外 科 常 見 病 癥 的 院 前 急 救 要 點(diǎn)旺旺醫(yī)院急診科 郝剛

1、 外 科 常 見 病 癥 的 院 前 急 救 要 點(diǎn) 旺旺醫(yī)院急診科 郝剛創(chuàng)傷是指人體受到外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后所造成的組織結(jié)構(gòu)的破壞；簡(jiǎn)單的講，創(chuàng)傷是指機(jī)械力作用于人體后所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞。創(chuàng)傷的院前急救是指?jìng)麊T由受傷現(xiàn)場(chǎng)到達(dá)醫(yī)院這段時(shí)間內(nèi)的救治，包括現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)運(yùn)途中的急救，院前救治的質(zhì)量對(duì)傷員的最終結(jié)局有重要影響。按傷口是否開放分類1.開放性創(chuàng)傷 包括：擦傷、撕裂傷等；2.閉合性創(chuàng)傷 包括：擠壓傷、關(guān)節(jié)脫位等。按致傷部位分類，包括：顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、骨盆損傷、脊柱脊髓損傷、四肢損傷、多發(fā)傷等；多發(fā)傷：指在同一機(jī)械因素作用下，人體同時(shí)或相繼遭受兩

2、處以上解剖部位或臟器的損傷，至少有一處損傷可危及生命。按致傷因子分類，包括：機(jī)械性損傷、火器傷、燒傷、凍傷、復(fù)合傷等。復(fù)合傷：兩種或兩種以上致傷因子同時(shí)或相繼作用于機(jī)體所造成的損傷。創(chuàng)傷死亡有3個(gè)死亡高峰：1. 立即死亡即第一個(gè)峰值，一般在創(chuàng)傷發(fā)生的同時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)。約占創(chuàng)傷死亡率的50%。死因多為嚴(yán)重的顱腦損傷，心臟、主動(dòng)脈破裂等，這類傷員基本死于事故現(xiàn)場(chǎng)。2.早期死亡為第二高峰，一般出現(xiàn)在傷后14小時(shí)內(nèi)，約占創(chuàng)傷死亡率的30%。死因多為腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂等引起的大出血，這類患者是創(chuàng)傷救治的重點(diǎn)。這段時(shí)間尤為重要，傷后1小時(shí)被稱為“黃金時(shí)間”。3.晚期死亡 傷后數(shù)天或數(shù)周是死亡的

3、第三高峰，約占創(chuàng)傷死亡率的20%。死因多是嚴(yán)重感染，多器官功能障礙綜合征。影響創(chuàng)傷預(yù)后的主要因素：影響創(chuàng)傷預(yù)后的主要因素主要有以下5個(gè)：損傷的嚴(yán)重程度年齡傷前健康狀況從受傷到確定性治療的時(shí)間及救治措施。前三個(gè)是不可更改的，由此可見，傷后早期及時(shí)對(duì)傷員實(shí)施確定性的救治措施，可挽救相當(dāng)部分很有可能死亡傷員的生命。創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克是機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于大量失血、失液有效循環(huán)血量降低，微循環(huán)血液灌注量減少，使組織和器官發(fā)生缺血、缺氧、功能紊亂及細(xì)胞障礙的一種常見的全身性病理生理過程和臨床綜合征。診斷依據(jù)：受傷史主要包括：1.創(chuàng)傷類型，即撞擊傷、墜落傷、鈍器傷、刀傷、燒傷等。2.是否系多發(fā)傷、擠

4、壓傷、重要臟器損傷等。3.是否存在活動(dòng)性出血。4.了解受傷和休克時(shí)間的長(zhǎng)短。癥狀體征 除受傷局部表現(xiàn)外主要包括：1.神志變化：休克早期主要表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮或激動(dòng)、口渴、頭暈等。2.呼吸頻率、節(jié)律、狀態(tài)。3.皮膚黏膜的顏色和肢體末梢溫度一般可反映外周循環(huán)的灌注狀態(tài)，可作為診斷休克的重要征象之一。檢查 休克時(shí)由于失血失液動(dòng)脈血壓大多降低，一般認(rèn)為收縮壓低于90mmHg，脈壓小于20mmHg，可初步診斷為休克。休克時(shí)脈搏多加快，超過110次/分，且在血壓降低錢出現(xiàn)，可作為早期診斷的征象之一。 休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓。0.5表示正常；=1表示輕度休克，失血量2030%；1表示休克；1.5

5、表示嚴(yán)重休克，失血量3050%； 2表示重度休克，失血量50%。休克的治療原則維持呼吸道通暢止血補(bǔ)充血容量藥物治療 創(chuàng)傷性休克在徹底止血后，一般對(duì)容量復(fù)蘇會(huì)有良好的反映，?？扇〉幂^好的治療效果。院前急救過程時(shí)間較短，應(yīng)首先快速補(bǔ)液，必要時(shí)才使用血管活性藥物。未控制出血性休克 這一問題是針對(duì)院前急救提出的。在院前急救過程中對(duì)的傷員，在不能止血或止血不徹底的情況下，不主張?jiān)缙诖罅恳后w復(fù)蘇，應(yīng)采取延遲復(fù)蘇的辦法，早期只給予少量液體維持血壓不至于過低，待止血后再徹底復(fù)蘇。允許性低血壓的標(biāo)準(zhǔn)是90mmHg左右，意識(shí)清楚。顱腦損傷 在創(chuàng)傷致死者中有50%以上為顱腦損傷所致。根據(jù)創(chuàng)傷形態(tài)及性質(zhì)可分為閉合性、

6、開放性及火器傷。根據(jù)傷后時(shí)間又分為急性（小于3天）、亞急性（3天3周）、慢性（大于3周）。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分可分為特重型（35分）、重型（68分）、中型（912分）、輕型（1315分）；又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。傷員多伴有惡心嘔吐及意識(shí)障礙，應(yīng)首先保證呼吸道通暢及吸氧，必要時(shí)采取相應(yīng)措施，如：氣管插管、氣管切開。頭部血運(yùn)豐富，傷口出血量較大，應(yīng)積極包扎止血。檢查傷口時(shí)不要觸動(dòng)、拔除刺入顱內(nèi)的尖銳物體及顱骨碎片。部分傷員伴有失血性休克，應(yīng)及時(shí)糾正休克。昏迷傷員應(yīng)觀察瞳孔變化，腦疝時(shí)應(yīng)及時(shí)脫水，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。胸部解剖軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負(fù)壓呼氣

7、時(shí)-3-5cmH2O ，吸氣時(shí)-8-10cmH2O，之間差約5cm。胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、胸內(nèi)大血管、上腔靜脈、下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。胸部損傷分類：根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同可分為：鈍性傷穿透?jìng)鶕?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為：閉合性胸部損傷開放性胸部損傷胸部損傷緊急處理內(nèi)容：1.基本生命支持2.嚴(yán)重胸部損傷處理原則：維持呼吸道通暢、給氧 控制外出血、補(bǔ)充血容量 鎮(zhèn)痛 固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施特殊急救處理肋骨骨折分類：?jiǎn)胃吖枪钦鄱喔吖枪钦鄱喔吖嵌喟l(fā)性骨折 反常呼吸運(yùn)動(dòng)常見部位:47肋病因：直接暴力骨折向內(nèi)彎曲 間接暴力骨折向外彎曲 病理性骨折臨床表現(xiàn)：疼痛是

8、肋骨骨折最顯著的癥狀，疼痛隨呼吸及咳嗽而加重。有明顯局部壓痛，有時(shí)可觸及到骨折斷端及骨擦感，胸廓擠壓痛。連枷胸時(shí)可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。治療原則 1.鎮(zhèn)痛 2.清理呼吸道分泌物 3.固定胸廓 4.防止并發(fā)癥開放性氣胸創(chuàng)傷造成胸壁較大傷口或缺損，使胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，形成開放性氣胸。 表現(xiàn)：傷后迅速出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺和循環(huán)障礙以至出現(xiàn)休克。治療原則： 1.變開放性氣胸為閉合性氣胸。 2.保持呼吸道通暢，立即補(bǔ)液糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂。 3.有條件者可行胸膜腔穿刺或放置胸腔閉式引流，緩解呼吸困難、防止轉(zhuǎn)變成張力性氣胸。張力性氣胸較大肺泡

9、的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高，形成張力性氣胸。 表現(xiàn)：極度呼吸困難、氣促、面唇及四肢末梢發(fā)紺，煩躁不安、大汗淋漓、昏迷。檢查氣管向健側(cè)顯著移位。 治療原則：迅速行胸腔排氣減壓。 方法：針頭排氣、帶指套排氣、胸腔閉式引流燒傷燒傷一般是指由熱力（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬等所引起的組織損傷，主要是指皮膚和（或）黏膜的損傷，嚴(yán)重者也可傷及皮下組織，臨床上也有將熱液、蒸汽所致的熱力損傷稱之為燙傷。燒傷面積的診斷：燒傷面積以相對(duì)于體表面積的百分率來表示。 目前我國外科通用的是中國九分法。兒童則因頭部面

10、積相對(duì)大，雙下肢小，隨年齡而變，以12歲作為年齡分界線，即兒童頭頸體表面積%=9+（12-年齡），雙下肢（含臀部）%=46-（12-年齡）。燒傷深度的診斷（三度四分法）即°（紅斑性）淺°（水泡性，基底紅潤(rùn)）深°（水泡性，基底紅白相間）°（焦痂性）輕度燒傷：總面積10%以下的°燒傷；中度燒傷：總面積在1130%之間或°燒傷面積在9%以下；重度燒傷：總面積在3150%之間或°燒傷面積在1019%之間或燒傷面積不足31%，但有下列情況之一者：1.全身情況嚴(yán)重或有休克；2.復(fù)合傷；3.中、重度呼吸道燒傷；特重度：總面積在50%以上或

11、°燒傷面積達(dá)20%以上者；燒傷救治最早的一個(gè)環(huán)節(jié)是現(xiàn)場(chǎng)急救，若現(xiàn)場(chǎng)救治得當(dāng)，則可大大減輕燒傷的嚴(yán)重程度。燒傷現(xiàn)場(chǎng)救治的基本原則是迅速使傷員脫離現(xiàn)場(chǎng)、去除直接和間接致傷因素、及時(shí)正確的現(xiàn)場(chǎng)處理、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)自救與互救院前急救處理程序 1.輕傷員：輕傷員一般指輕度燒傷或無休克的中度燒傷患者。判斷傷情；對(duì)于疼痛明顯的患者，可酌情給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。簡(jiǎn)單創(chuàng)面處理。 2.重傷員：重傷員一般指重度或特重度或已休克征象的中度燒傷患者。迅速判斷傷情，了解病史。 建立靜脈輸液通道。 哌替啶靜脈給藥。保護(hù)創(chuàng)面。對(duì)有呼吸困難者，給予吸氧或使用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好搶救記錄。轉(zhuǎn)送到有燒傷科的醫(yī)院。計(jì)算燒傷面積時(shí)，

12、不論是哪種方法，均系估計(jì)，力求近似，并以整數(shù)記錄。吸入性損傷不計(jì)算面積，但在診斷中應(yīng)表明其嚴(yán)重程度。現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)面處理可用燒傷制式輔料、急救包、三角巾進(jìn)行包扎，或用身邊的被單、衣服等加以簡(jiǎn)單保護(hù)。燒傷面積在30%以下者，現(xiàn)場(chǎng)急救不進(jìn)行補(bǔ)液治療；燒傷面積在30%以上者以靜脈補(bǔ)液為主，主要選擇平衡鹽溶液快速靜滴。電擊傷首要的現(xiàn)場(chǎng)急救是立即切斷電源，使患者脫離與電源的接觸，轉(zhuǎn)移到安全的地方，有呼吸心跳驟停者，應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇，余現(xiàn)場(chǎng)處理基本與燒傷相同。顱腦損傷的院前急救1. 頭皮損傷 裂傷迅速包扎傷口加壓包扎止血 血腫早期冷敷、加壓包扎 ，24后改熱敷 （血腫較大，穿刺抽血、加壓包扎） 頭皮撕脫傷 （大

13、量出血、劇烈疼痛休克） 止血（加壓包扎）、止痛、抗休克 保存撕脫頭皮2. 腦損傷與顱骨骨折 病人平臥 解開領(lǐng)扣、褲帶利于呼吸 腦積液漏： 體位：抬高頭部15-30cm 清除耳、鼻液體防阻塞避免：填塞.沖洗.滴藥.咳嗽.噴嚏.用力排便 禁腰穿 以防顱內(nèi)感染 昏迷傷員頸后仰，頭偏向一側(cè)，以防窒息 無昏迷也應(yīng)禁食禁水 觀察：意識(shí).瞳孔.生命體征.癱瘓 補(bǔ)液：液量1500-2000ml，速度15-20滴/分（尿量600ml） 迅速轉(zhuǎn)送頸部損傷1. 頸部大血管出血無菌紗布填塞止血，然后將健側(cè)的上肢上舉過頭做為支架，施行單側(cè)加壓包扎法。（勿環(huán)形包扎）2. 保持呼吸道通暢（消除呼吸道血塊）胸部損傷1. 胸部

14、挫傷：注意是否存在肋骨骨折及臟器損傷2. 胸部裂傷：立即包扎3. 肋骨骨折： 單根骨折多頭胸帶 / 寬膠布 多根多處胸廓塌陷反常呼吸 厚棉墊 / 布料包扎（多頭胸帶 / 其他）4. 氣胸：適當(dāng)墊高上半身利于呼吸 閉合性（有癥狀） 胸壁傷口包扎閉合排氣 （鎖骨中線第 2 肋間穿刺排氣） 開放性包扎變?yōu)殚]合性排氣（凡士林 / 敷料封蓋傷口） 張力性胸壁傷口包扎閉合排（胸內(nèi)裂傷連續(xù)排氣）5. 血胸：防治休克腹部損傷1.保持安靜，避免不必要搬動(dòng)2.禁食、禁水（疑有臟器損傷）3.平臥位4.傷口包扎5.腸外露： 少量鹽水紗布碗覆蓋包扎 大量放回腹腔6.防治休克補(bǔ)液、止痛 （診斷未明禁用中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥）骨折

15、的現(xiàn)場(chǎng)搶救一、局部表現(xiàn)1骨折的專有體征： 畸形 反?；顒?dòng) 骨擦音 / 骨擦感2一般癥狀： 疼痛壓痛 腫脹瘀斑 功能障礙二、現(xiàn)場(chǎng)急救（一）初步簡(jiǎn)單檢查搶救生命 除有生命危險(xiǎn)，如面臨爆炸、起火、有毒氣體、淹溺等，均應(yīng)就地?fù)尵取?出血止血 休克 抗休克 昏迷 保證呼吸道通暢 腫脹明顯剪開袖子褲筒 疑有骨折都應(yīng)按骨折處理二）傷口包扎 （繃帶. 三角巾. 毛巾. 頭巾. 手帕. 衣服. 領(lǐng)帶等） 目的：保護(hù)傷口減少傷口感染和再損傷 止血、減輕腫脹 要求：快 準(zhǔn) 輕 牢包扎注意事項(xiàng)： 簡(jiǎn)單清創(chuàng)蓋敷料包扎 勿觸傷口以免加重疼痛、出血、污染 松緊適宜過緊影響血運(yùn)，過松易致敷料脫落或移動(dòng) 保持舒適、保護(hù)皮膚皮膚

16、皺褶（如腋下. 腹股溝等）骨隆突處用棉墊 / 紗布保護(hù) 功能位置 由遠(yuǎn)心端向近心端包扎，以助靜脈血液的回流 忌在傷口上、骨隆突處打結(jié)，應(yīng)在肢體外側(cè)面3妥善固定 四肢骨折均應(yīng)固定（脊椎、骨盆骨折相 對(duì)固定）目的: 防止對(duì)血管、神經(jīng)、臟器的損傷； 減輕疼痛、預(yù)防休克； 扶托肢體、舒適安全，便于運(yùn)送。方法: 超過骨折端上下關(guān)節(jié) 木質(zhì)金屬夾板、可塑性充氣式夾板 緊急就地取材，如樹枝、木棍等 紗布毛巾、衣物、繃帶和三角巾等 將上肢與胸壁、下肢與對(duì)側(cè)健肢固定在一起固定注意事項(xiàng)： 不要盲目復(fù)位，以免加重?fù)p傷 外露傷口骨折斷端禁止送回傷口內(nèi) 松緊適宜不影響血運(yùn)，又能固定為度 指（趾）外露便以觀察血液循環(huán) 功能

17、位置 夾板不可與皮膚直接接觸 在夾板兩端、骨骼突起部、懸空部位應(yīng) 加襯墊 夾板長(zhǎng)度與寬度，要與骨折肢體相適合避免不必要的搬動(dòng)與強(qiáng)性活動(dòng)骨折臨時(shí)固定法：1. 鎖骨骨折 用毛巾敷料墊于兩腋前上方，將三角巾折疊 成帶狀，兩端分別繞兩肩呈 “8” 字形，拉緊三角巾的兩頭在背后打結(jié)，盡量使兩肩后張。 如僅一側(cè)鎖骨骨折，用三角巾把患側(cè)手臂懸兜 在胸前，限制上肢活動(dòng)即可。2. 肱骨骨折 用長(zhǎng)、短兩塊夾板，長(zhǎng)夾板放于上臂的后外側(cè)，短夾板置于前內(nèi)側(cè)，在骨折部位上下兩端固定。將肘關(guān)節(jié)屈曲900，使前臂呈中立位，再用三角巾將上肢懸吊，固定于胸前。3. 前臂骨折協(xié)助患者屈肘900，拇指向上。取兩塊合適的夾板， 其長(zhǎng)度

18、超過肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度, 分別置于前臂的內(nèi)、外側(cè)，然后用繃帶于兩端固定牢、三角巾將前臂懸吊于胸前, 呈功能位。4. 大腿骨折取一長(zhǎng)夾板放在傷腿的外側(cè)，長(zhǎng)度自足跟至腰部或腋窩部，另用一夾板置于傷腿內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)度自足跟至大腿根部，然后用繃帶或三角巾分段將夾板固定。5. 小腿骨折取長(zhǎng)短相等的夾板(從足跟至大腿)兩塊，分別放在傷腿的內(nèi)、外側(cè)，然后用繃帶分段扎牢。 緊急情況下無夾板時(shí)，可將傷員兩下肢并緊，兩腳對(duì)齊，然后將健側(cè)肢體與傷肢分段繃扎固定一起，注意在關(guān)節(jié)和兩小腿之間的空隙處墊以紗布或其他軟織物以防包扎后骨折部彎曲。6. 脊柱骨折 仰臥 / 俯臥于硬板 / 硬質(zhì)擔(dān)架上，腰不能彎曲;必要時(shí)，可用繃帶將傷員固定于木板上。7. 骨盆損傷 用三角巾或大塊布料將骨盆作環(huán)形包扎，仰臥于硬板或硬質(zhì)擔(dān)架上，膝下加墊使之微屈。踝關(guān)節(jié)扭傷五項(xiàng)原則簡(jiǎn)稱為P.R.I.C.E：1.保護(hù)(Protection) 2.休息(Rest) 減少疼痛、出血、腫脹，并防止傷勢(shì)惡化 3.冰敷(Icing) 20-30分鐘/3-4小時(shí)（可以緩解腫脹