎好，巴彬斯基征（），考慮腓外神經(jīng)損傷，建議腰骶椎CT及右下肢肌電圖檢查，可加用維生素及右下肢肌電圖檢查，可加用維生素B1和甲鈷胺肌注每天，和

11、甲鈷胺肌注每天，必要時加用恩再適。按醫(yī)囑執(zhí)行。必要時加用恩再適。按醫(yī)囑執(zhí)行。13/11訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，跖屈障礙，感覺正常。腰椎椎體（跖屈障礙，感覺正常。腰椎椎體（3個）個）平掃三維，結(jié)果示：腰平掃三維，結(jié)果示：腰4/5椎椎間盤輕度膨出；腰椎椎間盤輕度膨出；腰2椎體輕度椎體輕度骨質(zhì)增生。不排除椎間盤突出。請醫(yī)學康復科及內(nèi)科會診。繼骨質(zhì)增生。不排除椎間盤突出。請醫(yī)學康復科及內(nèi)科會診。繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。輔予按摩治療。續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。輔予按摩治療。時間時間事件事件四（四（61床床 何臘春何臘春 年齡：年齡：31歲歲 體重：體重：50.5kg 住院號：住院號：1497

12、77）15/11醫(yī)學康復科及內(nèi)科會診意見：醫(yī)學康復科及內(nèi)科會診意見：1）臥硬板床，忌彎腰；）臥硬板床，忌彎腰；2）康復）康復鍛煉；鍛煉；3）按原提出的方案營養(yǎng)神經(jīng)；）按原提出的方案營養(yǎng)神經(jīng)；4）隨診。繼續(xù)予營養(yǎng)神）隨診。繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。經(jīng)藥物治療。16/11訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，訴右踝關(guān)節(jié)行走乏力，跖屈障礙，感覺正常。羅喜平主任醫(yī)師跖屈障礙，感覺正常。羅喜平主任醫(yī)師查房指示：考慮患者有神經(jīng)損傷的可能，請神經(jīng)?？漆t(yī)師會診。查房指示：考慮患者有神經(jīng)損傷的可能，請神經(jīng)?？漆t(yī)師會診。19/11訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，跖屈障礙，感覺正常。中山大學附一跖屈障礙，感覺正常。中山大學

13、附一院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師會診指示：患者右腿垮閥步態(tài)，右小院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師會診指示：患者右腿垮閥步態(tài)，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力級級，跖屈肌力正常，右小腿跖屈肌力正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（），右踝反射（外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（），右踝反射（-），），無病理征；無病理征；時間時間事件事件四（四（61床床 何臘春何臘春 年齡：年齡：31歲歲 體重：體重：50.5kg 住院號：住院號：149777）19/11右腿不能足跟走路，可足尖走路，根據(jù)以上情況及右腿不能足跟走路，可足尖走路，根據(jù)以上情況及CT檢查結(jié)檢查結(jié)果，診斷右腓淺神經(jīng)損傷，治療可予

14、彌可保、果，診斷右腓淺神經(jīng)損傷，治療可予彌可保、nicluolin、美桌、美桌樂、通塞脈、樂、通塞脈、VitB1等藥物治療及針灸和理療輔助治療。遵醫(yī)等藥物治療及針灸和理療輔助治療。遵醫(yī)囑執(zhí)行：胞磷膽堿鈉、囑執(zhí)行：胞磷膽堿鈉、V-B1、V-B12、通塞脈、甲潑尼龍片等、通塞脈、甲潑尼龍片等藥物通經(jīng)脈營養(yǎng)神經(jīng)治療和按摩理療輔助治療。藥物通經(jīng)脈營養(yǎng)神經(jīng)治療和按摩理療輔助治療。21/11訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，繼續(xù)予訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，繼續(xù)予胞磷膽堿鈉、胞磷膽堿鈉、V-B1、V-B12、通塞脈等藥物治療和按摩理療輔助治療。通塞脈等藥物治療和按摩理療輔助治療。26/11至至今今訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，繼續(xù)

15、予訴右踝關(guān)節(jié)行走仍乏力，繼續(xù)予胞磷膽堿鈉、胞磷膽堿鈉、V-B1、V-B12、通塞脈等藥物治療和按摩輔助治療。通塞脈等藥物治療和按摩輔助治療。26/11加予針灸理療。加予針灸理療。 以上四個事件相同點如下：以上四個事件相同點如下： 1）術(shù)前肌肉注射阿托品）術(shù)前肌肉注射阿托品 2）都是肌注右臀（注射點都在正常注射范）都是肌注右臀（注射點都在正常注射范圍內(nèi)），注射后無劇痛及麻痹感圍內(nèi)），注射后無劇痛及麻痹感 3）手術(shù)體位均截石位）手術(shù)體位均截石位 4）術(shù)后均出現(xiàn)右大小腿外側(cè)或右足背麻木）術(shù)后均出現(xiàn)右大小腿外側(cè)或右足背麻木(腓神經(jīng)損傷可引起）。腓神經(jīng)損傷可引起）。（1）術(shù)前肌肉注射損傷神經(jīng)術(shù)前肌肉注射

16、損傷神經(jīng)（2）術(shù)中截石位擺放不當，壓迫或拉傷神經(jīng)術(shù)中截石位擺放不當，壓迫或拉傷神經(jīng)（3）手術(shù)者方便操作時推壓患者下肢，患者）手術(shù)者方便操作時推壓患者下肢，患者截石體位持續(xù)時間過久。截石體位持續(xù)時間過久。（4）椎管麻醉操作損傷，椎管血腫及氣體壓椎管麻醉操作損傷，椎管血腫及氣體壓迫神經(jīng)迫神經(jīng) 為什么為什么？ 1 1）注射部位選擇不當，恰好在坐骨神經(jīng)體表投影）注射部位選擇不當，恰好在坐骨神經(jīng)體表投影處處 2 2）注射部位選擇正確，進針方向偏離，或神經(jīng)走）注射部位選擇正確，進針方向偏離，或神經(jīng)走向變異向變異 3 3）注射藥物劑量大或刺激性強，藥物接近坐骨神）注射藥物劑量大或刺激性強，藥物接近坐骨神經(jīng)，

17、擠壓或刺激神經(jīng)經(jīng)，擠壓或刺激神經(jīng) 4 4）操作簡單，護士丟以輕心，責任心不強）操作簡單，護士丟以輕心，責任心不強 5 5）高工作負荷高工作負荷使護士精力不足使護士精力不足，重速度輕效率。，重速度輕效率。7 78 810101919腓腓神神經(jīng)經(jīng)走走向向圖：圖： 為什么為什么？ 1）傳統(tǒng)截石位擺法，腳架）傳統(tǒng)截石位擺法，腳架將托腿板支托患將托腿板支托患者大腿，托腿板關(guān)節(jié)端置于腘窩處。腓總者大腿，托腿板關(guān)節(jié)端置于腘窩處。腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下斜行，繞過腓神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下斜行，繞過腓骨小頭后過窩。骨小頭后過窩。腓總神經(jīng)走行于腓骨小頭腓總神經(jīng)走行于腓骨小頭的表層的表層,其覆蓋的軟組織菲薄其

18、覆蓋的軟組織菲薄, 當膝外側(cè)被腳當膝外側(cè)被腳架或其他硬物擠壓，可引起腓總神經(jīng)損傷。架或其他硬物擠壓，可引起腓總神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為足麻木、針刺感、位置感喪失表現(xiàn)為足麻木、針刺感、位置感喪失,典型典型者可出現(xiàn)足下垂和急促步態(tài)。者可出現(xiàn)足下垂和急促步態(tài)。 2）腳架的高度不當、窩部未受妥善保護，腳架的高度不當、窩部未受妥善保護，如果如果腳架墊過硬腳架墊過硬則更易引起窩神經(jīng)、血管則更易引起窩神經(jīng)、血管損傷。如腳架偏高，就會導致小腿和軀干損傷。如腳架偏高，就會導致小腿和軀干兩端的重力相互牽拉而加重腿部受壓，同兩端的重力相互牽拉而加重腿部受壓，同時增加了窩神經(jīng)血管的張力。如角度過大時增加了窩神經(jīng)血管的張力。如

19、角度過大會導致膝部偏向腳架一側(cè)邊緣而受壓，可會導致膝部偏向腳架一側(cè)邊緣而受壓，可導致神經(jīng)血管損傷。髖部過度屈曲，同時導致神經(jīng)血管損傷。髖部過度屈曲，同時膝關(guān)節(jié)過度彎曲膝關(guān)節(jié)過度彎曲,牽拉并損傷坐骨神經(jīng)。牽拉并損傷坐骨神經(jīng)。 3）長時間保持同一體位可增加神經(jīng)損傷以長時間保持同一體位可增加神經(jīng)損傷以及表皮損傷的危險及表皮損傷的危險,若長時間截石位即可增若長時間截石位即可增加下肢神經(jīng)損傷的危險加下肢神經(jīng)損傷的危險 。 4）麻醉后擺體位，忽視患者的感受，無評）麻醉后擺體位，忽視患者的感受，無評估到到患者的舒適度。估到到患者的舒適度。 5）輕視，認為手術(shù)時間短一般不會出現(xiàn)并）輕視，認為手術(shù)時間短一般不會

20、出現(xiàn)并發(fā)癥。發(fā)癥。 為什么為什么？ 1）腹腔鏡下手術(shù)難度高，操作不方便。?。└骨荤R下手術(shù)難度高，操作不方便。取標本或止血時，患者架起的雙下肢經(jīng)常會標本或止血時，患者架起的雙下肢經(jīng)常會防礙操作，醫(yī)生操作時過于暴力推壓患者防礙操作，醫(yī)生操作時過于暴力推壓患者下肢。下肢。 2）做陰道下手術(shù)時，術(shù)者為了暴露術(shù)野和）做陰道下手術(shù)時，術(shù)者為了暴露術(shù)野和增大操作空間，經(jīng)常會把固定好的雙下肢增大操作空間，經(jīng)常會把固定好的雙下肢往兩邊推，容易拉傷腓神經(jīng)；助手站在患往兩邊推，容易拉傷腓神經(jīng)；助手站在患者兩腿外側(cè)彎腰拉鉤，累時把個人重力壓者兩腿外側(cè)彎腰拉鉤，累時把個人重力壓到患者雙大腿和膝蓋大腿位置，很容易壓到患者

21、雙大腿和膝蓋大腿位置，很容易壓傷腓神經(jīng)。傷腓神經(jīng)。 3）傳統(tǒng)的醫(yī)護觀念，醫(yī)生開醫(yī)囑，護）傳統(tǒng)的醫(yī)護觀念，醫(yī)生開醫(yī)囑，護士執(zhí)行，護士對醫(yī)生的行為不多加干士執(zhí)行，護士對醫(yī)生的行為不多加干涉；涉； 5）巡回護士經(jīng)驗不足，未能及時阻止）巡回護士經(jīng)驗不足，未能及時阻止糾正術(shù)者不當?shù)男袨?；糾正術(shù)者不當?shù)男袨椋?6）長時間的高度緊張的工作，使護士）長時間的高度緊張的工作，使護士們出現(xiàn)麻木感。們出現(xiàn)麻木感。就事件四討論！就事件四討論！主要檢查會診過程：主要檢查會診過程：13/11CT結(jié)果示：腰結(jié)果示：腰4/5椎椎間盤輕度膨椎椎間盤輕度膨出；腰出；腰2椎體輕度骨質(zhì)增生。不排除椎椎體輕度骨質(zhì)增生。不排除椎間盤突出

22、。間盤突出。15/11醫(yī)學康復科及內(nèi)科會診意見：醫(yī)學康復科及內(nèi)科會診意見：1）臥硬板床，忌彎腰；臥硬板床，忌彎腰；2）康復鍛煉；）康復鍛煉；3）按原提出的方案營養(yǎng)神經(jīng)；按原提出的方案營養(yǎng)神經(jīng)；4）隨診）隨診19/11中山大學附一院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師中山大學附一院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師會診指示：患者右腿垮閥步態(tài)，右小腿外會診指示：患者右腿垮閥步態(tài)，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力級，跖屈肌力級，跖屈肌力正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（），右踝反射（反射（），右踝反射（-），無病理），無病理征；右腿不能足跟走路，可足尖走路，根征；右腿不能足跟走路，可足尖走路，根據(jù)以上情況及據(jù)以上情況及CT檢查結(jié)果，檢查結(jié)果，診斷:右腓淺神經(jīng)損傷.1）加強護理人員護理操作技術(shù)知識、基本解剖知識和功能體位知識培訓，增強工作責任心。2）防止術(shù)前肌注阿托品誤傷坐骨神經(jīng)，要求術(shù)前肌注阿托品盡量在床上操作，以更好地暴露肌注