限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)審核申請書

1、附件5西安交通大學第一附屬醫(yī)院限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)審核申請書申請技術(shù)名稱： 申請科室： 負責人：申請日期： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系郵箱：承諾書一、本申請書的內(nèi)容均為真實信息；二、嚴格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和完 善技術(shù)應用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、及時整理、分析、總結(jié)病例資料及臨床應用信息，按期接受評估;四、如應用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法第四十一條所規(guī) 定情形的，立即暫停臨床應用并上報醫(yī)務部；五、如應用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法第四十四條所規(guī) 定情形的，報請醫(yī)務部決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù) 審核。六、申請的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)

2、未通過臨床應用能力技術(shù)審 核時間未滿12個月的不再申請。項目負責人簽章：科室負責人簽章:科室公章提交材料說明一、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達明確、嚴謹，字跡清晰 勿辨；二、“申請項目所在科室”，是指已經(jīng)在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中注 冊存在的診療科目。三、“綜合技術(shù)情況”欄，是指所在科室開展的與該申請項目相關(guān)并能 體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的技術(shù)；四、需要提交的附加材料：1、開展該項目科室的醫(yī)護人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 、護士執(zhí)業(yè)證書、 職稱證書和符合要求的培訓證書等復印件；2、與本項目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品的相關(guān)證明：如中華人民 共和國醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械注冊證產(chǎn)品注冊登記表、中華人民共和國醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)

3、許可證復印件；3、申請技術(shù)項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護理規(guī)范、感 染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應急預案；4、與申請技術(shù)項目相關(guān)的知情同意書；五、提交材料制作要求：1、使用A4紙雙面打印或復印：按上述順序排列裝訂成申請書一 冊1份；附加材料1份；并騎縫蓋申請科室的公章。2、申請書與附加材料須制作電子文檔一份（各種證件復印件須掃 描制成JPG文件）、項目所在科室情況（一）科室人員情況職稱結(jié)構(gòu)總 計 人 數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)生護士技術(shù)人員合計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合計高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱合計

4、高 級 職 稱中 級 職 稱初 級 職 稱學歷結(jié)構(gòu)總計人數(shù)博士碩士本科?？萍捌渌矗ǘ┲饕ぷ魅藛T情況姓名性別出生年月學歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)的時間（三）項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)特長聯(lián)系電話電子郵箱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號從事該項目工作經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注該項目的專業(yè)培訓經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注專業(yè)工作（含主要工作成就、教學與科研情況）簡述：（四）項目主要人員簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長聯(lián)系電話電子郵箱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號從事該技術(shù)項目工作經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注參加該技術(shù)項目專業(yè)培訓經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注專業(yè)工作（含主要

5、工作成就、教學與科研情況）簡述注：如項目主要人員為多人，此頁可以多人填寫。、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況張 個等 室 驗一 一 一 W稱稱稱稱 它名名名名米 方 平 積 面 總設(shè)備情況稱 名數(shù) 臺n綜合技術(shù)情況/ 數(shù) 例/ 數(shù) 例號 案 病 例 病 目 項 該三、相關(guān)輔助設(shè)施情況米 方 平 積 面類手術(shù)宀一關(guān)備2 :一至名 姓業(yè) 專參米 方 平 積 面張 床 病類重癥監(jiān)護關(guān)備室1名 姓業(yè) 專米 方 平 積 面類EA豐當禾g津僉斗關(guān)r 相備 要設(shè) 、干關(guān) 3 相 目員1 > 項人人名 姓稱 職業(yè) 專參稱 名米 方 平 積 面類務象僉K斗關(guān)r 相備 要設(shè) 、干名 姓W業(yè) 專相關(guān) 主要稱房 用 作米 方 平 積 面類主要相關(guān) 設(shè)備項目相關(guān) 人員（13 人）姓名性別出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)四、該項目的基本概況（另附頁）1、國內(nèi)外應用情況（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)部門的準入情況）2、適應證3、禁忌證4、不良反應5、質(zhì)量控制措施6、療效判定標準和評估方法7、與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（方