神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)(詳細(xì)版)(共20頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上神經(jīng)病學(xué)包括兩部分疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)疾病和肌肉疾病。講述這兩類疾病的癥狀、發(fā)病機(jī)制、病因和病理、診斷和鑒別診斷、預(yù)防和治療是神經(jīng)病學(xué)的主要內(nèi)容。第二章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀神經(jīng)病學(xué)：是研究神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌疾病的病因,發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),診斷,治療,康復(fù),預(yù)防的科學(xué)。一 意識(shí)障礙1 意識(shí)：指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。2 意識(shí)障礙：分為覺醒度下降和意識(shí)內(nèi)容變化，前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、昏迷；后者表現(xiàn)為意識(shí)模糊、譫妄 3意識(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)：大腦皮層及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)完整性是維持意識(shí)或覺醒狀態(tài)的基礎(chǔ)?！九R床分類】1意識(shí)水平（以覺醒度為主）下降

2、的意識(shí)障礙(1)嗜睡：是意識(shí)障礙的早起表現(xiàn)。睡眠時(shí)間過度延長，可喚醒，醒后基本上能回答簡單問題，配合檢查，。(2)昏睡：比嗜睡較重的。較深睡眠狀態(tài)，正常外界信息不能使其覺醒，較重的疼痛或高聲呼喊方可喚醒，醒后對(duì)問話作簡單模糊的回答，停止刺激后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。(3)昏迷：最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙。意識(shí)喪失，對(duì)各種刺激無應(yīng)答反應(yīng)無目的的自主?？煞譃闇\、中、深昏迷： 1)淺昏迷：意識(shí)完全喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，但不能覺醒，各種生理反射（吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射）存在，生命體征平穩(wěn)。 2)中度昏迷：對(duì)重的疼痛刺激稍有抵御反射，很少無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，

3、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征輕度改變。 3)深昏迷：對(duì)所有刺激無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何意識(shí)自發(fā)動(dòng)作、眼球固定、瞳孔散大、各種生理反射消失，大小便失禁，生命體征明顯改變，呼吸不規(guī)律，血壓或有下降。腦死亡：大腦和腦干功能全部喪失。其確定標(biāo)準(zhǔn)： 外界任何刺激均無反應(yīng)，無任何自主運(yùn)動(dòng)，但脊髓反射可以存在 自主呼吸停止腦電圖直線；顱多普勒無腦血管灌注；體感誘發(fā)電位腦干功能喪失以上情況持續(xù)至少12小時(shí)，搶救無效腦干反射，包括：對(duì)光反射、角膜反射、腱反射、腹壁反射等可消失排除急性藥物中毒、低溫、內(nèi)分泌代謝疾病等2伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙* (1)意識(shí)模糊：注意力減退、情感反應(yīng)淡

4、漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。 (2)譫妄狀態(tài)：一種急性的高級(jí)功能障礙，對(duì)周圍環(huán)境認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)幻覺，睡眠覺醒周期紊亂；表現(xiàn)為緊張、恐懼、興奮不安，甚至有沖動(dòng)和攻擊行為。病情呈波動(dòng)性，白天減輕，夜間加重，持續(xù)數(shù)h至數(shù)d。急性譫妄狀態(tài)常見于高熱或中毒，慢性譫妄狀態(tài)多見于慢性酒精中毒。3特殊類型意識(shí)障礙(醒狀昏迷)包括： (1) 去皮層綜合征(dedcorticated syndrome)：意識(shí)喪失，但睡眠、覺醒周期存在，能無意識(shí)的睜閉眼、轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，對(duì)外界刺激無反應(yīng)。反射

5、存在，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁，肌張力增高。上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲去皮質(zhì)強(qiáng)直?！境Ｒ娪谌毖跣阅X病、腦炎、中毒、嚴(yán)重顱腦外傷】 (2) 無動(dòng)性緘默癥（askinetic mutism）：（腦干上部、丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損）：睜眼昏迷患者能注視周圍環(huán)境和人物，但無活動(dòng)和言語，二便失禁、肌張力減低【腦干梗死】（3）植物狀態(tài)：大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)。A認(rèn)知功能喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流；B有自發(fā)或反射性睜眼，偶可有視物追蹤C(jī)可有無意義哭笑D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。 【鑒別診斷】 1閉鎖綜合征(locked-in syn

6、drome) 又稱去傳出狀態(tài)，意識(shí)清醒但呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。 為橋腦基底部病變，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及橋腦以下皮質(zhì)延髓束受損所致。患者意識(shí)清醒，四肢及大部分腦神經(jīng)癱，四肢癱瘓，不能張口，不能言語，只能以睜閉眼及眼球上下活動(dòng)與外界聯(lián)系。2意志缺乏癥：清醒、運(yùn)動(dòng)感覺存在、記憶功能尚好，因缺乏使動(dòng)性而不語少動(dòng)。3木僵：不語不動(dòng)，不吃不喝，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)。二、認(rèn)知障礙（一）記憶障礙:遺忘、記憶減弱、記憶錯(cuò)誤、記憶增強(qiáng)(二） 失語 定義：是指在神志清楚，意識(shí)正常，發(fā)音和構(gòu)音沒有障礙的情況下，大腦皮層語言功能區(qū)病變導(dǎo)致的語言交流能力障礙。表現(xiàn)為自發(fā)談話、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫留個(gè)基本方面能力障礙 【分類及

7、臨床特點(diǎn)】 1外側(cè)裂周圍失語綜合征 病灶都在外側(cè)裂周圍，共同特點(diǎn)是均有復(fù)述障礙。1) Broca失語：又稱表達(dá)性失語或運(yùn)動(dòng)性失語，由優(yōu)勢(shì)側(cè)額下回后部（Broca區(qū)）病變引起。臨床表現(xiàn)以口語表達(dá)障礙最為突出，談話為非流利型、電報(bào)式語言，講話費(fèi)力，找詞困難，用詞不當(dāng)，或僅能發(fā)出個(gè)別語音?？谡Z理解較好，復(fù)述、命名、閱讀及書寫不同程度受損。2) Wernicke失語：又稱聽覺性失語或感覺性失語，由優(yōu)勢(shì)側(cè)顳上回后部（Wernick區(qū)）病變引起其臨床特點(diǎn)為嚴(yán)重聽力理解障礙，表現(xiàn)為患者聽覺正常，但不能聽懂自己和別人講話?？谡Z理解嚴(yán)重障礙，流利型口語，語量多，發(fā)音清晰，但錯(cuò)語多，空話連篇，難以理解，答非所問，

8、復(fù)述及聽寫障礙。伴有命名、閱讀及書寫不同程度受損。3) 傳導(dǎo)性失語：口語清晰，聽理解正常，自發(fā)語言正常，復(fù)述不成比例受損是最大特點(diǎn)，自發(fā)講話能說出的詞也不能復(fù)述，為優(yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)或白質(zhì)病變。（三）眩暈：是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。（與頭昏不同，后者表現(xiàn)為頭重腳輕，行走不穩(wěn)）（四）癱瘓：個(gè)體隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失，可分為神經(jīng)源性、神經(jīng)肌肉接頭性和肌源性等類型。1. 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：也稱痙攣性癱瘓，是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，即大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)元及其發(fā)出的下行纖維病變所致。表現(xiàn)為：肌力減弱、肌張力增加、腱反射活躍或亢進(jìn)、淺反

9、射的減退或消失、病理反射、無明顯的肌肉萎縮2. 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：又稱弛緩性癱瘓，指脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元以及它們的軸突組成是我前根、神經(jīng)叢及周圍神經(jīng)受損所致。臨床表現(xiàn)為：受損的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所支配的肌力減退；肌張力減低或消失；肌肉松弛外力牽引時(shí)無阻力；腱反射減弱或消失；肌肉萎縮明顯。I 臨床檢查上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓癱瘓分布整個(gè)肢體為主肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈弛緩性癱瘓淺反射消失消失腱反射增強(qiáng)減弱或消失病理反射陽性陰性肌萎縮無或有輕度廢用性萎縮明顯 。皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無障礙常有肌束顫動(dòng)或肌纖維顫動(dòng)無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，有失神經(jīng)

10、電位（五）軀體感覺障礙一般軀體感覺包括淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺。感覺障礙分為抑制性癥狀和刺激性癥狀。1、 抑制性癥狀2、 刺激性或激惹性癥狀：感覺傳導(dǎo)徑路受到刺激會(huì)興奮時(shí)增高是出現(xiàn)刺激性癥狀，可以分為：1） 感覺過敏：一般情況下對(duì)正常人不會(huì)引起不是感覺或只能引起輕微感覺刺激，患者感覺卻非常強(qiáng)烈，甚至難以忍受。常見于淺感覺障礙2） 感覺過度：一般發(fā)生在感覺障礙基礎(chǔ)上，具有以下特點(diǎn)：潛伏期長；感受性降低，興奮閾增高；不愉快感覺；擴(kuò)散性；延時(shí)性3） 感覺倒錯(cuò)：指對(duì)刺激產(chǎn)生錯(cuò)誤的感覺，如冷刺激產(chǎn)生熱的感覺，觸覺以為痛覺4） 感覺異常：指在沒有任何刺激的情況下，患者感覺到某些部位有蟻行感、麻木、瘙癢、重

11、壓、針刺等，而客觀檢查無感覺障礙5） 疼痛：是感覺纖維受刺激是軀體的感受，是機(jī)體的防御機(jī)制（六）步態(tài)異常步態(tài)異常指行走、站立的運(yùn)動(dòng)形式與姿態(tài)1、痙攣性偏癱步態(tài) 為單側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損所致，表現(xiàn)為病側(cè)上肢通常屈曲、內(nèi)收、旋前，不能自然擺動(dòng)，下肢伸直、外旋，邁步時(shí)將患側(cè)盆骨部提的較高，或腿外旋畫一半圈的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，腳刮擦地面。 2、痙攣性截癱步態(tài)又稱“剪刀樣步態(tài)”，為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損步態(tài)。表現(xiàn)為患者站立時(shí)雙下肢伸直位，大腿靠近，小腿略分開，雙足下垂伴有內(nèi)旋。行走時(shí)兩大腿強(qiáng)烈內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)幾乎緊貼，足前半和趾底部著地，用足尖走路，交叉前進(jìn)，似剪刀狀)。3、慌張步態(tài) 表現(xiàn)為身體前屈，頭向前探，肘、腕、膝關(guān)

12、節(jié)屈曲，雙臂略微內(nèi)收于軀干前；行走時(shí)起步困難，第一步不能迅速邁出，開始行走后，步履緩慢，后逐漸速度加快，小碎步前進(jìn)，雙上肢自然擺臂減少，停步困難，極易跌倒；轉(zhuǎn)身時(shí)以一腳為軸，挪蹭轉(zhuǎn)身。慌張步態(tài)是帕金森病的典型癥狀之一。4、搖擺步態(tài) 又稱“鴨步”，指行走時(shí)軀干部，特別是臀部左右交替擺動(dòng)的一種步態(tài)。是由于軀干及臀部肌群肌力減退，行走時(shí)不能固定軀干及臀部，從而造成擺臀現(xiàn)象。多見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥5、跨閾步態(tài) 又稱“雞步”，是由于脛前肌群病變或腓總神經(jīng)損害導(dǎo)致足尖下垂，足部不能背曲，行走時(shí)，為避免上述因素造成的足尖拖地現(xiàn)象，向前邁步抬腿過高，腳懸起，落腳時(shí)總是足尖先觸及地面，如跨門檻樣。6、感覺性共

13、濟(jì)失調(diào)步態(tài) 是由于關(guān)節(jié)位置覺或肌肉運(yùn)動(dòng)覺受損引起，傳入神經(jīng)通路任何水平受累均可導(dǎo)致感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，表現(xiàn)為肢體活動(dòng)不穩(wěn)，晃動(dòng)，行走時(shí)姿勢(shì)屈曲，仔細(xì)查看地面和雙腿，尋找落腳點(diǎn)及外周支撐。腿部運(yùn)動(dòng)過大，雙腳觸地粗重。失去視覺提示(如閉眼或黑暗)時(shí)，共濟(jì)失調(diào)顯著加重，閉目難立征陽性， 7、小腦步態(tài) 是由于小腦受損所致。小腦步態(tài)表現(xiàn)為行走時(shí)兩腿分開，步基寬大，站立時(shí)向一側(cè)傾倒，行走不穩(wěn)且向一側(cè)偏斜。傾倒方向與病灶相關(guān)，一般當(dāng)一側(cè)小腦半球受損時(shí)，患者行走向患側(cè)傾倒，雙足拖地，步幅、步頻規(guī)律性差。小腦步態(tài)多見于遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)、小腦血管病和炎癥等。第八章 腦血管疾病1.腦血管疾病CVD: 是指各種原

14、因的導(dǎo)致的急慢性腦血管病變。其中腦卒中指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱 急性腦血管病事件。2、腦血管疾病的病因：1）血管壁改變2）心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變3）血液成分和血流動(dòng)力學(xué)改變4）其他病因：空氣、脂肪、癌細(xì)胞、寄生蟲等栓子，腦血管受壓、外傷、痙攣3、分類： 1）短暫性腦出血（TIA）2）腦卒中（腦血管意外或中風(fēng)）：出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 缺血性：腦梗死、腦栓塞3）慢性腦血管病:腦動(dòng)脈硬化癥;血管性癡呆 。（一）短暫性腦缺血發(fā)作TIA: 1、定義：是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)1020分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解

15、，最長不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶。凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。2、發(fā)病機(jī)制：（1）血流動(dòng)力學(xué)改變；（2）微 子形成（3）腦血管痙攣、狹窄或受壓（4）其他因素3、臨床表現(xiàn)：（1）一般特點(diǎn)：TIA好發(fā)于中老年人(5070歲)，男性多于女性，患者多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素。發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，最長時(shí)間不超過24小時(shí)。局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，恢復(fù)完全，不留后遺癥狀，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似。（2）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。大腦中動(dòng)脈(MCA)供血

16、區(qū)的TIA可出現(xiàn)缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，可伴有偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語和失用，非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙。大腦前動(dòng)脈(ACA)供血區(qū)缺血可出現(xiàn)人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無力等。頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)主干TIA主要表現(xiàn)為眼動(dòng)脈交叉癱病側(cè)單眼一過性黑蒙、失明和(或)對(duì)側(cè)偏癱感覺障礙，Horner交叉癱(病側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱)。 （3）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA最常見表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視?？捎袉蝹?cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征。此外，椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA還可出現(xiàn)下列幾種特殊

17、表現(xiàn)的臨床綜合征： (1)跌倒發(fā)作 (2)短暫性全面遺忘癥 (3)雙眼視力障礙發(fā)作 值得注意的是，椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者很少出現(xiàn)孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡或癲癇等癥狀，往往合并有其他腦干或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)缺血的癥狀和(或)體征。4、輔助檢查：（1）CT或MRI檢查大多正常，不分病例（發(fā)作時(shí)間大于60分鐘者）于彌散MRI可見片狀缺血灶。（2）CTA、MRI及DSA檢查可見血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑。（3）TCD檢測(cè)（4）血常規(guī)和生化檢查（5）神經(jīng)心理學(xué)檢查5、鑒別診斷：（1）癲癇的部分性發(fā)作：特別是單純部分性發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的

18、某一處開始，并向周圍擴(kuò)展，可有腦電圖異常，CD/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變（2）梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎基底動(dòng)脈TIA相似，但每次發(fā)作時(shí)間往往超過24小時(shí)，伴有耳鳴，耳塞感，反復(fù)發(fā)作后聽力減退等癥狀，除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，發(fā)病年齡多在50歲以下（3）心臟疾病：阿斯綜合征，嚴(yán)重心律失常（心動(dòng)過速、期前收縮、室速或室顫），可因陣發(fā)性全腦缺血出現(xiàn)頭暈、暈倒和意識(shí)喪失，但無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，心電圖檢測(cè)無異常（4）其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下出血、腦內(nèi)寄生蟲等，基底動(dòng)脈型偏頭痛（有視覺先兆，先兆后頭痛）6、治療治療目的是消除病因、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能（

19、1） 病因治療（2） 預(yù)防性藥物治療：抗血小板聚集劑、抗凝血藥物、鈣拮抗劑、其他（3） TIA的外科治療（二）腦梗死概念：缺血性腦卒中，指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。分為：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死1、 腦血栓形成1） 概念：腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型，約占60%。是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈官腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，是腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2） 病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈硬化（基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化，常伴高血壓，兩者互為因果，糖尿病和高脂血癥

20、也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程）；動(dòng)脈炎；其他少見原因包括：藥源性、血液系統(tǒng)疾病、蛋白C和蛋白S異常、腦淀粉樣血管病、煙霧病等 3）病理和病理生理分期：超早期（1-6h）；急性期（6-24h）；壞死期（24-48h）；軟化期（3d-3w）；恢復(fù)期（3-4w后）腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害非常敏感：腦血流中斷30s發(fā)生腦代謝改變1min后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5min后造成腦組織梗死。不同神經(jīng)元對(duì)缺血損傷耐受程度不同：輕度某些神經(jīng)元壞死，完全持久缺血區(qū)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞全部壞死。缺血半暗帶腦細(xì)胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓治療的病理學(xué)基礎(chǔ)時(shí)間限制治療時(shí)間窗；超早期治療時(shí)間窗一般不超過6

21、h；超過后主要通過引起自由基過度產(chǎn)生等導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。4）臨床表現(xiàn)：1.一般特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見。常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木、無力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或12日達(dá)到高峰，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位?；颊咭话阋庾R(shí)清楚，當(dāng)發(fā)生基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至危及生命。 2.不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：嚴(yán)重程度差異較大，主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后，30%40%的病例可無癥狀。癥狀性閉塞可出現(xiàn)單眼一過性黑蒙，偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血

22、)或Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)。遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈血液供應(yīng)不良，可以出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和(或)同向性偏盲等，優(yōu)勢(shì)半球受累可伴失語癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。體檢可聞及頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或聞及血管雜音。(2)大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)： 1)主干閉塞：導(dǎo)致三偏癥狀，即病灶對(duì)側(cè)偏癱(包括中樞性面舌癱和肢體癱瘓)、偏身感覺障礙及偏盲(三偏)，伴頭、眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)完全性失語癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體象障礙，患者可以出現(xiàn)意識(shí)障礙。主干閉塞相對(duì)少見，僅占大腦中動(dòng)脈閉塞的2%5%。 2)皮質(zhì)支閉塞：上部分支閉塞 導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺缺失，但下肢癱瘓較上肢輕，而且足

23、部不受累，頭、眼向病灶側(cè)凝視程度輕，伴Broca失語(優(yōu)勢(shì)半球)和體象障礙(非優(yōu)勢(shì)半球)，通常不伴意識(shí)障礙；下部分支閉塞 較少單獨(dú)出現(xiàn)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)同向性上四分之一視野缺損，伴Wernicke失語(優(yōu)勢(shì)半球)，急性意識(shí)模糊狀態(tài)利E優(yōu)勢(shì)半球)，無偏癱。 3)深穿支閉塞：最常見的是紋狀體內(nèi)囊梗死，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對(duì)嘲偏身感覺障礙，可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲。優(yōu)勢(shì)半球病變出現(xiàn)皮質(zhì)下失語，常為底節(jié)性失疆，表現(xiàn)自發(fā)性言語受限，音量小，語調(diào)低，持續(xù)時(shí)間短暫。 (3)大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：1)分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞：導(dǎo)致截癱，二便失調(diào)，意志缺失，運(yùn)動(dòng)性失語綜合征和額葉人格改變等2)分出前交通動(dòng)脈后大腦前

24、動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞：尿失禁，淡漠，反應(yīng)遲鈍，欣快和緘默等，對(duì)側(cè)出現(xiàn)強(qiáng)握及吸允反射和痙攣性強(qiáng)制3)皮質(zhì)支閉塞 ：導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，伴有感覺障礙，對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀 4)深穿支閉塞 ：導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱(4)大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：主干閉塞癥狀取決于側(cè)支循環(huán)。 1)單側(cè)皮質(zhì)支閉塞：引起對(duì)側(cè)同向性偏盲，上部視野較下部視野受累常見，黃斑區(qū)視力不受累(黃斑區(qū)的視皮質(zhì)代表區(qū)為大腦中、后動(dòng)脈雙重供應(yīng))。優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失讀(伴或不伴失寫)、命名性失語、失認(rèn)等。 2)雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞：可導(dǎo)致完全型皮質(zhì)盲，有時(shí)伴有不成形的視幻覺、記憶受損(累及顳葉)、不能識(shí)別熟悉面孔(面容失

25、認(rèn)癥)等。 3)大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞：可口I起中腦中央和下丘腦綜合征，包括垂直性凝視麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正巾動(dòng)脈綜合征，主要表現(xiàn)是同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱，即Weber綜合征(病變位于中腦基底部，動(dòng)眼神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束受累)；同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫，即Claude綜合征(病變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)和結(jié)合臂)；同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)和震顫，即Benedikt綜合征(病變位于中腦被蓋部，動(dòng)眼神經(jīng)、紅核和結(jié)合臂)。 4)大腦后動(dòng)脈深穿支閉塞：丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，表現(xiàn)為病灶倒舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)和對(duì)側(cè)偏身感覺障礙；丘腦膝狀體動(dòng)

26、脈閉塞產(chǎn)生丘腑綜合征(丘腦的感覺中繼核團(tuán)梗死)，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)深感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手部痙攣和舞蹈手足徐動(dòng)癥等。 (5)椎基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈中部，栓塞性通常發(fā)生在基底動(dòng)脈尖?；讋?dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件，引起腦干?！八?，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等。腦橋病變出現(xiàn)針尖樣瞳孔。 .1)閉鎖綜合征(10cked-in syndrome)：基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞致雙側(cè)腦橋基底部梗死，臨床表現(xiàn)詳見第二章第一節(jié)。 2)腦橋腹外側(cè)綜合征(Millard-Gubler syndrome)：基底動(dòng)脈

27、短旋支閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱。 3)腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Foville syndrome)：基底動(dòng)脈的旁中央支閉塞，同側(cè)周圍性面癱、對(duì)側(cè)偏癱和向病變同側(cè)同向運(yùn)動(dòng)不能4)基底動(dòng)脈尖綜合征(top of the basilar syndrome)：基底動(dòng)脈尖端分出小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對(duì)側(cè)偏肓或皮質(zhì)盲。 5)延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)：由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致。 j 3、特殊類型的腦梗死常見以下幾種類型： I(1)大面積腦梗死：通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大

28、腦中動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中I所致，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。病程呈進(jìn)行性I加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡。 (2)分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)：是由相鄰血管供血區(qū)交I界處或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶(border zone)腦梗死，多因血流動(dòng)力學(xué)原因I所致。 (3)出血性腦梗死：是由于腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身滋養(yǎng)血管同時(shí)缺血，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁損傷、壞死，在此基礎(chǔ).t如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)支循環(huán)開放等原因使已損傷血管血流得到恢復(fù)，則血液會(huì)從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性

29、腦梗死，常見于大面積腦梗死后。 (4)多發(fā)性腦梗死(multiple infarct)：指兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供m系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，一般由反復(fù)多次發(fā)生腦梗死所致。輔助檢查1、 血液化驗(yàn)和心電圖檢查2、 神經(jīng)影像學(xué)檢查：可以直接顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、病灶的新舊等。發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行CT檢查，雖早期有時(shí)不能顯不病灶，但對(duì)排除腦出血至關(guān)重要。頭顱CT最方便、快捷和常用的影像學(xué)手段，缺點(diǎn)是對(duì)腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差。MRI可清晰顯示早起缺血性梗死、腦干、小腦梗死等，為早期治療提供重要信息；血管造影DAS、CTA和MRI可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形，為卒中

30、的血管內(nèi)治療提供依據(jù)。其中DAS是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)是有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)含量要求高3、 腰穿檢查4、 TCD5、 超聲心電圖檢查：對(duì)腦梗死不同類型間有鑒別診斷意義診斷1、中年以上的高血壓及動(dòng)脈硬化患者，靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來解釋，臨床應(yīng)考慮急性腦梗死的可能。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。2、有明顯感染和炎癥病史的年輕患者則應(yīng)考慮動(dòng)脈炎癥致血栓形成的可能鑒別診斷腦出血腦栓塞：起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘打到高峰，常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心源性、非心源性。大腦中動(dòng)脈栓塞引起大面積腦梗死最常見顱內(nèi)占位

31、病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下出血和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，顱內(nèi)壓增高征像不明顯時(shí)易與腦梗死混淆，CT、MRI檢查有助于確診腦梗死和腦出血的鑒別要點(diǎn) 腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多為60歲以上 多為60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠中 動(dòng)態(tài)起病(活動(dòng)中或情緒激動(dòng)) 起病速度 十余小時(shí)或12天癥狀達(dá)到高峰 十分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰 全腦癥狀 輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等高顱壓癥狀 意識(shí)障礙 無或較輕 多見且較重 神經(jīng)體征多為非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支) 多為均等性偏癱(基底節(jié)區(qū)) CT檢查 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶 腦脊液 無色透明 可有血性治療原則：超早期

32、治療：力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案；個(gè)體化治療：目患者年齡、缺血性卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委煟徽w自療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)。治療方法：（1）一般治療：主要為對(duì)癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥 血壓：補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，必要時(shí)可采取升壓藥 吸氧和通氣支持 血糖：常見為高血糖，給予胰島素治療腦水腫：降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝的發(fā)生 預(yù)防感染 上消化道出血：常規(guī)靜脈抗?jié)兯?，已發(fā)生出血者進(jìn)行冰水洗胃、局部應(yīng)用止血藥；出血量多引起休克者必要時(shí)輸血發(fā)熱：物理降溫為主 深靜脈血栓形成：盡早

33、活動(dòng)，下肢抬高水電解質(zhì)平衡紊亂：及時(shí)糾正心臟損傷：減輕心臟負(fù)擔(dān)，注意輸液速度計(jì)輸液量，積極處理心肌缺血、心肌缺血、心律失常等癲癇（2）特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)蒯保護(hù)治療和外科治療等。1)靜脈溶栓：目前對(duì)于靜脈溶栓治療的適應(yīng)證尚無一致結(jié)論，以下幾點(diǎn)供臨床參考。，適應(yīng)證：年齡1880歲；臨床明確診斷缺血性卒中，并且造成明確的神經(jīng)功躺障礙(NIHSS4分)；癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時(shí)間<3小時(shí)；卒中癥狀持續(xù)至坐30分鐘，且治療前無明顯改善；患者或其家屬對(duì)靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。禁忌證：CT證實(shí)顱內(nèi)出血；神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善；發(fā)病超過3小

34、時(shí)或無法確定；伴有明確癲癇發(fā)作；既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史；最近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史；最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系等自臟器官活動(dòng)性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7天內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史有明顯出血傾向：血糖<2.7mmol/L，柏縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg或需要積極的降壓來達(dá)到要求范圍；CT顯示侶密度>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)(大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者)。常用溶栓藥物包括：尿激酶(UK)：常用100萬150萬IU加入O.9%生理鹽水100200ml，持續(xù)靜點(diǎn)30分鐘；重組組織型纖溶酶原激活物(rt PA)：一次用量O.9

35、mg/kg，最大劑量90mg，先亍10%的劑量靜脈推注，其余劑量在約60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫；溶栓后再閉塞。2）動(dòng)脈溶栓3） 抗血小板聚集治療4） 抗凝治療5） 腦保護(hù)治療6） 血管內(nèi)治療7） 外科治療8） 其他藥物治療9） 康復(fù)治療（三）腦栓塞定義 腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，約占腦梗死的15%20%。分為心源性、非心源性、來源不明性三種，其中心源性中心房顫動(dòng)是心源性腦栓塞最常見的原因（四）腦出血（ICH）:定義：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中

36、2030。通常按ICH出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。高血壓是腦出血最常見的原因。病因 ：高血壓合并小動(dòng)脈硬化（60%）；腦動(dòng)脈粥樣硬化；血液病（白血、再障、血紫）；腦淀粉樣血管病變動(dòng)脈瘤；抗凝或溶栓治療等。 發(fā)病機(jī)制：小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。病絕大多數(shù)高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)的殼校及內(nèi)囊區(qū)。臨床表現(xiàn)：1、一般表現(xiàn):ICH的好發(fā)年齡為5070歲，男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。ICH者發(fā)病后多有血壓明顯升高

37、。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等，大約lO%ICH病例有抽搐發(fā)作。2.局限性定位表現(xiàn)：取決于出血量和出血部位 (1)基底節(jié)區(qū)出血 1)殼核出血：最常見，約占1CH病例的60%，常有病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語。 2)丘腦出血：常有對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。深淺感覺均受累，而深感覺障礙更明顯?？捎刑卣餍匝壅鳎缟弦暡荒芑蚰暠羌?、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等。小量丘腦出血致丘腦中間腹側(cè)核受累可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性震顫和帕金森綜合征樣表現(xiàn)；累及丘腦底核或紋

38、狀體可呈偏身舞蹈投擲樣運(yùn)動(dòng)；優(yōu)勢(shì)側(cè)丘腦H；血可出現(xiàn)丘腦性失語、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等。 3)尾狀核頭出血：較少見，常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀，神 (2)腦葉出血：如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broea失語、摸索和強(qiáng)握反射等；顳葉出血可有Wet- mcke失語、精神癥狀、對(duì)側(cè)上象限肓、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有構(gòu)象障礙。 (3)腦干出血 1)腦橋出血：患者迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。小量出血可無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)

39、失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。 2)中腦出血：少見，常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Webcr或Benedikt綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。 3)延髓出血：更為少見，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙，影響生命體征，如呼吸、心律、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wallenberg綜合征。 (4)小腦出血：常有頭痛、嘔吐，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼震和小腦語言等，多無癱瘓；出血量較多者，尤病情迅速進(jìn)展，昏

40、迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。(5)腦室出血：常有頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。【輔助檢查】1、 CT檢查：顱腦CT掃描是診斷ICH首選的重要方法，可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破人腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。2、MRI和MRA檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因有幫助。對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和檢測(cè)腦出血

41、的演進(jìn)過程優(yōu)于CT掃描，對(duì)急性腦出血診斷不及CT。3、腦脊液檢查：腦出血患者一般不需進(jìn)行腰椎穿刺，以免發(fā)生腦疝4、DAS：腦出血患者一般不需進(jìn)行DAS5、其他檢查：血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X光檢查診斷依據(jù)（高血壓性腦出血） ：50歲以上中老年高血壓患者。在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀出現(xiàn)迅速，并很快達(dá)高峰。頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙出現(xiàn)早而明顯。早期即有血壓明顯增高。頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。鑒別診斷：其他類型的腦血管疾病如進(jìn)行腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血；對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶性體征不明顯者，注意與全身性疾病如中毒及代謝性疾?。ǖ脱?、肝性腦

42、?。粚?duì)頭部有外傷者與外傷性顱內(nèi)血腫想鑒定治療 ：目標(biāo): 挽救患者生命;減少神經(jīng)功能殘廢程度;降低復(fù)發(fā)率。 原則：安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)1、內(nèi)科治療：（1）一般處理：臥床休息，保持安靜；保持呼吸道暢通；水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；調(diào)整血糖；明顯頭痛，煩躁給予鎮(zhèn)靜止痛藥；（2）減低顱內(nèi)壓：甘露醇、利尿劑； （3）調(diào)整血壓：降壓藥；（4）止血治療：6氨基己酸、立止血，凝血障礙者給予肝素治療 （5）亞低溫治療；（6）并發(fā)癥防治：感染、應(yīng)激性潰瘍、抗利尿激素分泌異常、腦耗鹽綜合征、癲癇發(fā)作、下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞2、外科治

43、療3、康復(fù)治療 （五）蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH:定義：通常為腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右。病因 （1）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：是最常見的病因；（2）血管畸形；（3）其他：moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤、血液系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈瘤；腦動(dòng)靜脈畸形；其他臨床表現(xiàn) （典型臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。有短暫意識(shí)障礙、項(xiàng)背部或下肢疼痛、畏光等。） 1.一般癥狀：SAH臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可沒有明顯臨床癥狀和體征，重者町突除昏迷甚至死亡。以中青年發(fā)病居多，起病突然(數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生)，多數(shù)患者發(fā)病晰有明顯誘因(劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、

44、用力排便、情緒激動(dòng)等)。一般癥狀主要包括： (1)頭痛：突發(fā)異常劇烈全頭痛，患者常將頭痛描述為“人生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”。多伴發(fā)一過性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。 (2)腦膜刺激征：患者出現(xiàn)頸強(qiáng)、Kernig征和Brudzinski征等腦膜刺激征 (3)眼部癥狀：20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn) (4)精神癥狀：如欣快、譫妄和幻覺等(5)其他癥狀：腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神 2·動(dòng)脈瘤的定位癥狀： (1)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤： (2)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤： (3)大腦中動(dòng)脈瘤： (4)大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈瘤： (5)大腦后動(dòng)脈瘤： (6)椎-基

45、底動(dòng)脈瘤： 常見并發(fā)癥：A再出血：是SAH致命的并發(fā)癥，是SAH主要的急性并發(fā)癥，指病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)、K。rmg征加重，復(fù)查腦脊液為鮮紅色。20%的動(dòng)脈瘤患者病后1014日可發(fā)生再出血，使死亡率約增加一倍，動(dòng)靜脈畸形急性期再出血者較少見。B腦血管痙攣。是死亡和傷殘的重要原因。發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，痙攣嚴(yán)重程度與出血量相關(guān)，可導(dǎo)致約1/3以上病例腦實(shí)質(zhì)缺血。臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語，有時(shí)癥狀還受側(cè)支循環(huán)和腦灌注壓的影響，對(duì)載瘤動(dòng)脈無定位價(jià)值，是死亡和致殘的重要原因。C腦積水。起病1周內(nèi)約15%2

46、0%的患者發(fā)生急性腦積水，由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致。輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、短時(shí)記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)等體征，嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。 其他常見并發(fā)癥：5%10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥。輔助檢查 :（1）顱腦CT:是確診SAH的首選診斷方法。CT檢查蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象.安全、敏感（2）頭顱MRI：可檢查腦干小動(dòng)脈畸形（3）腰椎穿刺：如果CT不能確定SAH臨床診斷，可行CSF檢查，最好在發(fā)病后12小時(shí)后進(jìn)行（4）DAS：一旦SAH診

47、斷明確后需行全腦DAS檢查，以確定動(dòng)脈瘤位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，側(cè)支循環(huán)情況及有無血管痙攣。（5）TCD（6）其他：血常規(guī)、凝血功能和肝功能、心電圖診斷 :突然發(fā)生的劇烈頭痛,惡心,嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者,無局灶性神經(jīng)缺損體征,應(yīng)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。同時(shí)CT或腰椎穿刺可確診蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦出血鑒別要點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40-60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10-40歲發(fā)病50-65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形高血壓，腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰血壓正常或增高通常顯著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏

48、迷常有一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷局灶體征頸強(qiáng)，Kernig征等腦膜刺激征陽性，常無局限性體征偏癱，偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池，腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣鑒別診斷：高血壓性腦出血；顱內(nèi)感染；腦腫瘤治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)治療：急性期治療目的是防止在出血，降低顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)（1）內(nèi)科治療：A、一般處理：入院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息4-6周，避免搬動(dòng)、離床，房間安靜、舒適；避免引起

49、血壓和顱壓增高的誘因，如用力牌匾、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)等；慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的藥或嗎啡、哌替啶等影響呼吸功能的藥物；維持血壓正常；伴有抽搐者給予抗癲癇治療；適量生理鹽水保證足夠血容量和腦灌注；注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥B、SAH引起顱內(nèi)壓升高：適當(dāng)限制液體入量、防止低鈉血癥、過度換氣等有助于降低顱壓。臨床常用甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水降顱壓C、防止再出血：抗纖溶要可以抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止在出血D、預(yù)防血管痙攣：鈣通道拮抗劑E、放腦脊液療法（2）手術(shù)治療：動(dòng)脈瘤：消除動(dòng)脈瘤是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血的最佳辦法；動(dòng)靜脈畸形：采用AVM整塊切除術(shù)、供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)第十三章 癲

50、癇定義：癲癇(epllepsy)是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)病因：1、癥狀性癲癇：由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所致，如：腦外傷、腦血管病2、 特發(fā)性癲癇：病因不明，與遺傳因素密切相關(guān)3、 隱源性癲癇：病因不明發(fā)病機(jī)制：1、癇性放電的起始：神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)病的電生理基礎(chǔ)2、癇性放電的傳播：異常高頻放電反復(fù)通過突觸聯(lián)系和強(qiáng)直后易化作用誘發(fā)周邊及遠(yuǎn)處的神經(jīng)元同步放電，從而引起異常電位的連續(xù)傳播3、 癇性放電的終止：腦內(nèi)各層結(jié)構(gòu)的主動(dòng)抑制癲癇發(fā)作 2 個(gè)主要特征： 臨床表現(xiàn)： 共性：發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、

51、刻板性；個(gè)性：不同類型癲癇所具有的特征； 腦電圖：癇性放電。癲癇發(fā)作分類：臨床表現(xiàn)共同特征：發(fā)作性，即癥狀突然發(fā)生，持續(xù)一段時(shí)間后迅速恢復(fù)間歇期正常；短暫性即發(fā)作持續(xù)時(shí)間非常短，通常為數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘除癲癇持續(xù)狀態(tài)外很少超過半小時(shí)；重復(fù)性即第一次發(fā)作后經(jīng)過不同間隔時(shí)問會(huì)有第二次或更多孜的發(fā)作刻板性，指每次發(fā)作的l臨床表現(xiàn)幾乎一致。1部分性發(fā)作：是指源于大腦半球局部神經(jīng)元的異常放電-包括單純部分性、復(fù)雜部分性、部分性繼發(fā)全面性發(fā)作三糞，前者為局限性發(fā)放，無意識(shí)障礙，后兩者放電從局部擴(kuò)展到雙側(cè)腦部，出現(xiàn)意識(shí)障礙。(1)單純部分性發(fā)作：發(fā)作時(shí)程短，一般不超過1分鐘，發(fā)作起始與結(jié)束均較突然t無意識(shí)障礙。

52、可分為以下四型：1)部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：表現(xiàn)為身體某一局部發(fā)生不自主抽動(dòng)多見于一側(cè)眼瞼、口角、手或足趾，也可波及一側(cè)面部或肢體，病灶多在中央前回及附近常見以下幾種發(fā)作形式：Jack發(fā)作：異常運(yùn)動(dòng)從局部開始，沿大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)移動(dòng)，f臨床表現(xiàn)抽搐自手指腕部前臂一肘肩口角面部逐漸發(fā)展稱為Jackson發(fā)作；嚴(yán)重部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作患者發(fā)作后可留下短暫性(半小時(shí)至36小時(shí)內(nèi)消除)肢體癱瘓，稱為Todd麻痹；旋轉(zhuǎn)性發(fā)作：表現(xiàn)為雙眼突然向一側(cè)偏斜，繼之頭部不自主同向轉(zhuǎn)動(dòng)，伴有身體的扭轉(zhuǎn)，但很少超過180。，部分患者過度旋轉(zhuǎn)可引起跌倒出現(xiàn)繼發(fā)性全面性發(fā)作；姿勢(shì)性發(fā)作：表現(xiàn)為發(fā)作性一側(cè)上肢外展、肘部屈曲、頭向同側(cè)扭轉(zhuǎn)、

53、眼睛注視著同側(cè)；發(fā)音性發(fā)作：表現(xiàn)為不自主重復(fù)發(fā)作前的單音或單詞，偶可有語言抑制。2)部分感覺性發(fā)作：軀體感覺性發(fā)作常表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木感和針刺感，多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾，病灶多在中央后回軀體感覺區(qū)特殊感覺性發(fā)作可表現(xiàn)為視覺性(如閃光或黑蒙等)、聽覺性、嗅覺性和味覺性；眩暈性發(fā)作表現(xiàn)為墜落感、飄動(dòng)感或水平垂直運(yùn)動(dòng)感等。3)自主神經(jīng)性發(fā)作：出現(xiàn)蒼白、面部及全身潮紅、多汗、立毛、瞳L散大、嘔吐、腹痛、腸鳴、煩渴和欲排尿感等。病灶多位于島葉、丘腦及周圍(邊緣系統(tǒng))，易擴(kuò)散出現(xiàn)意識(shí)障礙，成為復(fù)雜部分性發(fā)作的一部分。4)精神性發(fā)作：可表現(xiàn)為各種類型的記憶障礙(如似曾相識(shí)，似不相識(shí)、強(qiáng)迫思維、快速回顧

54、往事)、情感障礙(無名恐懼、憂郁、欣快、憤怒)、錯(cuò)覺(視物變形、變大、變小，聲音變強(qiáng)或變?nèi)?、復(fù)雜幻覺等。病灶位于邊緣系統(tǒng)。精神性發(fā)作雖可單獨(dú)出現(xiàn)但常為復(fù)雜部分性發(fā)作的先兆，也可繼發(fā)全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作。(2)復(fù)雜部分性發(fā)作(complepa rTl8l剛ecPs)：占成人癲癇發(fā)作的50以上，也稱為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，病灶多在顳葉故又稱為顛葉癲癇，也可見于額葉、嗅皮質(zhì)等部位。由于起源、擴(kuò)散途徑及速度不同1臨床表現(xiàn)有較大差異，主要分以下類型：1)僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙：一般表現(xiàn)為意識(shí)模糊，意識(shí)喪失較少見。由于發(fā)作中可有精神性或精神感覺性成分存在，意識(shí)障礙常被掩蓋，表現(xiàn)類似失神。成人“失神”幾乎毫無例外是復(fù)

55、雜部分性發(fā)作，但在小兒應(yīng)注意與失神性發(fā)作鑒別。2)表現(xiàn)為意識(shí)障礙和自動(dòng)癥：經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作可從先兆開始先兆是癇性發(fā)作出現(xiàn)意識(shí)喪失前的部分，患者對(duì)此保留意識(shí)以上腹部異常感覺最常見，也可出現(xiàn)情感(恐懼)、認(rèn)知(似曾相識(shí))和感覺性(嗅幻覺)癥狀，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、呆視和動(dòng)作停止。發(fā)作通常持續(xù)13分鐘。自動(dòng)癥(aut刪s)是指在癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài)下出現(xiàn)的具有一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性的無意識(shí)活動(dòng)。自動(dòng)癥均在意識(shí)障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生，伴有遺忘。自動(dòng)癥可表現(xiàn)為反復(fù)咂嘴、撅嘴、咀嚼、舔舌，牙或吞咽(口、消化道自動(dòng)癥)；或反復(fù)搓手、拂面不斷地穿衣、脫農(nóng)、解農(nóng)扣、摸索衣服(手足自動(dòng)癥)也可表現(xiàn)為游走、奔

56、跑、無目的的開門、關(guān)門、乘車上船；還可出現(xiàn)自言自語、叫喊、唱歌(語言自動(dòng)癥)或機(jī)械重復(fù)原來的動(dòng)作。自動(dòng)癥并非復(fù)雜部分性發(fā)作所特有在其他(如失神)發(fā)作或發(fā)作后意識(shí)障礙情況下也可出現(xiàn)。自動(dòng)癥出現(xiàn)的機(jī)制可能為高級(jí)控制功能解除原始自動(dòng)行為的釋放。意識(shí)障礙嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和腦低級(jí)功能相對(duì)完整等滿足了自動(dòng)行為出現(xiàn)的條件，臨床上“復(fù)雜部分性發(fā)作自動(dòng)癥最常見。3)表現(xiàn)為意識(shí)障礙與運(yùn)動(dòng)癥狀：復(fù)雜部分性發(fā)作可表現(xiàn)為開始即出現(xiàn)意識(shí)障礙和各種運(yùn)動(dòng)癥狀，特別在睡眠中發(fā)生，可能與放電擴(kuò)散較快有關(guān)。運(yùn)動(dòng)癥狀可為局灶性或不對(duì)稱強(qiáng)直、陣孿和變異性肌張力動(dòng)作各種特殊姿勢(shì)(如擊劍樣動(dòng)作)等，也可為不同運(yùn)動(dòng)癥狀的組合或先后出現(xiàn)，與放電起源部位及擴(kuò)散過程累及區(qū)域有關(guān)。(3)部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)