膽道鏡治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞40例

1、膽道鏡治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞40例作者：蔣文濤朱志軍鄧永林鄭虹潘澄蔡金貞張海明魏林沈中陽【摘?！縝的探討膽道鏡在診斷及治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞 的價值。方法回顧性分析40例肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞患者的資料。 所有病例均經(jīng)t管造影證實(shí)為肝內(nèi)膽管阻塞伴狹窄，經(jīng)t管途徑擴(kuò)張 竇道并行膽道鏡，再于x線透視下放管支撐。結(jié)果29例療效滿意；8 例得到控制；3例效果較差，接受了再次移植。結(jié)論膽道鏡治療是肝 移植術(shù)后肝內(nèi)服管阻塞的有效治療方法?！娟P(guān)鍵詞】膽管阻塞膽道鏡肝移植【abstract】objectivetodiscussthevalueofcholedochoscopeindiagnosisan

2、dtre atmentofbiliaryobstruetionafterorthotopiclivertransplantatio n. mcthodsarctrospcctivcstudywasdoncon40cascswithbiliaryobstr uctionafterorthotopiclivertransplantation. allcaseswereconf ir medbyttubecholangiography, treatedwithttuberoaddilationandcholedochoscopeandfirmllyteceivedcathetei' sfor

3、supporting resultsofall, 29caseswithbiliaryobstruetionobt aincdsatisfactoryrcsultsandcightwascontrollcdcxccptforfailcd threewhoreceivedsecondarylivertransplantation. conclusionscho ledochoscopeiseffectiveintreatmentofbiliaryobstructionaftero rthotopiclivertransplantation.【keywords】bi 1iaryobstructed

4、;choledochoscope;livertransplantation隨著我國肝移植技術(shù)的成熟，冃前肝移植已成為治療終末期肝病 最有效的手段，但膽道并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響了肝移植的臨床效果。 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的種類很多，其中肝內(nèi)膽管狹窄是臨床處理較 為困難的一種，尤其是膽管中、重度狹窄合并膽管上皮壞死脫落膽管 鑄型形成?，F(xiàn)將本院以膽道鏡治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞伴狹窄40 例的臨床效果報道如下。1資料和方法1.1臨床資料2003年5月至2004年12刀我院共完成肝臟移植688例，隨訪期 間發(fā)生膽道并發(fā)癥66例，膽道并發(fā)癥發(fā)生率為9. 6%o我們對其中34 例出現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄以及6例在外院

5、行肝移植術(shù)后在我院復(fù)查期間發(fā) 現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄的患者進(jìn)行了膽道鏡治療，總計(jì)40例。這40例患者均經(jīng)t管造影證實(shí)發(fā)生肝內(nèi)膽管狹窄并伴有肝內(nèi)膽管蟲蝕樣改變，見圖lo圖1治療前t管造影發(fā)現(xiàn)膽管狹窄吋間為術(shù)后620周，平均13周。發(fā)現(xiàn)狹窄伴阻塞 后立即擴(kuò)張竇道，在安全的前提下盡可能早期行膽道鏡治療。本組病 例男性37例，女性3例，年齡3065歲，平均46歲。治療前40例 患者均伴有不同程度的肝功能異常,tbil平均89umol/l. ggt平均 276u/l、alp 平均 363u/lo1.2治療方法1. 2. 1竇道的準(zhǔn)備本組病例均經(jīng)t管途徑于x線透視下?lián)Q管擴(kuò)張 及支撐準(zhǔn)備竇道。采用引流管為cookp

6、tcd16f外引流管。準(zhǔn)備過程由 換管開始，先以超滑導(dǎo)絲交換出t管，再以擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張并調(diào)直竇 道，放入16f外引流管后操作完成。對竇道較細(xì)一次放入困難的患者 可以1214f外引流管過渡，操作中盡可能輕柔，避免使用暴力操作, 以免造成竇道撕裂，發(fā)生膽漏或出血。一般認(rèn)為t管放置4周以上， 16f管放置1周以上，即可行膽道鏡治療。蔣文濤，等.膽道鏡治療肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管阻塞40例1. 2. 2膽 道鏡檢查膽道鏡：纖維膽道鏡chf p20 (olympus),外徑4. 9mm；纖 維膽道鏡chf xp20 (olympus),外徑3. 7mmo均為細(xì)徑型膽道鏡，便 于經(jīng)t管竇道進(jìn)入肝內(nèi)膽管。重點(diǎn)放在

7、肝內(nèi)膽管觀察與治療上，多數(shù) 病例合并膽管鑄型形成。本組病例合并膽管鑄型36例，其屮充滿整個 膽管樹鑄型7例，部分膽管鑄型合并少量膽管上皮壞死膽泥形成29 例，另4例僅少量膽泥形成。對膽管鑄型及膽泥以活檢鉗、異物鉗及 金屬網(wǎng)籃加以清除。取出后逐級探查肝內(nèi)膽管，對膽管狹窄及炎癥范 圍、嚴(yán)重程度進(jìn)行了解，必要時取活檢，并同時觀察吻合口、受者膽 管及oddi括約肌情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。1. 2. 3并發(fā)癥本組病例中有1例膽道鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇道形成不完全, 出現(xiàn)竇道部分撕裂伴少量出血,于x線透視下重新放入16f外引流管, 支撐兩周后再次行膽道鏡，順利完成。余未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。1.2.4引流管的放置根據(jù)膽道

8、鏡術(shù)中了解的膽管狹窄部位、嚴(yán)重 程度設(shè)計(jì)引流管放置方案，并于x線透視下放入。原則上放置7 12fptcd外引流管，避免使用過粗、過硬引流管以減少對膽管內(nèi)膜損 傷。對主膽管應(yīng)充分引流，必要時可于左右肝管分別放置引流管。引 流管要超過狹窄段，以起到支撐作用。最后對引流管進(jìn)行妥善固定， 避免引流管脫出。1.3隨訪及療效判斷全組病例隨訪半年以上。術(shù)后根據(jù)膽汁培養(yǎng)情況給予抗炎治療， 同期給予保肝、利膽等治療，密切觀察肝功能變化情況。一般引流管 放置26個刀，視膽管炎癥及肝功能恢復(fù)情況而定。對于恢復(fù)順利病 情穩(wěn)定者可換為深靜脈導(dǎo)管（相當(dāng)于45f）保留竇道，觀察12個月 病情穩(wěn)定可拔管。對于更換細(xì)管后病情反

9、復(fù)者應(yīng)及時更換為712f 引流管繼續(xù)支撐引流，必要時再次行膽道鏡治療。本組有5例患者分 別于首次膽道鏡術(shù)后36個月再次行膽道鏡治療。對于引流管移位、 阻塞或考慮肝內(nèi)膽管仍有引流不暢而造成肝功能異常者應(yīng)及時更換調(diào) 整引流管。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：對于術(shù)后肝功能恢復(fù)正?；蚧菊?，更 換細(xì)管或拔管后病情穩(wěn)定者視為治療有效。對于術(shù)后肝功能有所好轉(zhuǎn) 病情穩(wěn)定但仍依賴持續(xù)支撐引流者（更換細(xì)管后病情反復(fù)者）視為得到 控制。治療后肝功能未見好轉(zhuǎn)或病情進(jìn)行性加重者視為無效。2結(jié)果本組40例病例均順利完成治療過程，其中29例治療有效，病情 穩(wěn)定均已拔除引流管或更換為細(xì)管觀察，有效率72. 5%； 8例得到控制 但仍以外

10、引流管支撐，更換細(xì)管后病情反復(fù)，目前最長帶管時間已達(dá) 11個月；另3例治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，病情進(jìn)行性加重后行再次肝移 植。3討論肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是冃前影響肝移植術(shù)后臨床效果的主要問 題之一，發(fā)生率仍較高。由于膽道并發(fā)癥的界定標(biāo)準(zhǔn)不一，文獻(xiàn)報道 其發(fā)生率介于10%與30%之間1。膽管上皮細(xì)胞是再灌注損傷的敏感 部位。再灌注后小葉間膽管內(nèi)上細(xì)胞損傷明顯，包括膽管直徑變小、 上皮平均面積及微絨毛數(shù)量減少，甚至引起膽管上皮細(xì)胞干裂、脫落, 出現(xiàn)黏膜全層壞死或穿孔，或壞死后纖維形成而致狹窄，這是肝移植 術(shù)后非吻合口狹窄的重要原因z 2。所以，肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管 狹窄多伴有膽泥及膽管鑄型形成，t管造影

11、顯示有肝內(nèi)膽管狹窄伴有 肝內(nèi)膽管蟲蝕樣改變。目前治療膽道并發(fā)癥的方法很多，膽道鏡優(yōu)點(diǎn)是可以直觀了解膽 道情況。結(jié)合本組病例我們認(rèn)為，膽道鏡治療適合那些保留有t管、 狹窄部位在肝內(nèi)，t管造影除有狹窄外還伴有肝內(nèi)膽管蟲蝕樣改變者。 實(shí)際治療中發(fā)現(xiàn)大部分患者有膽管內(nèi)鑄型形成、膽管上皮壞死脫落、 膽泥形成，見圖2o單純擴(kuò)張、支撐不能及時清除這些病變組織，對 治療不利。而膽道鏡則可以直接了解膽道內(nèi)病變程度及范圍，及時取 出鑄型清除膽泥，充分了解膽道內(nèi)情況為以后治療打下基礎(chǔ)。經(jīng)膽道 鏡取出鑄型后進(jìn)一步觀察膽道時發(fā)現(xiàn)正常黏膜已消失，膽管內(nèi)壁充血 水腫，為充分引流等待其修復(fù)，避免膽管內(nèi)瘢痕形成造成狹窄，應(yīng)于

12、x線透視下放入引流管充分引流支撐。實(shí)踐證明，早期膽道鏡治療可 取得較好療效，圖3、4為一典型病例治療前后的膽道造影及取出的膽 管鑄型。膽道鏡治療的時機(jī)應(yīng)在發(fā)現(xiàn)膽管狹窄伴阻塞后盡早進(jìn)行，以取得 較好的療效。本組病例最早術(shù)后6周即可出現(xiàn)，一方面要求對術(shù)后可 疑出現(xiàn)膽道問題并留有t管的患者定期行t管造影，以便及吋發(fā)現(xiàn)問 題；另一方面因術(shù)后時間較短，應(yīng)充分考慮竇道形成是否完全。本組 病例中有1例出現(xiàn)竇道部分撕裂，重新支撐兩周后順利完成膽道鏡。 評價竇道情況應(yīng)綜合考慮患者的一般情況、營養(yǎng)狀況、t管走行、術(shù) 后恢復(fù)是否順利、免疫抑制劑使用情況等等。對于術(shù)后時間較短的患 者行膽道鏡，可先于竇道內(nèi)放置導(dǎo)絲，以

13、導(dǎo)絲引導(dǎo)膽道鏡進(jìn)入肝內(nèi)膽 管，如出現(xiàn)竇道撕裂應(yīng)及時撤出膽道鏡，沿導(dǎo)絲放入引流管重新支撐。目前公認(rèn)的膽道并發(fā)癥的危險因素包括：動脈狹窄或栓塞、abo 血型不符、較長的冷缺血時間、排斥反應(yīng)、病毒感染（如cmv）等3-4。 而診斷膽道并發(fā)癥最直接、可靠的方法是膽道造影5。術(shù)中對考慮 有以上危險因索者應(yīng)盡可能留置t管，以便日后通過膽道造影對膽道 情況進(jìn)行了解，利于膽道并發(fā)癥的早期診斷、早期治療。t管引出腹 壁的路徑應(yīng)盡可能短且直，必要時可于結(jié)腸系膜打孔引出腹壁，避免 打折或成銳角，否則一旦發(fā)生膽道并發(fā)癥，會給治療增加難度。本組 病例中遇到竇道打折成角吋先以擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，同吋將竇道調(diào)直。 對操作困難者

14、可先將擴(kuò)張器在體外塑型，以便于進(jìn)入竇道。操作中應(yīng)避免暴力，以防竇道撕裂。在實(shí)際操作中，因膽管鑄型在活體內(nèi)較軟，多呈片狀或柱狀，且 有一定韌性，便于以活檢鉗或異物鉗夾住尾端整體取出，這一點(diǎn)不同 于非移植膽管結(jié)石患者。在非移植肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，由于結(jié)石較 硬，往往需以金屬網(wǎng)籃超越結(jié)石，再行拉出；而移植后鑄型充滿膽道, 很難以網(wǎng)籃將其超越，但利用其特點(diǎn)，以活檢鉗夾住尾部整體取出并 不困難。此外，操作要仔細(xì)，避免遺漏對某一支膽管的檢查，必要時 可更換細(xì)鏡，同時應(yīng)輕柔操作，避免損傷有炎癥的膽管壁造成膽道出 血。在以外引流管支撐一段時間病情穩(wěn)定，決定拔管前，應(yīng)將外引流 管更換為細(xì)管，這樣可以保留竇道進(jìn)一

15、步觀察去除支撐管后患者病情 變化，如狹窄反復(fù)可換回支撐管繼續(xù)支撐，但應(yīng)注意避免短期內(nèi)反復(fù) 膽道內(nèi)操作，以免引起嚴(yán)重的膽道感染使病情加重。對于取出膽管鑄型后再次出現(xiàn)膽道阻塞的，本組病例觀察并不多 見。5例再次行膽道鏡患者有3例因首次行膽道鏡時鑄型與膽管壁緊 密融合取出困難，再次行膽道鏡時取出；另2例取出鑄型一段時間后 雖再次膽道造影顯示仍有膽管蟲蝕樣改變，但未再發(fā)現(xiàn)較大鑄型，僅 有膽管炎癥造成膽管壁不光滑及少量膽泥。這可能與膽管鑄型的成因 有關(guān)。膽道鏡術(shù)中取出整塊鑄型后鏡下膽管壁正常膽管黏膜消失，病 理也顯示鑄型內(nèi)有變性壞死的膽管上皮?？赡芨鞣N原因如缺血、再灌 注損傷等造成服管上皮壞死脫落合并膽

16、道感染是膽管鑄型形成的主要原因。對于彌漫性膽管狹窄、嚴(yán)重的膽管結(jié)構(gòu)破壞或由于動脈閉塞造成 的膽道并發(fā)癥，保守治療往往難以成功。通過膽道鏡可以直觀地了解 膽管破壞的程度，結(jié)合t管造影的表現(xiàn)可盡早地篩選出這些病例，在 -般狀態(tài)良好吋接受再次移植同樣會取得較好的治療效果。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的種類很多，其中肝內(nèi)膽管狹窄伴膽管鑄 型形成是臨床較為常見且治療困難的一種。對其治療應(yīng)采取綜合療法, 包括早期膽道造影，及時進(jìn)行包括內(nèi)鏡治療在內(nèi)的綜合治療，以及必 要吋進(jìn)行再次肝移植，才能得到滿意的療效。目前認(rèn)為內(nèi)鏡治療是治 療膽道并發(fā)癥效果較好的方法6-7,但應(yīng)早期診斷、早期治療，對 保留t管疑有膽道問題的患者

17、應(yīng)及時行t管造影，內(nèi)鏡治療對晚期的 膽道并發(fā)癥效果較差8。本組研究中采用了膽道鏡結(jié)合引流管支撐 的綜合療法，豐富了肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的治療方法，且簡便易行, 更可直觀的了解膽道情況、制定治療方案、判斷預(yù)后。通過膽道鏡還 可以及時清除服泥及膽管鑄型，有利于提高治療效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 busuttilrw, klintmalmgb transplantationoftheliverm pennsylvania:w. b. saunderscompany, 1996:617-625. 2 elimadia, sapenar, settafa, eta1. attenuationofliverno

18、rmothermic i schemiareperfusioninjurybypreservationofmitochondrialfunctionswiths 15176, apotenttrimetazidinederivativej biochempharmaco1, 2001, 62(4):509-5163sharsr, dooleyj, agarwalr, eta1. routineendoscopicretrogradechol angiographyinthedetectionofearlybiliarycomplicationsafterliv ertransplantation j . livertranspl, 2002, 8(5):491-494.4 deshpanderr, relam, girlandar, etal. longtermoutcomeof1iverretra. nsplantationinchildrenjtransplantation, 2002, 74(8):1124-1130.5macfarlaneb, davidsonb, dooleyjs,