武漢市技術(shù)轉(zhuǎn)移機(jī)構(gòu)建設(shè)申請(qǐng)書

1、西安市新型研發(fā)機(jī)構(gòu)申報(bào)書（2021年）單位名稱（蓋章）： 單位負(fù)責(zé)人： 所在區(qū)縣： 推薦單位（蓋章）： 申報(bào)時(shí)間： 西安市科學(xué)技術(shù)局2021年2月 一、基本信息申報(bào)單位名稱郵政編碼單位地址法人類型企業(yè)法人 事業(yè)單位法人 社會(huì)團(tuán)體法人法人登記證書編號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼注冊(cè)年份注冊(cè)資金（萬(wàn)元）法定代表人姓 名職 務(wù)身份證號(hào)單位負(fù)責(zé)人姓 名職 務(wù)手 機(jī)聯(lián)系人姓 名職 務(wù)郵 箱電 話手 機(jī)傳 真技術(shù)領(lǐng)域軟件 信息服務(wù) 集成電路及電子元器件 網(wǎng)絡(luò)與通信 計(jì)算機(jī)設(shè)備與終端 顯示技術(shù)及產(chǎn)品 生物醫(yī)藥 生態(tài)與環(huán)境 新能源 新材料 醫(yī)療器械 醫(yī)療衛(wèi)生 農(nóng)業(yè)與海洋 先進(jìn)制造與裝備交通與城建 其他，請(qǐng)注明 研發(fā)類型基礎(chǔ)研

2、究 應(yīng)用研究 試驗(yàn)發(fā)展 技術(shù)服務(wù) 成果轉(zhuǎn)化 企業(yè)孵化 其他，請(qǐng)注明 技術(shù)來(lái)源依托單位/平臺(tái)投資主體及所屬類型序號(hào)投資主體投資金額（萬(wàn)元）投資形式投資占比12345二、單位人員情況職工總數(shù)（人）其中專職研發(fā)人員數(shù)職工人數(shù)按學(xué)歷分（人）博士碩士本科?？破渌毠と藬?shù)按技術(shù)職稱分(人)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱其他高層次人才情況三、科研基礎(chǔ)條件10萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)（臺(tái)/套）儀器設(shè)備原價(jià)總值(萬(wàn)元)辦公和科研場(chǎng)所（平方米）單位資產(chǎn)總額（萬(wàn)元）國(guó)家級(jí)、省級(jí)創(chuàng)新平臺(tái)數(shù)量（含重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、工程中心、技術(shù)中心等）(個(gè))創(chuàng)新平臺(tái)清單（列舉主要的3個(gè)）序 號(hào)名 稱級(jí) 別123四、承擔(dān)科技項(xiàng)目情況（近三年）合計(jì)國(guó)家級(jí)省部級(jí)

3、市級(jí)其他各級(jí)財(cái)政科技項(xiàng)目（縱向）項(xiàng)目立項(xiàng)總數(shù)（項(xiàng)）資助總經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）橫向項(xiàng)目來(lái)自企業(yè)的項(xiàng)目數(shù)（項(xiàng)）來(lái)自企業(yè)的項(xiàng)目合同金額（萬(wàn)元）五、科研成果產(chǎn)出情況（成果所有權(quán)主體為申請(qǐng)單位）專利產(chǎn)出情況累計(jì)專利申請(qǐng)數(shù)其中：發(fā)明專利授權(quán)有效發(fā)明專利擁有數(shù)pct專利申請(qǐng)數(shù)發(fā)表論文情況近三年發(fā)表論文總數(shù)（篇）制定標(biāo)準(zhǔn)情況近三年?duì)款^或參與制定標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量（項(xiàng)）其中：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)地方標(biāo)準(zhǔn)其他科技獎(jiǎng)勵(lì)情況近三年政府資助項(xiàng)目與科技獎(jiǎng)勵(lì)（項(xiàng)）其中：國(guó)家級(jí)省部級(jí)市級(jí)其他六、經(jīng)濟(jì)效益與研發(fā)投入上年機(jī)構(gòu)總收入（萬(wàn)元）上年機(jī)構(gòu)利稅（萬(wàn)元）過(guò)去三年成果轉(zhuǎn)化收入（萬(wàn)元）上年研發(fā)經(jīng)費(fèi)支出（萬(wàn)元）七、孵化與引進(jìn)企業(yè)情況序號(hào)企業(yè)名稱

4、注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資本機(jī)構(gòu)持股占比和出資方式團(tuán)隊(duì)持股占比和出資方式是否被認(rèn)定為高企主營(yíng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域累計(jì)收入（萬(wàn)元）累計(jì)稅收（萬(wàn)元）/原注冊(cè)地12345八、機(jī)構(gòu)概況和運(yùn)營(yíng)管理總體發(fā)展戰(zhàn)略與主攻方向簡(jiǎn)述說(shuō)明：包括機(jī)構(gòu)中長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃情況、機(jī)構(gòu)的主攻方向和定位等，不超過(guò)500字?？商峤粰C(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃作為附件。體制機(jī)制創(chuàng)新情況說(shuō)明：描述機(jī)構(gòu)的管理體制、運(yùn)行機(jī)制、人才激勵(lì)機(jī)制、服務(wù)模式，并提供相關(guān)的制度文件作為附件，不超過(guò)500字。可提交有關(guān)制度文件作為附件。研究開發(fā)情況說(shuō)明：包括機(jī)構(gòu)的科技創(chuàng)新現(xiàn)狀、所要解決的產(chǎn)業(yè)共性技術(shù)問(wèn)題、重點(diǎn)創(chuàng)新成果等，不超過(guò)500字?？商峤挥嘘P(guān)證明文件作為附件。成果轉(zhuǎn)化能力說(shuō)明：包括

5、近三年來(lái)科技研發(fā)、技術(shù)服務(wù)、成果轉(zhuǎn)化、企業(yè)孵化等方面的突出業(yè)績(jī)，不超過(guò)500字?？商峤挥嘘P(guān)證明文件作為附件。社會(huì)信用情況說(shuō)明：包括近三年來(lái)社會(huì)信譽(yù)情況，是否有訴訟情況，判決結(jié)果等，不超過(guò)500字?？商峤挥嘘P(guān)證明文件作為附件。申報(bào)單位承諾我單位保證上述填報(bào)內(nèi)容及所提供的附件材料真實(shí)、完整、無(wú)誤。如有不實(shí)，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人： 申報(bào)單位（公章）：年 月 日推薦單位初審意見初審意見： 推薦單位（公章）：年 月 日備 注附件清單序號(hào)附件名稱備注1營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本2機(jī)構(gòu)章程、管理制度及激勵(lì)制度3相應(yīng)的財(cái)務(wù)報(bào)表（資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、現(xiàn)金流量）或上一年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告等4關(guān)于研發(fā)能力、研發(fā)內(nèi)容和技術(shù)水平先進(jìn)性的說(shuō)明及有關(guān)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的證明材料（如研發(fā)設(shè)備、科研人員、科技成果證書、專利證書等）5在實(shí)施成果轉(zhuǎn)化、產(chǎn)業(yè)化和服務(wù)企業(yè)的有關(guān)證明材料6大型科研儀器設(shè)備清單7高層次人才清單8近一個(gè)年度工作報(bào)告（包括機(jī)構(gòu)基本情況、主要研究方向、科技創(chuàng)新現(xiàn)狀、科研人員情況