胃癌外科綜合治療

1、中國胃癌患者預(yù)后中國胃癌患者預(yù)后55年生存率（年生存率（% %）n 檢測(cè)大于15個(gè)淋巴結(jié)n Cancer 2000, 88: 921-932AJCCAJCC分期分期美國美國日本日本中國中國A789593.7B588680.2347165.7A205944.8B83523.171710.8合計(jì)2861.440胃癌的外科綜合治療胃癌的外科綜合治療n 胃癌的綜合治療 手術(shù) 化療 放療 基因治療 免疫治療n 手術(shù)是可能治愈胃癌的唯一手段n 越來越多的學(xué)者關(guān)注以手術(shù)為主的綜合治療胃癌外科治療的演進(jìn)和現(xiàn)狀胃癌外科治療的演進(jìn)和現(xiàn)狀n 1881年，Billroth首次對(duì)1例胃癌患者行胃部分切除獲得成功n 18

2、90年，Billroth對(duì)胃竇癌行胃遠(yuǎn)端大部切除n 1897年，Schlater首次施行了胃癌的全胃切除，食管-空腸吻合n 1898年，Brigham施行了胃癌的全胃切除，食管-十二指腸吻合n 1950年以后，日本首先提出清除胃周淋巴結(jié)，同時(shí)開展了將受累臟器聯(lián)合切除n 1960年以后，國內(nèi)開始注重胃周淋巴結(jié)清掃n 國內(nèi)治療水平落后的原因 早期胃癌發(fā)現(xiàn)率低 胃癌根治性切除不夠普遍胃周淋巴結(jié)的代號(hào)與分站胃周淋巴結(jié)的代號(hào)與分站n 日本胃癌研究會(huì)（現(xiàn)日本胃癌學(xué)會(huì)）為適應(yīng)胃癌根治手術(shù)清除淋巴結(jié)的需要，明確規(guī)定了胃周各個(gè)部位淋巴結(jié)的代號(hào)、位置與相鄰淋巴結(jié)的界限。胃周淋巴結(jié)分組（胃周淋巴結(jié)分組（JGCAJG

3、CA分期，分期，20042004年第年第1313版修定版）版修定版）n1組：賁門右淋巴結(jié)，位于賁門右側(cè)。n2組：賁門左淋巴結(jié)，位于賁門左側(cè)和后側(cè)，n3組：小彎淋巴結(jié)，n4組：大彎淋巴結(jié)：沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分布者為（4d），位于胃短動(dòng)脈接近胃壁者和沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布者為（4s），把位于胃短動(dòng)脈，接近胃者稱（4sa），沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布者稱（4sb）。n5組：幽門上淋巴結(jié)，胃右動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。n6組：幽門下淋巴結(jié)，在幽門下大網(wǎng)膜內(nèi)，n7組：胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)，位于胃左動(dòng)脈干上，n8組：肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)，位于肝總動(dòng)脈前面與上緣的淋巴結(jié)稱8a組，其后面者稱8p組。n9組：腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，即胃左動(dòng)脈、肝總

4、動(dòng)脈、脾動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。n10組：脾門淋巴結(jié)，脾門附近淋巴結(jié)。n11組：脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)，沿脾動(dòng)脈干分布的淋巴結(jié)，包括胰腺后的淋巴結(jié)。脾動(dòng)脈干近側(cè)為11p，脾動(dòng)脈干遠(yuǎn)側(cè)為11d。n12組：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)。沿肝動(dòng)脈分布者為（12a），沿膽管分布者為（12b），位于門靜脈后面者為（12p），位于膽囊管部者為（12c），位于肝門部者為（12h）。n13組：胰頭后淋巴結(jié)，位于胰頭后，可分為13a（胰頭后上部淋巴結(jié)）和13b（胰頭后下部淋巴結(jié)）。胃周淋巴結(jié)分組（胃周淋巴結(jié)分組（JGCAJGCA分期，分期，20042004年第年第1313版修定版）版修定版）n14組：腸系膜根部淋巴結(jié)，沿腸系膜上靜脈

5、分布的淋巴結(jié)稱（14v），沿腸系膜上動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)稱（14A），按淋巴結(jié)位于腸系膜上動(dòng)脈的上、右、下、左，分別稱為14a、14b、14c、14d淋巴結(jié)。n15組：結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。n16組：腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。以左腎靜脈下緣為界，分為上、下（a、b）組。又以腹腔動(dòng)脈高度分為a1、a2，以腸系膜下動(dòng)脈高度分為b1、b2。又按淋巴結(jié)所在位置分為，主動(dòng)脈前、主動(dòng)脈外側(cè)、主動(dòng)脈后、主動(dòng)脈腔靜脈間、腔靜脈前、腔靜脈外側(cè)和腔靜脈后淋巴結(jié)。n17組：胰頭前淋巴結(jié).可分為胰前上淋巴結(jié)（17a），胰前下淋巴結(jié)（17b）。n18組：胰下淋巴結(jié)，位于胰體尾交界部下緣。n19組：膈肌下淋巴結(jié)，位于膈肌腹側(cè)面，沿

6、膈下動(dòng)脈分布。n20組：食管裂孔部淋巴結(jié)，位于膈肌食管裂孔部。n105組：胸上部食管旁淋巴結(jié)n106組：胸部氣管淋巴結(jié)n107組：氣管分叉淋巴結(jié)n108組：胸中部食管旁淋巴結(jié)n109組：肺門淋巴結(jié)n110組：胸下部食管旁淋巴結(jié)n111組：膈上淋巴結(jié)n112組：后縱膈淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)胃癌淋巴結(jié)分站（胃癌淋巴結(jié)分站（ JGCAJGCA，NCCNNCCN）胃癌淋巴結(jié)分站（胃癌淋巴結(jié)分站（ JGCAJGCA，NCCNNCCN）胃癌的分期胃癌的分期n 準(zhǔn)確的分期對(duì)于制定合理的治療方案，判斷預(yù)后，評(píng)價(jià)療效以及開展醫(yī)療

7、單位之間的合作有重大意義。n 多采用AJCC和UICC的TNM分期，其分期要求手術(shù)標(biāo)本中可檢出淋巴結(jié)數(shù)目15個(gè)。TNMTNM分期（美國癌癥聯(lián)合會(huì)，分期（美國癌癥聯(lián)合會(huì)，AJCCAJCC）TNMTNM分期（美國癌癥聯(lián)合會(huì)，分期（美國癌癥聯(lián)合會(huì)，AJCCAJCC）臨床分期臨床分期手術(shù)方式（日本胃癌治療指南）手術(shù)方式（日本胃癌治療指南）胃癌治療（日本胃癌治療指南）胃癌治療（日本胃癌治療指南）胃癌治療（日本胃癌治療指南）胃癌治療（日本胃癌治療指南）胃癌治療（日本胃癌治療指南）胃癌治療（日本胃癌治療指南）胃癌治療（日本胃癌治療指南）胃癌治療（日本胃癌治療指南）早期胃癌的外科治療早期胃癌的外科治療n 早期

8、胃癌（early gastric cancer, EGC） 是指胃癌癌腫僅限于粘膜層及粘膜下層，而不論癌的大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1962年，日本胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)首先提出的。n 早期胃癌的治療 內(nèi)鏡下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR） 縮小手術(shù)（limited surgery, LS） 腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)（laparoscopy-assisted distal gastrectomy, LADG） 根治性手術(shù)（radical surgery）內(nèi)鏡下粘膜切除內(nèi)鏡下粘膜切除n 1969年，Tsuneoka等首先行早期胃癌內(nèi)鏡手術(shù)n 理論基礎(chǔ) 粘膜內(nèi)癌淋巴結(jié)

9、轉(zhuǎn)移率為24%，粘膜下癌為1523%。n 適應(yīng)證 術(shù)前診斷為粘膜內(nèi)癌 病灶直徑小于25mm的型和a型 病灶直徑小于15mm的c型和型 腸型胃癌 無潰瘍性病變 對(duì)疑為粘膜下癌者用以明確診斷n 優(yōu)點(diǎn) 對(duì)于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的小的EGC療效可靠，5年生存率82.3%以上。縮小手術(shù)縮小手術(shù)n 包括胃大部切除、胃部分切除、腹腔鏡下胃楔形切除、保留幽門的胃切除、保留幽門的胃切除和保存迷走神經(jīng)肝支、幽門支的近端胃切除術(shù)。n 理論上可以更好地保存胃的功能,提高生活質(zhì)量及降低術(shù)后傾倒綜合征、腹瀉、膽石癥的發(fā)生。n 適應(yīng)證 直徑小于15mm的腸型（分化型）早期胃癌 N0期胃癌 直徑小于4cm的粘膜癌 直徑小于1cm的粘

10、膜癌的粘膜下癌n 手術(shù)時(shí)應(yīng)保證切緣距癌灶至少2cm腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)n 優(yōu)勢(shì)：術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，腸道功能恢復(fù)早，患者住院時(shí)間短，以及腹部瘢痕小。根治性手術(shù)根治性手術(shù)n 適應(yīng)證 術(shù)前已明確或懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 彌漫型 病灶直徑大于4cm的早期胃癌n 手術(shù)范圍 病灶所在胃區(qū)、第1站和第2站淋巴結(jié)進(jìn)展期胃癌的外科治療進(jìn)展期胃癌的外科治療n 根治性手術(shù) 胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)是指腫瘤在沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前提下，切除近端或遠(yuǎn)端胃的2/3或全胃，徹底清除胃區(qū)域可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，聯(lián)合切除受累的附近組織器官，同時(shí)完全消滅腹腔游離的癌細(xì)胞。n 適應(yīng)證 T1癌中直徑1.2 cm、N1

11、( + )者及原發(fā)癌為T2 T3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0 N2 ( + )，術(shù)前、術(shù)中檢查無腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，進(jìn)行D2 根治術(shù)可獲A級(jí)(絕對(duì)) 、B級(jí)(相對(duì))根治術(shù)。n 近年來，D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)已達(dá)成共識(shí)。進(jìn)展期胃癌的外科治療進(jìn)展期胃癌的外科治療n 切除范圍 肉眼下距腫瘤邊緣5cm以上 胃遠(yuǎn)端和胃近端分別切除十二指腸和食管34cm 病理切片證實(shí)胃切緣1cm內(nèi)應(yīng)無癌細(xì)胞殘存n 術(shù)式 近端胃次全切除 遠(yuǎn)端胃次全切除 全胃切除n 區(qū)域淋巴結(jié)清除n 大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜整塊一并切除淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃遠(yuǎn)端胃切除遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除近端胃切除全胃切除全胃切除保留幽門胃切保留幽門

12、胃切除除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、7171、3、4sb、4d、6、7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12aD1+8a、9、11p日本胃癌治療指南第3版胃癌根治手術(shù)的一些概念胃癌根治手術(shù)的一些概念n 以前R代表“根治”即Radical的縮寫，現(xiàn)在的R是指手術(shù)后的腫瘤殘留情況，是Residual 的縮寫。 R0 指無腫瘤殘留； R1 指顯微殘留； R2 指腫瘤的肉眼殘留。n 根治程度的劃分 A級(jí)：DN，切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤 B級(jí)：D=N，或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞累及 C級(jí)：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有

13、腫瘤殘余的切除術(shù)胃癌根治手術(shù)的一些概念胃癌根治手術(shù)的一些概念n 淋巴清掃手術(shù)的程度則用D 表示，即Dissection 的縮寫。n D0 表示第一站淋巴結(jié)未完全清除；n D1 代表清掃了第一站淋巴結(jié)；n D2 表示清掃了第一、二站淋巴結(jié)；n D3 表示清掃了第一、二、三站淋巴結(jié)。n 日本胃癌處理規(guī)約第13 版基于腫瘤部位，把區(qū)域淋巴結(jié)分為3 站，即N1、N2、N3，將超出區(qū)域的淋巴結(jié)，列為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(M1)，去掉N4。與此相應(yīng)地淋巴結(jié)清除術(shù)分為D0、D1、D2、D3，取消D4清掃術(shù)。n 日本胃癌處理規(guī)約第14版按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，分為N1、N2、N3，取消D3清掃術(shù)，將D2清掃術(shù)定為胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

14、全胃切除全胃切除n 適應(yīng)證 癌灶浸潤2個(gè)分區(qū) 胃體癌、侵及胃體的賁門部或幽門部癌 革袋胃、殘胃癌、復(fù)發(fā)癌 C區(qū)幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，A區(qū)賁門左右旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 位于兩個(gè)分區(qū)的多原發(fā)癌根治性胃癌切除根治性胃癌切除n D2根治術(shù)是進(jìn)展期胃癌常用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式n 適用于期胃癌n 國內(nèi)5年生存率由20%提高到30%以上，最好達(dá)58.5%n 國外 日本6070% 歐美4050%腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)n 腹腔鏡胃癌治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證: 黏膜癌淺表隆起型（直徑2.5 cm）或淺表凹陷型（直徑1.5 cm） 潰瘍型黏膜癌 黏膜下浸潤的早期胃癌 內(nèi)鏡下切除的復(fù)發(fā)性早期胃癌n 目前腹腔鏡不僅能完成對(duì)胃的大部分切除，按開腹標(biāo)準(zhǔn)

15、術(shù)式Billroth 或Billroth重建消化道,且可以完成對(duì)第1、2站淋巴結(jié)的清掃,達(dá)到D2 胃癌根治術(shù)的要求。n 丁祥飛報(bào)道一組腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)在治療胃癌的回顧性配對(duì)的病例對(duì)照研究，腹腔鏡組的1、3、5 年生存率為74.55%、46.88%和45.45% ,開腹組為70.90%、56.25%和36.36%；癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也無差異。 丁祥飛，盧榜裕。腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效配對(duì)的病例對(duì)照研究。微創(chuàng)醫(yī)學(xué)雜志2008，3（5）：126-127腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)n 前瞻性的隨機(jī)研究報(bào)告，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效類似。NCCNn 但目前尚無大樣本，設(shè)計(jì)符合循證醫(yī)學(xué)

16、原則的臨床研究結(jié)果公布。 NCCN擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)n 擴(kuò)大根治術(shù)是癌或轉(zhuǎn)移灶侵及胃周圍臟器( T4 )，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達(dá)N2 以遠(yuǎn)，尚可行根治切除，而施行的聯(lián)合臟器切除和(或)D2+或D3 淋巴結(jié)清除術(shù)，根治性為B級(jí)。n 胃擴(kuò)大根治術(shù)包括 聯(lián)合胰、脾區(qū)切除術(shù) 聯(lián)合胰頭十二指腸切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù) 左上腹內(nèi)臟全切除術(shù) Appeleby手術(shù)n 僅一個(gè)臟器受累，N0N1的病例，施行胃擴(kuò)大根治術(shù)均能獲得良好的預(yù)后效果；而多個(gè)臟器受累，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌病例的預(yù)后則與病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度有密切關(guān)系。聯(lián)合臟器切除聯(lián)合臟器切除n 橫結(jié)腸及其系膜 不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，5年生存率29%。n 肝左葉

17、不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，5年生存率21%。n 脾及胰體尾 第10、11組淋巴轉(zhuǎn)移率較高，C區(qū)14%、M區(qū)6%、A區(qū)4%。聯(lián)合脾切除5年生存率48%；聯(lián)合脾+胰尾切除5年生存率32%； 直接侵犯脾及胰尾，脾門、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯胃脾韌帶而脾臟可疑受侵等情況下才考慮切除脾臟。n 胰頭、十二指腸 療效不理想，5年生存率6% 侵犯較局限，具有優(yōu)勢(shì)n 橫膈姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)n 臨床上胃癌、期占7080%，僅有3050%可行治愈性切除n 包括2類 各種旁路手術(shù) 切除原發(fā)灶的姑息性手術(shù)n 療效 1、3、5年生存率48.9%、22%、11.7%中國胃癌協(xié)作組 姑息性胃遠(yuǎn)側(cè)部切除，3、5年生存率24.5%、

18、13% 姑息性胃近側(cè)部切除，3、5年生存率16.4%、6.3% 姑息性全胃切除，5年生存率5%綜合治療原則綜合治療原則n R0切除，T1N0，隨訪觀察n R0切除，T2N0，存在高危因素，如腫瘤低分化或組織學(xué)分級(jí)高、淋巴管浸潤、神經(jīng)浸潤、或年齡4*109/L Hb90g/L PLT100*109/Ln 距上次化療或放療間隔4周以上KarnofskyKarnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)行為狀態(tài)行為狀態(tài)100正常，無癥狀及體征90能進(jìn)行正?；顒?dòng)，輕微的癥狀和體征80經(jīng)過努力才能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀和體征70生活可自理，不能進(jìn)行正常活動(dòng)或工作60偶爾需要幫助，能照顧自己生活中的大部分需要5

19、0在日常生活上需要相當(dāng)?shù)膸椭?，?jīng)常需要人照料40生活不能自理，需特殊照顧與幫助30失去生活能力，有住院的適應(yīng)證20病重，必須住院治療，接受積極支持治療10病危，臨近死亡0死亡胃癌的化療胃癌的化療n 適應(yīng)證 病理類型惡性程度高 癌灶面積大于5cm2 多發(fā)癌灶 年齡低于40歲 進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療胃癌的化療胃癌的化療n 單藥化療 越來越推崇口服應(yīng)用 卡培他賓（Capecitabine，Xloda，CAPE） 2500mg/m2，分2次口服，連服14天，休息7天，為1個(gè)周期。 有效率28% TS-1（S-1） 40mg/m2，分2次口服，連服28天，休息14天，為1

20、個(gè)周期。 有效率38%（主要來自日本）胃癌的化療胃癌的化療n 新輔助化療（new-adjuvant chemotherapy） 主要對(duì)象是期患者 方案來源于晚期胃癌化療，多用聯(lián)合化療，可以二聯(lián)，不必三聯(lián)藥物，以免增加毒性反應(yīng)。 高效、低毒：降期、安全 多采用靜脈給藥方式 術(shù)前化療是否敏感可作為期患者預(yù)后指標(biāo)n ECF方案 表阿霉素50mg/m2靜滴, 第1天, 順鉑60 mg/m2靜滴, 第1天, 5-FU 200 mg/m2靜滴, 第1-21天, 每21 d重復(fù)新輔助化療推薦方案及療程新輔助化療推薦方案及療程n 應(yīng)遵循高效、低毒的原則，選擇聯(lián)合化療方案，盡量避免選擇單藥，可考慮的方案： EC

21、F（1類）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（1類） 氟脲嘧啶類藥物包括卡培他賓與順鉑、奧沙利鉑聯(lián)合（2類），如FOLFOX、XELOX、XELOPTX等 術(shù)前化療周期為2 3周期（2B） 新輔助化療多結(jié)合術(shù)后輔助化療同時(shí)進(jìn)行新輔助化療評(píng)價(jià)及手術(shù)時(shí)機(jī)新輔助化療評(píng)價(jià)及手術(shù)時(shí)機(jī)n 首方案無效患者不在手術(shù)前再選擇二線化療n 新輔助化療盡量及時(shí)評(píng)價(jià)，最好不超過6周n 如達(dá)到目的，盡早手術(shù)，如患者一般狀況允許，化療停止三周左右手術(shù)為佳。新輔助化療與輔助化療方案的關(guān)系新輔助化療與輔助化療方案的關(guān)系n 術(shù)前新輔助化療方案有效者，輔助化療時(shí)可繼續(xù)原方案 要考慮患者術(shù)后消化道重建帶來的病理生理變化，以及重復(fù)化療

22、的耐受性，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整。n 新輔助化療無效者，輔助化療時(shí)應(yīng)另選藥物或方案，或聯(lián)合放療。術(shù)中化療術(shù)中化療n 不能根治切除或估計(jì)切除不徹底時(shí)：n 可采用一次大劑量用藥，于局部動(dòng)脈或靜脈注入5-Fu 或MMC，或腹腔內(nèi)注入5-Fu。胃癌的術(shù)后輔助化療胃癌的術(shù)后輔助化療n 適應(yīng)證 T1N0是不需輔助治療 T2N0的高危病例（腫瘤分化差、高度惡性、淋巴血管侵犯、神經(jīng)侵犯、50歲以下）應(yīng)接受放、化療，無高危因素的T2 N0患者可以隨訪觀察； 對(duì)于R0切除的T3、T4及任何T，N1-3者則需放、化療， 賁門癌的T2處理同遠(yuǎn)側(cè)胃癌R0切除后的治療。術(shù)后輔助化療基本原則術(shù)后輔助化療基本原則n 術(shù)后輔助化療開始

23、時(shí)間 術(shù)后各臟器功能基本恢復(fù)正常，應(yīng)盡早進(jìn)行，最好在術(shù)后4周左右開始，不宜超過8 12周。 如超過3個(gè)月再進(jìn)行輔助化療可能難以帶來生存益處。n 術(shù)后輔助化療宜采取聯(lián)合方案。n 還需結(jié)合患者術(shù)后體力恢復(fù)情況、年齡和伴隨基礎(chǔ)疾病來進(jìn)行選擇。 如分期較早、高齡、體質(zhì)差、營養(yǎng)攝入不足而又具有輔助化療適應(yīng)證者，推薦采用口服氟脲嘧啶類單藥。胃癌術(shù)后輔助化療的療程胃癌術(shù)后輔助化療的療程n 尚無一致結(jié)論，歐美傾向于數(shù)月，日本多施行1年。n 由于沒有進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，部分專家建議沿用結(jié)腸癌的經(jīng)驗(yàn)以及有限的臨床研究證據(jù)。 以6個(gè)月為合適？ 最長不超過12個(gè)月。術(shù)后輔助化療的方案選擇術(shù)后輔助化療的方案選擇n 目

24、前胃癌術(shù)后輔助化療的方案選擇尚未達(dá)成共識(shí)。 傳統(tǒng)方案：ECF 新方案：FOLFOX、XELOX、5-Fu、CAPE、XP、Xeloda、S1n 國內(nèi)推薦方案： ECF（ECX、EOX、EOF） 氟脲嘧啶類藥物聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑 Xeloda、S1單藥胃癌的術(shù)后輔助化療胃癌的術(shù)后輔助化療n 常用方案 奧沙利鉑100 mg/m2靜滴, 第1天, 亞葉酸鈣200 mg/m2靜滴, 第1 5天, 替加氟750 mg/m2靜滴, 第1 5天, q4w術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療n XELOX方案：老年體弱不能耐受靜脈化療的。 奧沙利鉑100 mg/m2靜滴, 第1天, 卡培他濱1000 mg/m2 po ,

25、 第1 14天, q3w術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療n FOLFOX 4 方案 OXA 85100mg/ m 2 d IV gtt ，h0 h2 , d1 ； CF 200 mg/ m 2 d IV gtt ，2h ，h0 h2 , d1，d2 ； 5-Fu 400 mg/m 2 Bolus IV ，h2 d1 ，d2 ； 5-Fu 600 mg/ m 2 d CIV ，h2 h24 ，d1 ，d2 q2w 。術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療n FOLFOX 6 方案 L-OHP 100 mg/ m 2 IV gtt 2h D1 ； CF 400 mg/ m 2 IV gtt D1 、 2 ； 5-Fu

26、400 mg/ m 2 IV D1 ， 5-FU 2400-3000mg/ m 2 CIV 46h ； q2w 。進(jìn)展期胃癌或晚期胃癌的聯(lián)合化療進(jìn)展期胃癌或晚期胃癌的聯(lián)合化療n 臨床上不能手術(shù)切除n 術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、局部進(jìn)展n T4、N3或M1部分姑息切除、改道術(shù)后n 晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù)、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化療為主的綜合治療?；煼桨富煼桨竛 國內(nèi)現(xiàn)狀 趨向于新藥為主的聯(lián)合化療，包括卡培他賓、奧沙利鉑、紫杉醇為主的聯(lián)合化療方案。n 一線化療 尚無金標(biāo)準(zhǔn) 基本方案 氟脲嘧啶類+鉑類 加第三藥：EPI、Tanane 氟脲嘧啶類+紫杉類/IRI進(jìn)展期胃癌的化療方案

27、進(jìn)展期胃癌的化療方案n ECF方案 EPI 50mg/ m2 靜脈滴注, d1 順鉑 25mg/ m2 靜脈滴注d1-3 5FU 500mg/ m2 靜脈滴注d1-5 Q21d 對(duì)心功能良好，肝腎功能良好的患者可考慮ECF方案，F(xiàn)U可選擇持續(xù)滴注。主要毒副作用為骨髓抑制，腎臟毒性，心臟毒性，持續(xù)滴注FU時(shí)靜脈炎發(fā)生率亦較高。進(jìn)展期胃癌的化療方案進(jìn)展期胃癌的化療方案n EOF方案 5FU 375-425mg/ m 連續(xù)滴注120h，q21d 奧沙利鉑 130mg/m 靜脈滴注，d1 EPI-ADM 50 mg/m 靜脈推注，d1(或分兩天使用)n 本方案作為胃癌治療的首選一線方案，耐受性好，毒副

28、反應(yīng)較輕。n 主要的毒副作用為骨髓抑制，奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，F(xiàn)U持續(xù)滴注致的靜脈炎。采用PICC(peripherally inserted central catheter)可避免靜脈炎的發(fā)生。進(jìn)展期胃癌的化療方案進(jìn)展期胃癌的化療方案n EOX方案 希羅達(dá) 1800mg/m 口服，114d 奧沙利鉑 130mg/m 靜脈滴注，d1 EPI-ADM 50 mg/m 靜脈推注，d1(或分兩天使用)n 對(duì)于不能耐受靜脈持續(xù)滴注的患者可采用。進(jìn)展期胃癌的化療方案進(jìn)展期胃癌的化療方案n DCF方案 泰索帝 7585 mg/ m2 靜脈滴注，d1 順鉑 75 mg/ m2 靜脈滴注，d1 5-Fu 750 mg/（m2d） 24h持續(xù)靜滴，d15 q21dn 作為備選方案，適用于一般狀況好，肝腎功能正常，耐受性