(安全生產(chǎn))特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志換證申請(qǐng)書

1、品安全標(biāo)志換證申請(qǐng)書20XX年XX月附件1特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志換證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 （公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人） （簽字）填寫日期 年 月 日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局監(jiān)制填表說明1 .申請(qǐng)書必須用打印方式填寫，且裝訂成冊(cè)。內(nèi)容須完整準(zhǔn)確，不得漏項(xiàng)。2 .填寫申請(qǐng)單位名稱應(yīng)和申請(qǐng)單位公章壹致。3 .基本情況表（表壹）：a.注冊(cè)地址應(yīng)于營業(yè)執(zhí)照住所壹致。b.生產(chǎn)場所地址應(yīng)按所在省份、所屬市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及具體街道、路門牌號(hào)詳細(xì)填寫。c.產(chǎn)品名稱參照表三的產(chǎn)品名稱填寫。d.企業(yè)性質(zhì)：是指按照我國相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，將X公司、企業(yè)的種類劃分為：全民所有制企業(yè)（即 國有企業(yè)）、集體所有制企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、三資

2、企業(yè)、私營企業(yè)及其它企業(yè)。4 .申請(qǐng)單位簡介（表二）：填寫單位概況、生產(chǎn)規(guī)模、產(chǎn)值產(chǎn)量、社會(huì)信譽(yù)等。5 .產(chǎn)品類別（表三），用符號(hào)標(biāo)注。6 .企業(yè)基本狀況表（表四）：所填各項(xiàng)均為和特種勞動(dòng)防護(hù)用品生產(chǎn)有關(guān)的數(shù)字。7 .主要生產(chǎn)設(shè)備表（表六）、主要工藝裝備表（表七）、主要檢測設(shè)備、儀器及器具表（表八） 參照特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志申請(qǐng)單位必備的主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢測設(shè)備壹覽表 （見安標(biāo)中心網(wǎng)站）填寫。8 .特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志管理中心聯(lián)系方式：地址 :北京市朝陽區(qū)惠新西街17 號(hào)郵政編碼:100029聯(lián)系電話:（010）64890127 、 64973361傳真 :（010 ） 649

3、86090網(wǎng)址 :（ 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局 ）/la（ 特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志管理中心）E-mail:la壹、基本情況表申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位英文名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）職務(wù)注冊(cè)資金（萬元）注冊(cè)商標(biāo)企業(yè)性質(zhì)電子郵件地址聯(lián)系人固定電話移動(dòng)電話傳真電話注冊(cè)地址生廣地址通訊地址郵政編碼序號(hào)產(chǎn)品名稱序號(hào)產(chǎn)品名稱172839410511612申請(qǐng)單位不是獨(dú)立企業(yè)法人的需填寫卜列法人單位相關(guān)各項(xiàng)欄目法人單位名稱法人單位簽署意見年月日（蓋章）法人營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián)系電話法定代表人姓名企業(yè)類型注冊(cè)資金申請(qǐng)單位簡介三、產(chǎn)品類別表3第1頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別1安全帽塑料基本技術(shù)性能口（包含側(cè)向剛性）特殊

4、技術(shù)性能：防靜電性能口、電絕緣性能口、阻燃性能口、耐低 溫性能口、防靜電性能+阻燃性能口、防靜電性能+ 耐低溫性能口、阻燃性能+耐低溫性能口、防靜電 性能+阻燃性能+耐低溫性能口、電絕緣性能+阻燃 性能口、電絕緣性能+耐低溫性能口、電絕緣性能+ 阻燃性能+耐低溫性能口玻璃鋼基本技術(shù)性能口（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能：防靜電性能口、電絕緣性能口、阻燃性能口、耐低 溫性能口、防靜電性能+阻燃性能口、防靜電性能+ 耐低溫性能口、阻燃性能+耐低溫性能口、防靜電 性能+阻燃性能+耐低溫性能口、電絕緣性能+阻燃 性能口、電絕緣性能+耐低溫性能口、電絕緣性能+ 阻燃性能+耐低溫性能口橡膠基本技術(shù)性能口（包含

5、側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能：防靜電性能口、電絕緣性能口、阻燃性能口、耐低 溫性能口、防靜電性能+阻燃性能口、防靜電性能+ 耐低溫性能口、阻燃性能+耐低溫性能口、防靜電 性能+阻燃性能+耐低溫性能口、電絕緣性能+阻燃 性能口、電絕緣性能+耐低溫性能口、電絕緣性能+ 阻燃性能+耐低溫性能口金屬基本技術(shù)性能口（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能：防靜電性能口、電絕緣性能口、阻燃性能口、耐低 溫性能口、防靜電性能+阻燃性能口、防靜電性能+ 耐低溫性能口、阻燃性能+耐低溫性能口、防靜電 性能+阻燃性能+耐低溫性能口、電絕緣性能+阻燃 性能口、電絕緣性能+耐低溫性能口、電絕緣性能+ 阻燃性能+耐低溫性能口植物編織基本

6、技術(shù)性能口（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能：耐低溫口續(xù)表3第2頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別2自吸過濾式防顆粒物呼吸器隨棄式面罩有呼氣閥KN90 口、KN95 口、KN100 口、KP90 口、 KP95口、 KP100 口無呼氣閥KN90 、KN95 、KN100 口、KP90 、KP95U、KP100 可更換式半面罩有呼氣閥KN90 、KN95 、KN100 口、KP90 、KP95U、KP100 無呼氣閥KN90 、KN95 、KN100 口、KP90 、KP95U、KP100 可更換式全面罩有呼氣閥KN95 、KN100 口、KP95 、KP100 無呼氣閥KN95 、KN100 口、KP

7、95 、KP100 3自吸過濾式防毒面具面罩半面罩口全面罩口4自吸過濾式防毒面具過濾件企業(yè)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的實(shí)際情況，填寫以下內(nèi)容：濾毒盒單盒過濾件類型*防護(hù)類型*過濾級(jí)別*濾煙性能級(jí)別*續(xù)表3第3頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別4自吸過濾式防毒面具過濾件濾雙盒過濾件類型*防護(hù)類型*過濾級(jí)別*濾煙性能級(jí)別*母盒濾毒罐過濾件類型*防護(hù)類型*過濾級(jí)別*濾煙性能級(jí)別*備注：1 .過濾件類型：普通過濾件（P）、多功能過濾件（D）、綜合過濾件（Z）、特殊過濾件（T）o2 .防護(hù)類型：A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2s型。3 .過濾件級(jí)別：1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)。4 .濾煙性能級(jí)別：P1、P2、P3o

8、例：過濾件類型防護(hù)類型過濾級(jí)別濾煙性能級(jí)別普通過濾件A型1級(jí)一普通過濾件CO型3級(jí)一多功能過濾件A型/CO型2級(jí)P1續(xù)表3第4頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別5自給開路式壓縮空氣呼吸器G-F-Q ,Q 的標(biāo)記代號(hào)為：6口、8口、12 口、16 、20> 24 G-G-Q ,Q 的標(biāo)記代號(hào)為：6口、8口、12 口、16 、20> 24 X-F-Q ,Q 的標(biāo)記代號(hào)為：6口、8口、12 口、16 、20> 24 6長管呼吸器自吸式長管呼吸器口、高壓送風(fēng)式長管呼吸器口、連續(xù)送風(fēng)式長管呼吸器口、連續(xù)送風(fēng)式長管呼吸器（無風(fēng)機(jī)）口、連續(xù)送風(fēng)式長管呼吸器（無空壓機(jī)）口7焊接上防護(hù)面罩鋼板紙手

9、持式遮光號(hào)：1.2# 、1.4# 、1.7# 、2#、2.5#、3#、4#、5# 、6# 、7#、8#、9#、10#口、11#、12# 、13# 、14# 、15# 、16# 頭戴式遮光號(hào)：1.2# 、1.4# 、1.7# 、2#、2.5#、3#、4#、5#、6# 、7#、8#、9#、10#口、11#、12# 、13# 、14# 、15# 、16# 安全帽和面罩組合式遮光號(hào)：1.2# 、1.4# 、1.7# 、2#、2.5#、3#、4#、5#、6# 、7#、8#、9#、10#口、11#、12# 、13# 、14# 、15# 、16# 塑料手持式遮光號(hào)：1.2# 、1.4# 、1.7# 、2#、

10、2.5#、3#、4#、5#、6# 、7#、8#、9#、10#口、11#、12# 、13# 、14# 、15# 、16# 頭戴式遮光號(hào)：1.2# 、1.4# 、1.7# 、2#、2.5#、3#、4#、5#、6# 、7#、8#、9#、10#口、11#、12# 、13# 、14# 、15# 、16# 安全帽和面罩組合式遮光號(hào)：1.2# 、1.4# 、1.7# 、2#、2.5#、3#、4#、5# 、6# 、7#、8#、9#、10#口、11#、12# 、13# 、14# 、15# 、16# 續(xù)表3第5頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別8焊接上防護(hù)眼罩遮光號(hào)：1.2# 、1.4# 、1.7#、2#口、2.5#

11、 、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10# 、11# 、12# 、13# 、14#、15# 、16# 9焊接上防護(hù)眼鏡遮光號(hào)：1.2# 、1.4# 、1.7#、2#口、2.5# 、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10# 、11# 、12# 、13# 、14#、15# 、16# 10焊接濾光片遮光號(hào)：1.2# 、1.4# 、1.7#、2#口、2.5# 、3#、4#、5#、6#、7#、8#、9#、10# 、11# 、12# 、13# 、14#、15# 、16# 11防沖擊眼鏡普通型LD帶側(cè)光板型LD12防沖擊眼罩開放型LD、M 封閉型LD、M 13防沖擊面罩手持式全面罩LD、M

12、 > HD頭盔式面罩LD、M > HD頭戴式半面罩LD> M 、HD全面罩LD> M 、HD安全帽和面罩組合半面罩LD> M 、HD全面罩LD> M 、HD14阻燃服A級(jí)口、B級(jí)口、C級(jí)口續(xù)表3第6頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別15酸堿類化學(xué)品防護(hù)服mt織物壹級(jí)口、二級(jí)口、三級(jí)口非織物壹級(jí)口、二級(jí)口、三級(jí)口堿類織物壹級(jí)口、二級(jí)口、三級(jí)口非織物壹級(jí)口、二級(jí)口、三級(jí)口酸堿類織物非織物壹級(jí)口、二級(jí)口、三級(jí)口壹級(jí)口、二級(jí)口、三級(jí)口16防靜電服A級(jí)口、8級(jí)口17防靜電毛針織服18保護(hù)足趾安全鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴金屬保護(hù)包頭口非金屬保護(hù)包頭口聚合材料類外底皮

13、革類鞋/靴金屬保護(hù)包頭口非金屬保護(hù)包頭口全橡膠材料類鞋/靴金屬保護(hù)包頭口非金屬保護(hù)包頭口全聚合材料類鞋/靴金屬保護(hù)包頭口非金屬保護(hù)包頭口19保護(hù)足趾防護(hù)鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴金屬保護(hù)包頭口非金屬保護(hù)包頭口聚合材料類外底皮革類鞋/靴金屬保護(hù)包頭口非金屬保護(hù)包頭口全橡膠材料類鞋/靴金屬保護(hù)包頭口非金屬保護(hù)包頭口全聚合材料類鞋/靴金屬保護(hù)包頭口非金屬保護(hù)包頭口20防靜電鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口橡膠材料類夕卜底布面鞋/靴口聚合材料類外底布面鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口續(xù)表3第7頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別21導(dǎo)電鞋/靴橡膠材料類外底

14、皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口橡膠材料類夕卜底布面鞋/靴口聚合材料類外底布面鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口22防刺穿鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴非金屬防刺穿墊口金屬防刺穿墊口聚合材料類外底皮革類鞋/靴非金屬防刺穿墊口金屬防刺穿墊口橡膠材料類外底布卸鞋/靴非金屬防刺穿墊口金屬防刺穿墊口聚合材料類外底布面鞋/靴非金屬防刺穿墊口金屬防刺穿墊口全橡膠材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊口金屬防刺穿墊口全聚合材料類鞋/靴非金屬防刺穿墊口金屬防刺穿墊口23電絕緣鞋/靴橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kV 聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kV 橡膠材料類夕卜底布面鞋/靴5kV 、15kV 聚

15、合材料類外底布面鞋/靴5kV 、15kV 全橡膠材料類鞋/靴6kV 、10kV 、15kV 、20kV 、30kV 全聚合材料類鞋/靴6kV 、10kV 、15kV 、20kV 、30kV 續(xù)表3第8頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別24多功能安全鞋/靴保護(hù)足趾+防刺穿金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全

16、聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口i戶小全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口工防靜電非金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口保足金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口趾十導(dǎo)電非金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口續(xù)表3第9

17、頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別24多功能安全鞋/靴保護(hù)足趾（非金屬保護(hù)包頭）+電絕緣橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kVD聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kVD全橡膠材料類鞋/靴6kVD> 10kV 、15kV > 20kV 、30kV 全聚合材料類鞋/靴6kVD> 10kV 、15kV > 20kV 、30kV 3 保護(hù)足趾+防刺穿+防靜電金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬保護(hù)

18、包金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口續(xù)表3第10頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別在舁 廳P24多功能安全鞋/靴保護(hù)足趾+防刺穿+導(dǎo)電金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚

19、合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口防刺穿墊聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口保護(hù)足趾（非金屬保護(hù)包頭）+防刺穿（非金屬防刺穿墊）+電絕緣橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kVD聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kVD全橡膠材料類鞋/靴6kVD> 10kV 、15kV > 20kV 、30kV 全聚合材料類鞋/靴6kVD> 10kV 、15kV > 20kV 、30kV 續(xù)表3第11頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別25多功能防護(hù)鞋/靴保護(hù)足趾+防刺穿金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底

20、皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口保金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口護(hù)足趾+防靜電全聚合材料類鞋/靴口非金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類

21、外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口£ i-Js 戶止 卜邑金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口續(xù)表3第12頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別非金屬保護(hù)包頭橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口彳 -E果 戶 £ 止卜 于1聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口25多功能防護(hù)鞋/靴保護(hù)足趾（非金屬保護(hù)包頭）+電絕緣橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kV 口聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kV 口全橡膠材料類鞋/靴6kV 口、10kV 口、15kV 口、20kV 口、30kV

22、口全聚合材料類鞋/靴6kV 口、10kV 口、15kV 口、20kV 口、30kV 口金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口彳-h3-1iE果 戶 £ 止卜 方茅 卜1聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴

23、口續(xù)表3第13頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別在舁 廳P25多功能防護(hù)鞋/靴保護(hù)足趾+防刺穿+導(dǎo)電金屬保護(hù)包頭金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬保金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口非金屬防刺穿墊橡膠材料類外底皮革類鞋/靴口聚合材料類外底皮革類鞋/靴口全橡膠材料類鞋/靴口全聚合材料類鞋/靴口保護(hù)足趾（非金屬保護(hù)包頭）+防刺穿（非金屬防刺穿

24、墊）+電絕緣橡膠材料類外底皮革類鞋/靴6kV 聚合材料類外底皮革類鞋/靴6kV 全橡膠材料類鞋/靴6kV 、10kV 、15kV 、20kV 、30kV 全聚合材料類鞋/靴6kV 、10kV 、15kV 、20kV 、30kV 26耐酸堿皮鞋橡膠材料類外底皮鞋口聚合材料類外底皮鞋口27耐化學(xué)品的工業(yè)用橡膠靴28耐化學(xué)品的工業(yè)用模壓塑料靴續(xù)表3第14頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別29安全帶項(xiàng)目序號(hào)12345安全帶作業(yè)類別*安全繩材料類別*安全帶產(chǎn)品性能壹般性能（Y）阻燃性能（Z）抗腐蝕性能（F）適合特殊環(huán)境性能（T）安全帶部件組成標(biāo)記符號(hào)*請(qǐng)按備注填寫表格，此表格可復(fù)制。*備注：安全帶作業(yè)類別：

25、圍桿作業(yè)安全帶（ W）、區(qū)域限制安全帶（Q）、墜落懸掛安全 帶（Z）。安全繩材料類別：織帶式安全繩（ Z）、纖維繩式安全繩（X）、鋼絲繩式安全繩 （G）、鏈?zhǔn)桨踩K（L）。安全帶產(chǎn)品性能：壹般性能（丫）、阻燃性能（Z）、抗腐蝕性能（F）、適合特殊 環(huán)境（T）。填寫要求如下：壹般性能（Y）、阻燃性能（Z）用相應(yīng)字母填寫；抗腐蝕性能（F）包括耐酸性、耐堿性及耐油性，用相應(yīng)性能填寫；適合特殊環(huán)境性能（T）包括耐高溫、耐低溫、耐油、耐水、耐冰雪、耐粉塵，適合多種特殊環(huán)境性能：例如，耐高溫+耐粉塵等，都用相應(yīng)性能填寫。安全帶部件組成標(biāo)記符號(hào)：分類部件組成部件組成 標(biāo)記符號(hào)圍桿作業(yè) 安全帶系帶、連接器、調(diào)

26、節(jié)器（調(diào)節(jié)扣）、圍桿帶（圍 桿繩）W區(qū)域限制 安全帶系帶、連接器（可選）、安全繩、調(diào)節(jié)器、連接 器Q1系帶、連接器（可選）、安全繩、調(diào)節(jié)器、連接 器、滑車Q2墜落懸掛 安全帶系帶、連接器（可選）、緩沖器（可選）、安全繩、 連接器Z1系帶、連接器（可選）、緩沖器（可選）、安全繩、 連接器、自鎖器Z2系帶、連接器（可選）、緩沖器（可選）、速差自 控器、連接器Z3、請(qǐng)根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況用相應(yīng)字母填寫。續(xù)表3第15頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別30速差自控器帶有兼體救援裝置織帶式基本技術(shù)性能：口特殊技術(shù)性能*:纖維繩索式基本技術(shù)性能：口特殊技術(shù)性能*:鋼絲繩式基本技術(shù)性能：口特殊技術(shù)性能*:不帶整體救援

27、裝置織帶式基本技術(shù)性能：口特殊技術(shù)性能*:纖維繩索式基本技術(shù)性能：口特殊技術(shù)性能*:鋼絲繩式基本技術(shù)性能：口特殊技術(shù)性能* :備注：1 .特殊技術(shù)性能包括：耐高溫性能、耐低溫性能、耐水性能、耐粉塵性能、耐油污 性能。2 .多個(gè)產(chǎn)品若具有多種特殊技術(shù)性能組合，則各產(chǎn)品組合之間用分號(hào)隔開。例：耐高溫性能+耐粉塵性能；耐低溫性能 +耐水性能+耐粉塵性能。續(xù)表3第16頁共16頁序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別31自鎖器剛性導(dǎo)軌基本技術(shù)性能口特殊技術(shù)性能* :柔性導(dǎo)軌基本技術(shù)性能口特殊技術(shù)性能* :備注：1 .特殊技術(shù)性能包括：耐高溫性能、耐低溫性能、耐水性能、耐粉塵性能、耐油 污性能。2 .多個(gè)產(chǎn)品若具有多種特殊

28、技術(shù)性能組合，則各產(chǎn)品組合之間用分號(hào)隔開。例：耐高溫性能+耐粉塵性能；耐低溫性能 +耐水性能+耐粉塵性能。32安全網(wǎng)安全平網(wǎng)P-寬（）x長（）阻燃口P-寬（）x長（）阻燃口P-寬（）X長（）阻燃口安全立網(wǎng)L-寬（）X長（）阻燃口L-寬（）X長（）阻燃口L-寬（）X長（）阻燃口密目式安全立網(wǎng)ML-寬（）X長（）A級(jí)CB級(jí)口ML-寬（）X長（）A級(jí)CB級(jí)口ML-寬（）X長（）A級(jí)CB級(jí)口ML-寬（）X長（）A級(jí)CB級(jí)口備注有特別需要注明的產(chǎn)品類別在此處填寫四、企業(yè)基本狀況表企業(yè)名稱企業(yè)開工年份企業(yè)人員統(tǒng)計(jì)數(shù)職工總數(shù)管理人員技術(shù)人員- 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員工人備注高級(jí) 工程師工程師助理 工程師技術(shù)員占地面

29、積 (M2)建筑面積 (M2)生產(chǎn)面積 (M2)設(shè)備統(tǒng)計(jì)(臺(tái))生產(chǎn)設(shè)備總臺(tái)數(shù)設(shè)備完好率()通用設(shè)備專用設(shè)備空J(rèn)分年產(chǎn)值一2009 年2010 年2011 年2012 年近四年總產(chǎn)值(萬元)五、產(chǎn)品近四年銷售情況表年份產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格內(nèi)銷數(shù)量 （件）出口數(shù)量 （件）出廠價(jià)國內(nèi)銷價(jià)（人民幣：元）國外銷價(jià) （美元）注：此表可復(fù)制續(xù)表填寫六、主要生產(chǎn)設(shè)備表序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量（臺(tái)）生產(chǎn)廠家進(jìn)廠日期完好狀況備注注：此表可復(fù)制續(xù)表填寫七、主要工藝裝備表序號(hào)工藝裝備名稱數(shù)量（件、套）用途完成日期技術(shù)狀況備注八、主要檢測設(shè)備、儀器及器具表序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量（臺(tái)、套）生產(chǎn)廠精度等級(jí)完好狀況備注注：此表可復(fù)

30、制續(xù)表填寫九、由廠自驗(yàn)合格率匯總表產(chǎn)品名稱:自檢日期自檢次數(shù)合格率（）不合格項(xiàng)目不合格原因2009 年2010 年2011 年2012 年注：此表的檢驗(yàn)是指對(duì)成品的安全防護(hù)性能檢驗(yàn)（印） 年月日特種勞動(dòng)防護(hù) 用品安全標(biāo)志 管理中心綜合 審查結(jié)論核發(fā)的特種勞 動(dòng)防護(hù)用品安 全標(biāo)志證書編 號(hào)、標(biāo)識(shí)編號(hào)、 有效期限證書編標(biāo)識(shí)編 有效期至年月日備注附件2申請(qǐng)材料自查表 3-1在舁 廳P申請(qǐng)材料類別申請(qǐng)材料內(nèi)容是否義更或修訂1壹、主 體 資 格營業(yè)執(zhí)照單位名稱是口否口2住所是口否口3法定代表人（負(fù)責(zé)人）是口否口4注冊(cè)資金是口否口5運(yùn)宮范圍是口否口6生產(chǎn)場所生產(chǎn)場所所有權(quán)、使用權(quán)證明材料是口否口7二、管理

31、機(jī)構(gòu) 人員職責(zé)質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)圖是口否口8各級(jí)、各類人員的職責(zé)、權(quán)限是口無口9各級(jí)、各類人員的職責(zé)、權(quán)限考核辦法是口否口*各級(jí)、各類人員職責(zé)、權(quán)限考核記錄是否準(zhǔn)備口10三、設(shè)備管理生產(chǎn)設(shè)備管理制度是口否口11生產(chǎn)設(shè)備操作規(guī)程是口否口12生產(chǎn)設(shè)備維護(hù)計(jì)劃是口否口*生產(chǎn)設(shè)備維修、使用、保養(yǎng)、報(bào)廢記錄是否準(zhǔn)備口13工藝裝備管理制度是口否口*工藝裝備保管、發(fā)放、使用、檢定、維修、報(bào)廢 和更新記錄是否準(zhǔn)備口14檢測檢驗(yàn)儀器設(shè)備管理制度是口否口1516安全防護(hù)性能檢測檢驗(yàn)儀器設(shè)備操作規(guī)程是口否口檢測檢驗(yàn)儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)計(jì)劃及有效檢定/校 準(zhǔn)證是口否口*檢測檢驗(yàn)儀器設(shè)備維護(hù)檢修記錄是否準(zhǔn)備口17生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備、檢驗(yàn)儀