急性上消化道出血診療指引

1、急性上消化道出血急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位?！九R床表現(xiàn)】典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。1、嘔血，上消化道出血的特征性癥狀。(1)嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，嘔 吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物呈鮮紅或有 血凝塊。(2)有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。2、黑便或便血

2、(1)上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。(2)黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵 經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，糞便可呈暗紅色甚 至鮮紅色，類似下消化道出血。(3)有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、 出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可 不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。3、失血性周圍循環(huán)衰竭(1)出血量大、出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、 暈厥、尿少以及意識(shí)改變。(2)少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無

3、顯性嘔血或黑便，需注意避 免漏診。4、其他臨床表現(xiàn)(1)貧血和血常規(guī)變化：急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血 25小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，止 血后23天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。(2)發(fā)熱：上消化道大量出血后，多數(shù)患者在 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā) 熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào) 節(jié)中樞的功能障礙。(3)氮質(zhì)血癥：上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮 濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血

4、后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)可達(dá)高峰，34天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮 由于休克時(shí)間過長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭?！咀≡褐刚鳌?經(jīng)積極治療仍有活動(dòng)性出血者。2病因不明者。3多次反復(fù)出血，需要進(jìn)一步治療者【急診診治過程】分為三個(gè)階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強(qiáng)治療期。一、緊急治療期：患者入院648小時(shí)，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn) 并針對(duì)患者病情做出初步診斷及評(píng)估，治療手段以藥物治療為主( PPI、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥 物聯(lián)合用藥)。二、病因診斷期：入院48小時(shí)內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行

5、 急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評(píng)估和治療。1 .初步診斷?；颊叱霈F(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循 環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、 鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物(如鐵劑、鈿劑等) 和食物(如動(dòng)物血)引起的糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。2 .緊急處理(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象 記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等。觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏

6、、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定， 老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。(2)備血、建立靜脈通道，大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。(3)快速補(bǔ)液、輸血糾正休克 通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于 90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降超 過30mmHg血紅蛋白低于70g/L ,紅細(xì)胞壓積低于25%心率增快，超過120次/分。 病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因急性失血后血液 濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫(kù)存

7、血較多時(shí)，每 600ml 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。 對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水月中。對(duì)于急性大量 出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。 血容量充足的指征：收縮壓 90120mmHg脈搏< 100次/分；尿量40ml/h、血 NS< 140mmol/L;神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。（4）藥物治療 在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用 PPI +生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物（+血管活 性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 率及病死率。 抑酸藥物。

8、抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避 免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA。在明確病因前，推薦靜脈使用 PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。使用方法：奧美 拉哇80mgl|脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)。常用的PPI針劑還有埃索美拉哇或泮妥 拉哇、蘭索拉唾、雷貝拉哇等。常用的 H2RA#劑有雷尼替丁、法莫替丁等。 生長(zhǎng)抑素及其類似物，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、 抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜 脈曲張出血的治療，可顯著降低消

9、化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。同 時(shí)，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。 生長(zhǎng)抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度， 有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量250 pg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250 g/h靜脈滴注（或泵入），療程5大。對(duì)于高?；颊撸–hild PughB C級(jí)或紅色征陽性等），高劑量輸注（500Ng/h）生長(zhǎng)抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、 出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量。可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250 g沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次。血管

10、活性藥物。在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物 （如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注?？咕幬??；顒?dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水月中，預(yù)防性使用抗菌藥物有助 于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率?！静∏樵u(píng)估】主要包括對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、有無活動(dòng)性出血及出血預(yù)后的評(píng)估。1、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞 便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。如根據(jù) 血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的 重要指標(biāo)。2、是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估。臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次 數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周圍循 環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再 下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與 Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與 尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血?！炯痹\內(nèi)鏡檢查】?jī)?nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后24-48小時(shí)進(jìn)行；無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)