氣管切開的護理

1、氣管切開的護理氣管切開的護理神經(jīng)內(nèi)科王云均 2015年8月12日引言引言氣管切開術已有2000多年的歷史，其傳統(tǒng)的適應證是解除喉及氣管上端阻塞，被認為是一種搶救性的急癥手術l。但近年來，因為其它病因所行的氣管切開術已大大超過了上呼吸道阻塞因素，其作為一種搶救手段，已越來越多地應用于各種疾病的治療中。氣管切開術后護理質(zhì)量的好壞，直接關系到手術的成敗和病人的預后。氣管切開的定義氣管切開的定義又稱氣管造瘺術，是指將導管經(jīng)口、鼻或氣管切開處置入氣管內(nèi)建立的氣體通道。是一種急救手術，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸道困難。氣管切開的適應癥氣管切開的適應癥1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙

2、而出現(xiàn)呼吸 困難，如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎，重癥肌無力腦血管疾病等。2.喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的 急慢性喉梗阻3.下呼吸道分泌物阻塞者：各種原因引起的昏迷、下呼吸炎癥、胸部外傷或術后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者4.各種原因引起的昏迷、下呼吸炎癥、胸部外傷或術后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者。5.其他：某些需要氣管內(nèi)麻醉手術而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者禁忌癥禁忌癥嚴重出血性疾病或切開部位以下呼吸道梗阻者氣管切開術后護理的目的氣管切開術后護理的目的清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息及肺部感染。 氣管切開術的并發(fā)癥氣管切

3、開術的并發(fā)癥|出血：常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性|皮下氣腫：常見，通常無需特殊處理|縱隔氣腫及氣胸：必要時抽氣或閉式引流|氣管套管脫出：需及時重新插管|呼吸驟停：急救、心肺復蘇|氣管食管瘺：術中切開氣管時避免損傷|傷口感染：無菌操作；術后抗生素使用|拔管困難：原因及處理氣管切開并發(fā)癥的護理氣管切開并發(fā)癥的護理|出血分類： A.原發(fā)性出血：指在術中或術后24小時內(nèi)的傷口出血，比較多件，多為靜脈出血。 B.繼發(fā)性出血:以動脈性出血多件，其中包括致死性大動脈出血。|原發(fā)性出血原因及處理： 多由手術中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術后劇烈咳嗽引起。多不需打開傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條加壓壓迫、

4、減少咳嗽即可止血。氣管切開并發(fā)癥的護理氣管切開并發(fā)癥的護理繼發(fā)性大血管出血的原因及處理繼發(fā)性大血管出血的原因及處理：|傷口感染。|解剖畸形。|切開位置過低。|氣管套管的長度或彎曲度不合適。|使用非低壓氣囊套管時，未定時排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動反復摩擦氣管壁。|處理：加強抗感染，手術止血。氣管切開并發(fā)癥的護理氣管切開并發(fā)癥的護理脫管的處理：脫管的處理：1.迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管。2.重新插管失敗，應用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。3.如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。七七 切開術后護理切開術后護理1 1 病室環(huán)境要求病室環(huán)境要求 設單人病房，保

5、持室內(nèi)空氣新鮮。室溫1820 ，濕度50%70%。目前先進的層流室為氣管切開病人創(chuàng)造了良好的病室環(huán)境。對氣管切開病人，應嚴格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實行保護性隔離。氣管套口覆蓋23層鹽水紗布，保持吸入的空氣濕潤，同時防止異物吸入呼吸道內(nèi)。室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應用加濕器 。 2 2 設置氣管護理盤設置氣管護理盤 氣管切開后設置氣管切開護理盤,每床一盤。其中配備無菌鑷、盛有生理鹽水的缸子，盛有鹽水紗布的缸子和一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更換護理盤一次。 3 3 吸痰吸痰 目前不主張定時吸痰，而是適時吸痰。吸痰是一種侵入性目前不主張定時吸痰，而是適時吸痰。吸痰是一種侵入性

6、操作，若方法不當，會人為的將痰液推入下呼吸道而引起感操作，若方法不當，會人為的將痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰時先抽吸氣管套管內(nèi)口的痰液，再將吸痰管染。因此，吸痰時先抽吸氣管套管內(nèi)口的痰液，再將吸痰管反折，下插至氣管內(nèi)吸引反折，下插至氣管內(nèi)吸引6.1吸痰時機：過去常規(guī)定為2h 吸痰1 次，經(jīng)驗證明易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新觀點認為，只有在病人有吸痰必要時再操作。如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有羅音，通氣機壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時再進行吸引23。6.2吸痰方法：將吸痰管徐徐插入套管由淺入深，插入氣管不做吸引，待吸引管達一定深度向上提取時，方可緩慢

7、吸引。吸痰管遇到阻力時，后退吸痰管0.5 cm 后開放負壓，可預防氣管損傷。限制每次插入只吸引1 2 次，不旋轉(zhuǎn)頭部，保持吸引負壓低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸盡者，先吸氧或連接呼吸機待Sao2回升后再進行吸引。吸痰的最終目的是清除分泌物，促進氣體交換。美國呼吸道管理協(xié)會將呼吸音改善、峰值吸氣壓降低、呼吸道阻力降低或動力順應性增加、潮氣量增加、動脈血氣值或氧飽和度改善作為成功吸痰的標準24。6.3吸痰前后給予充分吸氧：氣管切開病人吸痰期間?？梢鸬脱跹Y25，導致組織缺氧，加重器官功能損害，甚至威脅危重病人生命。吸痰前后給予預充氧，可預防吸痰導致的低氧血

8、癥和組織缺氧，即吸痰前予吸純氧5 min，吸痰結(jié)束后5 min 內(nèi)仍給予純氧吸入26。6.4吸痰時供氧：對使用呼吸機的病人，吸痰時可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣機，將硅膠管插入氣管套管側(cè)孔供氧。近年來，一次性吸痰三通管27的應用，減少了停止機械通氣的時間，不論是氣道濕化或吸痰均不需與通氣分離，保證了吸痰時的供氧。4 4 氣道濕化氣道濕化|濕化液的選擇濕化液的選擇：目前主張用生理鹽水加糜蛋白酶作為常規(guī)濕化液。為增加濕化效果，可根據(jù)患者的具體情況在濕化液中加入不同藥物。|濕化的方法濕化的方法：持續(xù)滴注法，間斷推注法，霧化吸入法。我科用鹽水以4毫升每小時泵入。5.2.1氣管內(nèi)滴注生理鹽水

9、：臨床上一直將氣管內(nèi)滴注生理鹽水作為對氣管切開病人的一項常規(guī)護理操作15。然而近幾年國外許多研究從不同角度證明了氣管滴注生理鹽水不但沒有明顯的作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險。滴注生理鹽水進入氣道的目的稀釋分泌物。但是King 等16的研究證明生理鹽水根本不能和分泌物混合，當一定量鹽水進入氣道時，會引起病人咳嗽，導致大量氣體進入氣道和肺，隨咳嗽進入氣道的氣體可使得痰液進一步向縱深轉(zhuǎn)移而進入肺，所以滴注生理鹽水沒有提高清除分泌物的效果。Ackerman17對56 例病人研究了滴注生理鹽水對氧飽和度的影響，結(jié)果顯示，應用生理鹽水滴注比不用生理鹽水滴注病人氧飽和度平均降低4. 5%，二者

10、差異有統(tǒng)計學意義。Rutaia 等18隨機調(diào)查24 名護士常規(guī)滴注生理鹽水的操作后顯示，滴注生理鹽水可增加病人感染的機會。因此，國外新的護理操作常規(guī)19中已不將滴注生理鹽水作為氣管切開病人的常規(guī)護理操作。目前，保持呼吸道濕潤的方法如加溫加濕室內(nèi)空氣，進行霧化吸入，應用氧氣濕化瓶濕化、呼吸機濕化及使用吸濕性冷凝濕化器等都有很好的效果。5 5 氣管套管的消毒氣管套管的消毒 臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。嚴格臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。嚴格遵循雙消毒原則，有效預防病毒細菌的傳播，加強對護理人遵循雙消毒原則，有效預防病毒細菌的傳播，加強對護理人員的自身保護員的自身保護

11、6 6 瘺口護理瘺口護理 由于受周圍皮膚細菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成氣管切口感染。臨床常采用在氣管切口處放一無菌紗布套管墊的方法預防感染。|對氣管切口采用氧療法，即每天2次用滅菌生理鹽水徹底清潔切口后，用45%氧氣距離切口1 cm處，對準切口直吹20 min。|每天使用生理鹽水清洗瘺口，也是一種方法。7 7 飲食護理飲食護理 氣管切開的患者往往病情危重,飲食護理是不可輕視的環(huán)節(jié)。根據(jù)具體情況分為鼻飼、喂養(yǎng)和自理,應遵循從流食到普食的原則。若進食過程中有食物從套管口咳出,應考慮是否形成氣管食管漏。立即吸出氣管內(nèi)食物,減慢進食速度并檢查，未發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺,均為進食快而引起。鼻飼應以牛奶、稀面

12、糊、菜湯和肉末羹、果汁為最好，喂養(yǎng)時除上述食物外還可選用適合該患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意維生素的補充，提高患者的抵抗力。 8 8 加強基礎護理加強基礎護理|每日常規(guī)進行口腔護理，眼部護理，以及預防褥瘡護理。定時翻身、叩背，也利于深部痰液的排出|對于躁動的病人，應給床檔與約束帶，防止墜床等意外發(fā)生|保持胃管、尿管通暢，尤其應做好尿管護理，預防泌尿系感染9 9 心理護理心理護理 氣管切開的患者易產(chǎn)生恐懼感,覺得病情重,情緒悲觀,思想負擔重,因此加強他們的心理護理,使他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,在護理中取得合作。積極采用語言和非語言的交流溝通方式，有條不紊的安排好各項工作，贏得患者的信任，以配合治療，取得良好的治療效果 10 10 病情觀察病情觀察 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸波形、面色、血氧飽和度等。預防脫管、堵管等意外事故的發(fā)生11 11 拔管拔管 拔管前應試堵管,觀察呼吸，尤其在夜間觀察有無呼吸困難。待呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常,若48h無變化方可拔管,拔管時間以上午為宜,并且床旁常規(guī)準備氣管切開包，以防患者呼吸困難。留下的切口用蝶形膠布固定，2至3天切口完全愈合。 結(jié)語結(jié)語 氣管切開術已經(jīng)成為臨床重