疾病狀態(tài)下糖尿病的管理

1、特殊的疾病狀態(tài)特殊的疾病狀態(tài)一、圍手術期一、圍手術期二、禁食狀態(tài)下二、禁食狀態(tài)下三、感染應激狀態(tài)下三、感染應激狀態(tài)下糖尿病特殊狀態(tài)下的主要風險糖尿病特殊狀態(tài)下的主要風險一、糖尿病酮癥傾向 正常人每天需100125g外源性葡萄糖。 圍手術期禁食或沒有及時補充將導致蛋白質、脂肪分解。二、低血糖的風險 圍手術期禁食、手術前對血糖的嚴格控制要求、麻醉導 致對低血糖反應性降低、胰島素劑量未及時調整等。三、高血糖風險 飲食不規(guī)律，自行停用降糖藥物，疾病導致胰島素抵抗 加重。四、感染。手術與糖尿病手術與糖尿病 有些手術與糖尿病的并發(fā)癥相關，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)。 糖尿病患者手術所造成的主要并發(fā)癥為感染

2、和心血管事件，術前應對糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，并在圍手術期保持良好的血糖控制。 25%-50%的糖尿病患者一生中會經歷各種手術。 接受外科手術的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術病人23合并高血糖。圍手術期管理圍手術期管理高血糖對手術的影響高血糖對手術的影響 加重代謝紊亂、導致急性并發(fā)癥 導致抵抗力減低、易于感染 導致組織修復能力差，傷口愈合困難 手術復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大 住院期延長、死亡率高圍手術期管理圍手術期管理手術對血糖水平的影響手術對血糖水平的影響1、中小手術可以使血糖升高1.11mmol/L。2、大手術可以使血糖升高2.454.48mmol

3、/L。3、麻醉劑可以使血糖升高0.552.75mmol/L。 術后合并感染將進一步導致血糖升高。糖尿病患者手術風險的重要危險因素糖尿病患者手術風險的重要危險因素 患者年齡65歲 糖尿病病程超過5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 手術時間90 min 全身麻醉等 圍手術期管理圍手術期管理手術類別手術類別圍手術期管理圍手術期管理糖尿病患者術前的血糖要求糖尿病患者術前的血糖要求 術前血糖濃度強調個體化 擇期手術一般在8-10 mmol/L范圍內為宜 急診手術宜控制在14 mmol/L以下 眼部手術宜正常 5.8-6.7 mmol/L空腹血糖10 mmol/L，或隨機血

4、糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平9%，則建議推遲非急診手術。 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術圍手術期管理圍手術期管理術中血糖控制在6.711.1mmol/L，盡量減少創(chuàng)傷及各種應激，盡量縮短手術時間；提前預防感染和心腦血管意外術后做好處理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.011.0 mmol/L）而不出現(xiàn)低血糖、預防感染、慎防心腦血管意外事件發(fā)生糖尿病患者術中、術后血糖要求糖尿病患者術中、術后血糖要求圍手術期管理圍手術期管理圍手術期管理圍手術期管理圍手術期血糖監(jiān)測方法圍手術期血糖監(jiān)測方法1、術前：三餐前+10PM2、術中： 每小時

5、一次3、術后： 禁食期：每1-2小時一次 進食期：三餐前+10PM手術日的處理手術日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術治療- 術前3天改長效降糖藥物為短效或中效的口服降糖藥- 手術日早晨停止原有的口服降糖藥- 術中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案- 恢復進食后再恢復原治療圍手術期管理圍手術期管理手術日的處理手術日的處理接受胰島素治療或接受大手術治療患者術前改胰島素治療：皮下注射或胰島素泵手術當日早晨停用皮下胰島素手術當天輸注含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體應每小時測毛細血管葡萄糖一次血糖應控制在6.711.1mmol/L 應監(jiān)測尿酮體圍手術期管理

6、圍手術期管理手術后的處理手術后的處理術后根據(jù)患者進食情況處理 1、能進食 三餐前+睡前胰島素治療 2、禁食 參照禁食期處理圍手術期管理圍手術期管理糖尿病在禁食情況下的治療糖尿病在禁食情況下的治療 患某些疾病病人不能進餐，有些疾病在治療的某個階段不允許進餐，此時必須給病人高營養(yǎng)治療維持生命。 高營養(yǎng)的方式有靜脈灌注和腸內營養(yǎng)。 血糖控制目標：8-10mmol/l。禁食狀態(tài)下禁食狀態(tài)下靜脈灌注靜脈灌注一、能量供應及葡萄糖輸注 1、能量均衡供應：保證全天各時段能量供應，熱量30-35kcal/kg.d。 2、葡萄糖液輸注時間固定。 二、胰島素的使用 葡萄糖與胰島素的比例固定：3-4G葡萄糖：1IU胰

7、島素 如血糖升高，另開一條通道微量泵入胰島素。 NS 39ml +40IU 短效人胰島素，0.5u-5IU/h泵入維持血糖達標。三、定時監(jiān)測血糖：Q1-4h一次 注意：注意：靜脈注射的胰島素半衰期短，需持續(xù)注射，停止注射幾分鐘后胰島素的作用會消失，針對血糖的高低變化容易調整注射劑量。禁食狀態(tài)下禁食狀態(tài)下腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)一、分次鼻飼1、食物灌注：要分次，三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。2、胰島素注射： 可按灌注次數(shù)，每次餐前注射短效或超短效。 如空腹血糖升高，可加用基礎胰島素。 二、持續(xù)鼻飼1、24小時不間斷滴入2、胰島素使用： NS 39ml +40IU 短效人胰島素，0.5u-5IU/h

8、泵入維持血糖達標。 禁食狀態(tài)下禁食狀態(tài)下1、長期高血糖的影響導致機體免疫功能降低。1）葡萄糖酵解為白細胞提供能量，糖尿病患者的葡萄糖酵解率減少，白細胞功能受抑制, 中性粒細胞趨化功能缺陷。 2）血液循環(huán)障礙,當細菌、 病毒、 化學毒素等侵害機體時其反應能力減弱, 因而極易感染。3）細胞及體液免疫應答作用減弱， 降低了機體對感染的抵抗力。4）糖尿病伴營養(yǎng)不良與低蛋白血癥時, 免疫球蛋白、抗體生成明顯減少。 5）糖尿病常伴失水、 脫水、 酸中毒及血糖控制不良,可損傷患者的防御機制, 有利于細菌的生長繁殖, 使糖尿病患者更易感染。2、長期高血糖導致各種體液含糖量增高, 有利于細菌生長和繁殖。感染狀態(tài)

9、感染狀態(tài)糖尿病患者易發(fā)生感染原因糖尿病患者易發(fā)生感染原因感染對血糖的影響感染對血糖的影響 應激激素釋放使血糖升高。 糖原分解和糖異生加強，使血糖進一步升高。 外周組織胰島素抵抗加重，胰島素需求增加。 分解代謝增加，機體負氮平衡，脂肪分解作用，酮體產生增多。 發(fā)熱易導致脫水 代謝廢物潴留，導致酸中毒感染狀態(tài)感染狀態(tài)糖尿病 感染胰島素抵抗抵抗力低下感染狀態(tài)感染狀態(tài)教會患者教會患者何時何時尋求醫(yī)生的幫助尋求醫(yī)生的幫助 如果持續(xù)嘔吐或腹瀉 尿中有酮體,并且濃度逐漸增加 血糖繼續(xù)升高 呼吸困難 病人感覺昏昏欲睡 家屬不知如何處理時感染狀態(tài)感染狀態(tài)感染狀態(tài)下的管理原則感染狀態(tài)下的管理原則 加強血糖監(jiān)控 保證碳水化合物的攝入 積極補充液體，避免脫水 避免酮癥生成 及時調整胰島素和其他降糖藥物 尋求醫(yī)生的幫助感染狀態(tài)感染狀態(tài)感染狀態(tài)感染狀態(tài)感染狀態(tài)下的糖尿病管理感染狀態(tài)下的糖尿病管理一、輕度感染： 如上感、尿路感染 如不影響進食者可保持原有降糖方案，但加強監(jiān)測。 如影響進食者，減少降糖藥物劑量或尋求醫(yī)生幫助。如果病人不能進食,每小時至少要飲250ml的飲料或水,或1小時中少量多次飲用： 250ml牛奶 250ml豆?jié){ 250ml蘋果汁或橘子汁