股骨頸骨折治療選擇

1、12l定義：股骨頭下至股骨頸基底部定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折之間的骨折l特點：特點：1，常見，約，常見，約3.58% 2，老年，尤以女性較多，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率，不愈合率1020（剪力較大），壞死率（剪力較大），壞死率2040（血供不良）（血供不良）老年人：多為間接暴力引起老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。高能量損傷。3小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20股骨干滋養(yǎng)動脈升支股骨干滋養(yǎng)動脈升支關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的

2、分支在股關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源主要血液供給來源， 2/3 4/5Anatomy股骨頭的血供股骨頭的血供4股骨頭的血供股骨頭的血供Anatomy股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。損傷。5l頭下型頭下型l經(jīng)頸型經(jīng)頸型l基底型基底型分分 型型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大6l骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度

3、骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度l角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。定。分分 型型7l外展型：外展型： Pauwels角 30穩(wěn)定穩(wěn)定l中間型：中間型： 30 Pauwels角50不穩(wěn)定不穩(wěn)定骨折類型及移位骨折類型及移位8按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折 l型：完全骨折，型：完全骨折，無移位無移位l型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位分分 型型9病史病史：外傷史后髖部疼痛、畸形、：外傷史后髖部疼痛、畸形、活動受限。活動受限。

4、部分患者骨折嵌插，部分患者骨折嵌插，甚至早期能活動甚至早期能活動。體征：體征： 1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部壓痛，軸向疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。叩擊痛陽性。 3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移10lX片：骨盆正位，髖片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位關(guān)節(jié)正側(cè)位l螺旋螺旋CT三維重建三維重建lMRI：隱匿性骨折：隱匿性骨折11老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折診斷：股骨頸骨

5、折Femoral Neck Fracture 12l治療手段治療手段：l一、一、保守治療保守治療l二、二、手術(shù)治療手術(shù)治療l 1.固定手術(shù)固定手術(shù)l 2.置換手術(shù)置換手術(shù)l 全髖置換全髖置換 半髖置換半髖置換l 生物型生物型 骨水泥型骨水泥型13l治療方案選擇主要取決于治療方案選擇主要取決于 1.骨折部位骨折部位 2.骨折移位程度骨折移位程度 3.病人年齡（生理年齡）病人年齡（生理年齡）14l牽引或防旋鞋：臥床牽引或防旋鞋：臥床812周，周，3月后扶拐不負(fù)月后扶拐不負(fù)重下地，重下地，6月棄拐行走。月棄拐行走。15l骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片

6、，片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕患折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕患者和活動較多的老年患者。者和活動較多的老年患者。l保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等并發(fā)癥。積性肺炎、泌尿道感染等并發(fā)癥。16內(nèi)固定手術(shù)內(nèi)固定手術(shù)：相對年輕患者，非頭下型移位不穩(wěn)：相對年輕患者，非頭下型移位不穩(wěn)定性骨折、全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有定性骨折、全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病

7、，有較高功能要求，治療依從性較好的患者。較高功能要求，治療依從性較好的患者。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)：65歲？有慢性疾病，骨質(zhì)歲？有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，治療依從性差的條件不佳，股骨頭下型骨折，治療依從性差的患者?；颊?。 采用固定或置換，主要考慮骨折通過內(nèi)固定而采用固定或置換，主要考慮骨折通過內(nèi)固定而愈合的幾率及股骨頭壞死的幾率。對于骨折愈愈合的幾率及股骨頭壞死的幾率。對于骨折愈合幾率相對高的、股骨頭壞死幾率低的，盡可合幾率相對高的、股骨頭壞死幾率低的，盡可能采用內(nèi)固定手術(shù)。能采用內(nèi)固定手術(shù)。17 C臂下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)臂下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。

8、在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實骨折斷端解固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。181 屈髖及至屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢內(nèi)旋、外展患肢3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋骨折復(fù)位后，下肢不外旋19l加壓式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定 固定牢靠，減少對周圍固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。股骨頭血供的破壞。2021v固定骨折同時植骨：固定骨折同時植骨： 游離植骨游離植骨 帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨帶蒂植骨：縫匠

9、肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。22l 老年人頭下型骨折、老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性愈合或股骨頭缺血性壞死。壞死。l人工全髖關(guān)節(jié)置換人工全髖關(guān)節(jié)置換l人工股骨頭置換（半人工股骨頭置換（半髖置換）髖置換）23主要考慮因素為患者的生理年齡！主要考慮因素為患者的生理年齡！ 對于相對年輕的、手術(shù)耐受好的，采用對于相對年輕的、手術(shù)耐受好的，采用全髖關(guān)節(jié)置換全髖關(guān)節(jié)置換；對于老年患者、手術(shù)耐；對于老年患者、手術(shù)耐受差的，采用受差的，采用半髖關(guān)節(jié)置換半髖關(guān)節(jié)置換。24人工股骨頭置換人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）半髖關(guān)節(jié)

10、）2526生物型：通過人工假體柄生物型：通過人工假體柄與骨髓腔（長）牢固而固定。與骨髓腔（長）牢固而固定。骨水泥型：骨水泥為填充劑，骨水泥型：骨水泥為填充劑，非粘合劑；通過骨水泥填充非粘合劑；通過骨水泥填充骨髓腔而固定。骨髓腔而固定。27區(qū)別：區(qū)別： 生物型固定需待人工假體柄與骨髓腔（長）牢生物型固定需待人工假體柄與骨髓腔（長）牢固后假體才能受力，一般幾個月后，早期亦可固后假體才能受力，一般幾個月后，早期亦可行走功能鍛煉，但不能負(fù)重，遠(yuǎn)期效果好。安行走功能鍛煉，但不能負(fù)重，遠(yuǎn)期效果好。安全。適用于骨質(zhì)量好的患者。全。適用于骨質(zhì)量好的患者。 骨水泥型術(shù)后假體即與骨髓腔固定，可早期負(fù)骨水泥型術(shù)后假體即與骨髓腔固定，可早期負(fù)重，但遠(yuǎn)期效果比生物型固定差。灌注骨水泥重，但遠(yuǎn)期效果比生物型固定差。灌注骨水泥時有風(fēng)險。適用于骨質(zhì)量較差的患者。時有風(fēng)險。適用于骨質(zhì)量較差的患者。即：采用生物型或骨水泥型，主要看患者骨質(zhì)量。即：采用生物型或骨水泥型，主要看患者骨質(zhì)量。28 1.股骨頭的血供特點使得股骨頸骨折后骨折最股骨頭的血供特點使得股骨頸骨折后骨折最難愈合，骨折不愈合、股骨頭壞死幾率大。難愈合，骨折不愈合、股骨