兒科SIRS與Sepsis的新概念及臨床研究進(jìn)展汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院

1、12全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜 合 癥 （全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜 合 癥 （ s y s t e m i c inflamatory response syndrome SIRS）是）是1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）在芝加哥會議上聯(lián)合提出，）在芝加哥會議上聯(lián)合提出，主要是指機(jī)體遭受嚴(yán)懲打擊時出現(xiàn)的全身性炎主要是指機(jī)體遭受嚴(yán)懲打擊時出現(xiàn)的全身性炎癥反應(yīng)。其病理生理變化是高代謝狀態(tài)，大量癥反應(yīng)。其病理生理變化是高代謝狀態(tài)，大量炎癥介質(zhì)釋放造成組織細(xì)胞損傷，臨床表現(xiàn)為炎癥介質(zhì)釋放造成組織細(xì)胞損傷，臨床表現(xiàn)為器官功能不全綜合征（器官功

2、能不全綜合征（Mutiple Organ Disfunction Syndrome MODS），嚴(yán)重者可），嚴(yán)重者可發(fā)展為多器官功能衰竭（發(fā)展為多器官功能衰竭（Mutiple Organ failure MOF）。這一概念一經(jīng)提出即獲廣泛）。這一概念一經(jīng)提出即獲廣泛認(rèn)同，對臨床疾病的發(fā)生、發(fā)展以及診斷和治認(rèn)同，對臨床疾病的發(fā)生、發(fā)展以及診斷和治療方面的認(rèn)識有積極意義。療方面的認(rèn)識有積極意義。3感染感染 SIRSSepsis胰腺炎胰腺炎燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷細(xì)菌細(xì)菌重癥重癥Sepsis感染性休克感染性休克其它其它真菌真菌病毒病毒其它其它45678910SIRS/Sepsis嚴(yán)重嚴(yán)重Sepsis/感染性

3、休克感染性休克MODS死亡死亡1112131415病因病因1、感染：、感染：感染是兒科感染是兒科SIRS的主要病因。的主要病因。各種病原微生物的感染均可引發(fā)各種病原微生物的感染均可引發(fā)SIRS。一些患者盡管臨床上有典型的全身感染一些患者盡管臨床上有典型的全身感染表現(xiàn)，但無客觀感染依據(jù)，既找不到感染病表現(xiàn)，但無客觀感染依據(jù)，既找不到感染病灶，也找不到致病菌。近年，有學(xué)者針對此灶，也找不到致病菌。近年，有學(xué)者針對此種情況，提出種情況，提出“臨床感染綜合征臨床感染綜合征”（Clinical Sepsis Syndrome）的概念。這一概念的提）的概念。這一概念的提出對確定治療原則有積極意義。出對確定

4、治療原則有積極意義。引起引起SIRS的病因主要有兩大類：嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染。的病因主要有兩大類：嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染。16病因病因2、創(chuàng)傷：、創(chuàng)傷：包括多發(fā)傷、骨折、大面積燒傷、包括多發(fā)傷、骨折、大面積燒傷、大手術(shù)合并大量失血、低血容量性休克或延遲大手術(shù)合并大量失血、低血容量性休克或延遲復(fù)蘇。機(jī)體受創(chuàng)后壞死組織或損傷組織激活機(jī)復(fù)蘇。機(jī)體受創(chuàng)后壞死組織或損傷組織激活機(jī)體的應(yīng)答機(jī)制，大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致全身炎體的應(yīng)答機(jī)制，大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)與全身感染相似，但血中找癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)與全身感染相似，但血中找不到細(xì)菌和毒素。不到細(xì)菌和毒素。17發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理感染、內(nèi)毒素血癥、組織創(chuàng)傷、壞

5、死感染、內(nèi)毒素血癥、組織創(chuàng)傷、壞死組織（焦痂壞疽）、缺血再灌注損傷等可組織（焦痂壞疽）、缺血再灌注損傷等可引起引起SIRS。當(dāng)。當(dāng)SIRS較輕，機(jī)體的防御保護(hù)較輕，機(jī)體的防御保護(hù)機(jī)制可起保護(hù)作用，減輕或修復(fù)損傷，但機(jī)制可起保護(hù)作用，減輕或修復(fù)損傷，但中、重度中、重度SIRS時，病理生理變化可逐級放時，病理生理變化可逐級放大，反復(fù)加重組織損傷。大，反復(fù)加重組織損傷。181、參與炎癥反應(yīng)的主要炎癥介質(zhì)、參與炎癥反應(yīng)的主要炎癥介質(zhì)主要有下列幾類：主要有下列幾類： 細(xì)胞因子：主要是腫瘤壞死因子（細(xì)胞因子：主要是腫瘤壞死因子（TNF）、）、白細(xì)胞介素（白細(xì)胞介素（IL）；）；INF集落刺激因子、生長因子

6、集落刺激因子、生長因子等等 花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括白三烯、前列腺花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括白三烯、前列腺素素 組織胺如組織胺如5-羥色胺羥色胺 氧自由基（氧自由基（FR）包括）包括O-、H2O2、OH-發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理19 血小板激活因子及凝血酶原血小板激活因子及凝血酶原 溶酶體酶溶酶體酶 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 補體補體另外一些生物活性物質(zhì)也參與炎癥過程。如整另外一些生物活性物質(zhì)也參與炎癥過程。如整 合素、選擇素和細(xì)胞內(nèi)粘附分子等起炎癥細(xì)胞協(xié)同合素、選擇素和細(xì)胞內(nèi)粘附分子等起炎癥細(xì)胞協(xié)同作用。作用。 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 20212、炎癥反應(yīng)的機(jī)理、炎癥反應(yīng)的機(jī)理炎癥反應(yīng)的機(jī)理主要是嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)和感染等原因造

7、成大量的炎癥介質(zhì)失控釋放，導(dǎo)致機(jī)體組織細(xì)胞的損傷發(fā)生MODS，進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生MOF。炎癥反應(yīng)是一個復(fù)雜的病理生理過程。有許多問題尚待進(jìn)一步研究，就目前認(rèn)識而言主要有以下幾方面：發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 22 組織灌注不足，微循環(huán)障礙和再灌注損傷：創(chuàng)組織灌注不足，微循環(huán)障礙和再灌注損傷：創(chuàng)傷、失血引起微循環(huán)以及復(fù)蘇后的再灌注引起組織細(xì)傷、失血引起微循環(huán)以及復(fù)蘇后的再灌注引起組織細(xì)胞的缺氧及酸中毒性損傷和大量氧自由基，磷酯酶胞的缺氧及酸中毒性損傷和大量氧自由基，磷酯酶A2激活產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物花生四烯酸及其衍生物和吞激活產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物花生四烯酸及其衍生物和吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF以及血小板激活因子對

8、中性粒細(xì)胞以及血小板激活因子對中性粒細(xì)胞發(fā)生趨化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管內(nèi)皮。發(fā)生趨化作用，使之游走至缺血部位粘附于血管內(nèi)皮。中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮相互作用引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮相互作用引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血栓形成及出血水腫并逐級放大引發(fā)廣泛性炎癥激微血栓形成及出血水腫并逐級放大引發(fā)廣泛性炎癥激活從而引起組織損傷?；顝亩鸾M織損傷。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 23 感染組織壞死引發(fā)炎癥損傷：全身感染組織壞死引發(fā)炎癥損傷：全身性感染、內(nèi)毒素、組織創(chuàng)傷發(fā)炎和壞死組性感染、內(nèi)毒素、組織創(chuàng)傷發(fā)炎和壞死組織（焦痂）引發(fā)體內(nèi)織（焦痂）引發(fā)體內(nèi)TNF、血小板激活因、血小板激活因子等上述的炎癥

9、介質(zhì)大量釋放。在子等上述的炎癥介質(zhì)大量釋放。在TNF的的啟動下，細(xì)胞因子對炎性細(xì)胞起趨化作用啟動下，細(xì)胞因子對炎性細(xì)胞起趨化作用導(dǎo)致大量的炎性細(xì)胞聚集，并與血管內(nèi)皮導(dǎo)致大量的炎性細(xì)胞聚集，并與血管內(nèi)皮相互作用，進(jìn)一步加重組織的炎性反應(yīng)，相互作用，進(jìn)一步加重組織的炎性反應(yīng)，使組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。使組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 24發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 單核單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活引起炎癥吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活引起炎癥反應(yīng)：單核反應(yīng)：單核吞噬細(xì)胞包括循環(huán)中和組織吞噬細(xì)胞包括循環(huán)中和組織中固定的單核細(xì)胞，如肝臟枯否氏細(xì)胞、中固定的單核細(xì)胞，如肝臟枯否氏細(xì)胞、肺組織中的大單核細(xì)胞；腸、脾、淋巴結(jié)、肺組織中的大單

10、核細(xì)胞；腸、脾、淋巴結(jié)、骨髓和結(jié)締組織中的巨噬細(xì)胞。全身感染骨髓和結(jié)締組織中的巨噬細(xì)胞。全身感染組織損傷等因素引起巨噬細(xì)胞激活，表達(dá)組織損傷等因素引起巨噬細(xì)胞激活，表達(dá)和釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，使和釋放大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，使組織損傷。組織損傷。25腸道細(xì)菌移位和腸源性感染：當(dāng)機(jī)體在創(chuàng)傷、腸道細(xì)菌移位和腸源性感染：當(dāng)機(jī)體在創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下或機(jī)體發(fā)生嚴(yán)燒傷、休克、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下或機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重疾病，全身機(jī)能狀態(tài)較差的情況下，腸粘膜屏障功重疾病，全身機(jī)能狀態(tài)較差的情況下，腸粘膜屏障功能受損，腸內(nèi)細(xì)菌通過受損的腸粘膜入侵腸外組織或能受損，腸內(nèi)細(xì)菌通過受損的

11、腸粘膜入侵腸外組織或進(jìn)入血循環(huán)帶往遠(yuǎn)處組織稱為腸道細(xì)菌移位，又稱腸進(jìn)入血循環(huán)帶往遠(yuǎn)處組織稱為腸道細(xì)菌移位，又稱腸源性感染。腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)毒素亦可通過同樣機(jī)理進(jìn)源性感染。腸內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)毒素亦可通過同樣機(jī)理進(jìn)入血流引起腸源性內(nèi)毒素血癥，發(fā)生入血流引起腸源性內(nèi)毒素血癥，發(fā)生MODS，進(jìn)而發(fā)，進(jìn)而發(fā)展為展為MOF。腸粘膜屏障損害的主要原因是：腸缺血缺。腸粘膜屏障損害的主要原因是：腸缺血缺氧，再灌注損傷和病情嚴(yán)重時禁食導(dǎo)致腸粘膜萎縮，氧，再灌注損傷和病情嚴(yán)重時禁食導(dǎo)致腸粘膜萎縮，屏障功能減弱。屏障功能減弱。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 26上述機(jī)理引起上述機(jī)理引起SIRS導(dǎo)致大量炎癥介導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放的現(xiàn)象被稱

12、為質(zhì)釋放的現(xiàn)象被稱為“炎癥介質(zhì)瀑布炎癥介質(zhì)瀑布”細(xì)胞內(nèi)線粒體代謝呈現(xiàn)超高水平狀態(tài)稱細(xì)胞內(nèi)線粒體代謝呈現(xiàn)超高水平狀態(tài)稱為為“呼吸爆發(fā)呼吸爆發(fā)”。因此，。因此，SIRS的主要病的主要病理生理變化特點是全身高代謝狀態(tài)，高理生理變化特點是全身高代謝狀態(tài)，高動力循環(huán)，以細(xì)胞因子為代表的多種炎動力循環(huán)，以細(xì)胞因子為代表的多種炎癥介質(zhì)失控釋放引起癥介質(zhì)失控釋放引起MODS和和MOF，而，而中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞相互作用導(dǎo)致組內(nèi)皮細(xì)胞相互作用導(dǎo)致組織損傷是織損傷是SIRS引起引起MODS的共同途徑。的共同途徑。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 272829303132炎癥反應(yīng)綜合征的診斷指征問題炎癥反應(yīng)綜合征的診斷指征

13、問題國內(nèi)不少學(xué)者認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎太寬國內(nèi)不少學(xué)者認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎太寬松，其實這正是這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義所松，其實這正是這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義所在。因為在。因為SIRS啟動以后會發(fā)展并逐級放啟動以后會發(fā)展并逐級放大導(dǎo)致大導(dǎo)致MODS，再進(jìn)一步迅速發(fā)展為，再進(jìn)一步迅速發(fā)展為MOF。早期診斷（標(biāo)準(zhǔn)寬松）有利于盡。早期診斷（標(biāo)準(zhǔn)寬松）有利于盡早阻斷早阻斷SIRS的發(fā)展放大，減少的發(fā)展放大，減少MODS的的發(fā)生，預(yù)防發(fā)生，預(yù)防MOF。33炎癥反應(yīng)綜合征的診斷指征問題炎癥反應(yīng)綜合征的診斷指征問題343536Sepsis 外傷外傷燒傷燒傷 其它其它SIRSMODSCARS促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)37383

14、94041Sepsis 外傷外傷燒傷燒傷 其它其它SIRSCARSMODS抗炎治療抗炎治療42炎癥反應(yīng)綜合征的治療炎癥反應(yīng)綜合征的治療SIRS的治療原則是：去除病因，阻的治療原則是：去除病因，阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用，防治斷炎癥介質(zhì)的有害作用，防治MODS和和MOF，加強(qiáng)支持療法。，加強(qiáng)支持療法。 去除病因：去除病因：積極清創(chuàng)，抗感染，積極清創(chuàng)，抗感染，有針對性的使用抗菌素。有針對性的使用抗菌素。43炎癥反應(yīng)綜合征的治療炎癥反應(yīng)綜合征的治療 加強(qiáng)支持療法：加強(qiáng)支持療法：及時補充血容量，及時補充血容量，尤其進(jìn)革蘭氏陰性細(xì)菌感染時血流分布異尤其進(jìn)革蘭氏陰性細(xì)菌感染時血流分布異常，有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足

15、，必須及時補常，有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足，必須及時補充膠體。防治休克和缺血缺氧再灌注損傷，充膠體。防治休克和缺血缺氧再灌注損傷，可用抗氧化劑如維生素可用抗氧化劑如維生素C、E、鈣拮抗劑。、鈣拮抗劑。盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食可減少腸道細(xì)菌移位和盡早經(jīng)胃腸道進(jìn)食可減少腸道細(xì)菌移位和腸源性毒血癥。給予代謝支持，保證正氮腸源性毒血癥。給予代謝支持，保證正氮平衡，熱平衡，熱 氮比值維持氮比值維持100 1。提高支鏈。提高支鏈氨基酸比例。氨基酸比例。444546炎癥反應(yīng)綜合征的治療炎癥反應(yīng)綜合征的治療 阻斷炎癥介質(zhì)有害作用：阻斷炎癥介質(zhì)有害作用： 糖皮質(zhì)激素：有較強(qiáng)的抗炎作用。嚴(yán)重糖皮質(zhì)激素：有較強(qiáng)的抗炎作用。嚴(yán)重S

16、IRS時，激素有阻止逐級放大，減輕癥狀的作時，激素有阻止逐級放大，減輕癥狀的作用。常用地塞米松用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd； 非類固醇類抗炎藥：如布洛芬、非那根、前非類固醇類抗炎藥：如布洛芬、非那根、前列腺素列腺素E2等；等； 魚油中的魚油中的W-3不飽和脂肪酸可刺激免疫，改不飽和脂肪酸可刺激免疫，改善細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)；善細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)；47炎癥反應(yīng)綜合征的治療炎癥反應(yīng)綜合征的治療48炎癥反應(yīng)綜合征的治療炎癥反應(yīng)綜合征的治療 血液濾過或血漿轉(zhuǎn)換，用于嚴(yán)重血液濾過或血漿轉(zhuǎn)換，用于嚴(yán)重SIRS病例發(fā)生病例發(fā)生MODS或或MOF時，可消除時，可消除多量炎癥介質(zhì)，臨床效果很好；多

17、量炎癥介質(zhì)，臨床效果很好； 已酮可可堿：為甲基黃嘌呤衍生物，已酮可可堿：為甲基黃嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注損傷等動物實驗中能減輕器官損害。注損傷等動物實驗中能減輕器官損害。49炎癥反應(yīng)綜合征的治療炎癥反應(yīng)綜合征的治療 免疫療法免疫療法 單克隆抗體：如抗內(nèi)毒素抗體、抗單克隆抗體：如抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF抗抗體、抗體、抗IL抗體、抗粘附分子抗體、內(nèi)毒素的酯多抗體、抗粘附分子抗體、內(nèi)毒素的酯多糖（糖（LPS）抗體等。目前臨床應(yīng)用的）抗體等。目前臨床應(yīng)用的“順爾寧順爾寧”為為炎癥介質(zhì)白三烯的拮抗劑，有一定臨床療效。炎癥介質(zhì)白三烯的拮抗劑，有一定臨

18、床療效。 受體拮抗劑：如受體拮抗劑：如IL-1受體拮抗劑。受體拮抗劑。 免疫球蛋白：靜脈丙球、新鮮冰凍血漿均免疫球蛋白：靜脈丙球、新鮮冰凍血漿均含有大量的各種抗體，有利于抗感染、抗炎癥介含有大量的各種抗體，有利于抗感染、抗炎癥介質(zhì)作用。質(zhì)作用。50炎癥反應(yīng)綜合征的治療炎癥反應(yīng)綜合征的治療 提高供氧和組織氧利用能力：提高供氧和組織氧利用能力： 改善供氧：低流量吸氧，加強(qiáng)心肌改善供氧：低流量吸氧，加強(qiáng)心肌收縮力藥物，保證細(xì)胞氧容積收縮力藥物，保證細(xì)胞氧容積35%。 改善微循環(huán)：盡早改善腸循環(huán)狀態(tài)改善微循環(huán)：盡早改善腸循環(huán)狀態(tài)可減少可減少MORS和和MOF的發(fā)生?？捎脰|莨的發(fā)生?？捎脰|莨菪堿菪堿0.10.2mg/kg連續(xù)多次使用：適當(dāng)使連續(xù)多次使用：適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑。用血管擴(kuò)張劑。51促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)免疫平衡免疫平衡52促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì) SIRS MODS53抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì) CARS MODS促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)54555657585960616263646566676869張淵等張淵等2005，11：66870孫毅，等。臨床兒科雜志2005，（9）：663717273感感 染染coagulation抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)NF B 核移位核移位氧氧自自由由基基內(nèi)內(nèi)啡啡呔呔coagulation TNFIL-1