前置胎盤2013

1、子宮內(nèi)膜病變或損傷子宮內(nèi)膜病變或損傷胎盤異常胎盤異常 如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則 可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處?？晌挥谧訉m下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤大而薄膜狀胎盤大而薄,能擴(kuò)展到子宮下段能擴(kuò)展到子宮下段 雙胎妊娠時(shí)胎盤面積過(guò)大，前置胎盤的發(fā)生率增高。雙胎妊娠時(shí)胎盤面積過(guò)大，前置胎盤的發(fā)生率增高。 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 受精卵到達(dá)宮腔后滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的受精卵到達(dá)宮腔后滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下段，并在該處著床發(fā)育階段而繼續(xù)下移至子宮下段，并在該處著床發(fā)育形成前置胎盤。形成前置胎盤。 完全性前置胎盤

2、：完全性前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋。所覆蓋。2、部分性前置胎盤：、部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。組織所覆蓋。3、邊緣性前置胎盤：、邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著于子宮下段胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。 1、 胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān) 系，隨診斷系，隨診斷 時(shí)期時(shí)期 不同而有變不同而有變 化，分類也可隨之改變（原化，分類也可隨之改變（原因：頸管、宮口變化）。因：頸管、宮口變化）。 2、臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口、臨產(chǎn)前的完全性前

3、置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口 擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。 3、因此，目前均以處理前的最后一次檢查來(lái)、因此，目前均以處理前的最后一次檢查來(lái)決決 定其分類。定其分類。1、妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)、妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的陰道流血是前置胎盤的主要癥狀主要癥狀。2、出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸、出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內(nèi)口，宮頸管縮短，附著于子伸展，牽拉宮頸內(nèi)口，宮頸管縮短，附著于子宮下段及宮下段及 宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)地伸展而與其附著處分離，使血竇破裂而出

4、血。地伸展而與其附著處分離，使血竇破裂而出血。3、隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)、隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā) 生，且出血量越來(lái)越多。生，且出血量越來(lái)越多。4、陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、 出血量多出血量多 少與前置胎盤類型關(guān)系密切。少與前置胎盤類型關(guān)系密切。 5、完全性前置胎盤、完全性前置胎盤往往往往初次出血時(shí)間早，在初次出血時(shí)間早，在 妊娠妊娠28周周 左右（警戒性出血），反復(fù)出血左右（警戒性出血），反復(fù)出血次數(shù)頻繁量較多，有時(shí)一次大量出血使患者陷次數(shù)頻繁量較多，有時(shí)一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)；入休克狀態(tài)； 6、邊緣性前置胎盤初

5、次出血發(fā)生晚，多在妊、邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生晚，多在妊 娠娠37-40 周或臨產(chǎn)后，出血量也較少；周或臨產(chǎn)后，出血量也較少； 7、部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介、部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于于 上述兩者之間。上述兩者之間。1、患者一般狀況隨出血量而定、患者一般狀況隨出血量而定,大量出血大量出血:呈現(xiàn)呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。2、腹部檢查、腹部檢查:大小與妊娠周數(shù)相符。子宮軟，無(wú)大小與妊娠周數(shù)相符。子宮軟，無(wú)壓痛。壓痛。3、因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，、因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，故先露部高浮，

6、易并發(fā)胎位異常（約有故先露部高浮，易并發(fā)胎位異常（約有15并并發(fā)胎位異常，尤其為臀先露）。發(fā)胎位異常，尤其為臀先露）。4、臨產(chǎn)時(shí)檢查、臨產(chǎn)時(shí)檢查:宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松放松.5、有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。、有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。6、反復(fù)出血或一次出血量過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺、反復(fù)出血或一次出血量過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。一、病史及臨床表現(xiàn)：一、病史及臨床表現(xiàn)： 高危因素；妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰高危因素；妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血應(yīng)考慮為前置胎盤可能性大。道流血應(yīng)考慮為前置胎盤

7、可能性大。二、輔助檢查：二、輔助檢查： 1、 B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎先露部、胎盤型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤類型。胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)明確前置胎盤類型。胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95以上，并以上，并可重復(fù)檢查?？芍貜?fù)檢查。2、近年有報(bào)道用陰道、近年有報(bào)道用陰道B型超聲檢查，能清楚辨型超聲檢查，能清楚辨 認(rèn)認(rèn)宮頸宮頸 內(nèi)口與胎盤的關(guān)系，其準(zhǔn)確率幾乎達(dá)內(nèi)口與胎盤的關(guān)系，其準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100，能減少能減少 腹部腹部B型超聲檢查存在的假陽(yáng)性率或假陰型超聲檢查存在的假陽(yáng)性率或假陰

8、性率。性率。3、B型超聲診斷前置胎盤時(shí)須注意妊娠周數(shù)。妊型超聲診斷前置胎盤時(shí)須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或娠中期胎盤占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或 覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期胎盤占據(jù)宮覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到壁面積減少到1 13 3 或或1/41/4 。子宮下段形成及伸展。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，故原似增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤在子宮下段的胎盤, ,隨宮體上移而改變成正常位置隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。胎盤。4、若妊娠中期、若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，

9、不型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。三、陰道檢查：三、陰道檢查： 僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診斷已必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診斷已明確或出血過(guò)多，不應(yīng)在做陰道檢查。應(yīng)盡快選擇剖宮產(chǎn)。明確或出血過(guò)多，不應(yīng)在做陰道檢查。應(yīng)盡快選擇剖宮產(chǎn)。四、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜四、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤，對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤，以便核實(shí)診斷。以便核實(shí)診斷。1 .前置

10、部位的胎盤母體面有黑紫色陳舊血塊附著。前置部位的胎盤母體面有黑紫色陳舊血塊附著。2.若胎膜破口距胎盤邊緣距離若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm則為前置胎盤。則為前置胎盤。 3.若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤位置，若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤位置，胎膜破口失去診斷意義。胎膜破口失去診斷意義。綜上所述：綜上所述：1、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在孕、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在孕28周后，經(jīng)周后，經(jīng)B型超聲、陰型超聲、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)后確定胎盤附著部位道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)后確定胎盤附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤。異常者，方可診斷為前置胎盤。2.孕孕28周前屬流產(chǎn)范疇，通常不診斷前置胎盤，但周前屬流產(chǎn)范疇，通

11、常不診斷前置胎盤，但孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤位置不正常的問(wèn)題。孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤位置不正常的問(wèn)題。妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤早剝相鑒別妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤早剝相鑒別,此外還應(yīng)此外還應(yīng)與下述疾病鑒別：與下述疾病鑒別：1、臍帶帆狀附著；、臍帶帆狀附著；2、前、前置血管破裂；置血管破裂；3、胎盤邊緣血竇破裂；、胎盤邊緣血竇破裂；4、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等；、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等；胎盤早剝分為胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離顯性、隱性及混合性剝離3種種(圖圖12-2)。 母兒影響母兒影響1、產(chǎn)后出血：、產(chǎn)后出血：分娩后由于子宮下段肌組織菲薄分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差

12、，附收縮力較差，附 著于此處著于此處 的胎盤剝離后血竇的胎盤剝離后血竇 一時(shí)不易縮緊閉一時(shí)不易縮緊閉 合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。 2、植人性胎盤：植人性胎盤：子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可穿透底蛻膜侵入子宮肌層，形成植盤絨毛可穿透底蛻膜侵入子宮肌層，形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。3、產(chǎn)褥感染：、產(chǎn)褥感染：前置胎盤剝離面接近宮頸外口，前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道上行侵入胎盤剝離面，加上多細(xì)菌易從陰道上行侵入胎盤剝離面，加上多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)出血而致貧血、體質(zhì)虛弱，容數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)出血而致貧血、體

13、質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。易發(fā)生感染。4、早產(chǎn)及圍生兒死亡率高、早產(chǎn)及圍生兒死亡率高前置胎盤出血多前置胎盤出血多 可致胎窘甚至缺氧死亡，為挽救孕婦或胎兒可致胎窘甚至缺氧死亡，為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠，早產(chǎn)率增加。生命而終止妊娠，早產(chǎn)率增加。期待療法期待療法 1、 期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下 盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生兒存活率。盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生兒存活率。 2.指征：陰道流血量不多，一般情況良好的孕婦，指征：陰道流血量不多，一般情況良好的孕婦， 胎兒存活胎兒存活,妊娠妊娠34周，胎兒體重周，胎兒體重2000克，?？?，。 期待不同于等待，

14、期待是積極主動(dòng)地做轉(zhuǎn)化期待不同于等待，期待是積極主動(dòng)地做轉(zhuǎn)化 工作，即減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)工作，即減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn) 行分娩三個(gè)方面。行分娩三個(gè)方面。 期待療法期待療法1、出血期間強(qiáng)調(diào)住院觀察，絕對(duì)臥床休息，血止、出血期間強(qiáng)調(diào)住院觀察，絕對(duì)臥床休息，血止后方可輕微活動(dòng)。采用左側(cè)臥位，改善子宮胎盤后方可輕微活動(dòng)。采用左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血液循環(huán)。血液循環(huán)。2、禁止性生活，禁止陰道檢查或肛查，以免牽動(dòng)、禁止性生活，禁止陰道檢查或肛查，以免牽動(dòng)宮頸引起再次出血。若采用陰道宮頸引起再次出血。若采用陰道B超探查胎盤位超探查胎盤位置及胎兒情況也應(yīng)小心輕柔操作。置及胎兒情況也

15、應(yīng)小心輕柔操作。 期待療法期待療法3、孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜。可適當(dāng)用地西泮、苯巴、孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜?？蛇m當(dāng)用地西泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑。定時(shí)間斷吸氧提高胎兒血氧供應(yīng)。比妥等鎮(zhèn)靜劑。定時(shí)間斷吸氧提高胎兒血氧供應(yīng)。4、監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況：胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況：胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、NST。5、住院期間應(yīng)糾正孕婦貧血狀況維持正常血容量，、住院期間應(yīng)糾正孕婦貧血狀況維持正常血容量，適當(dāng)輸血，使血紅蛋白維持在適當(dāng)輸血，使血紅蛋白維持在100l/L，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞比容比容0.30；給予廣譜抗生素預(yù)防感染。；給予廣譜抗生素預(yù)防感染。 期待療法期待療法6、前置胎盤出血是由于子宮下段伸長(zhǎng)與附著的胎、前置胎

16、盤出血是由于子宮下段伸長(zhǎng)與附著的胎 盤發(fā)生錯(cuò)位而引起，所以宮縮時(shí)加重錯(cuò)位，應(yīng)盤發(fā)生錯(cuò)位而引起，所以宮縮時(shí)加重錯(cuò)位，應(yīng) 用宮縮抑制劑非常必要。常用的宮縮抑制劑有：用宮縮抑制劑非常必要。常用的宮縮抑制劑有：硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇等。硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇等。 期待療法期待療法7、若反復(fù)出血需提前終止妊娠時(shí)，妊娠小于、若反復(fù)出血需提前終止妊娠時(shí)，妊娠小于34w 時(shí)，應(yīng)用地塞米松時(shí)，應(yīng)用地塞米松5-10mg/次，每日次，每日2次，連用次，連用 2-3天天.促胎兒肺成熟。情況緊急時(shí)，可羊膜腔注促胎兒肺成熟。情況緊急時(shí)，可羊膜腔注射地米射地米10mg。 期待療法期待療法 8、大量資料顯示不論前置胎盤何

17、種類型，平均、大量資料顯示不論前置胎盤何種類型，平均 臨臨 產(chǎn)時(shí)間在產(chǎn)時(shí)間在35周左右。因此時(shí)生理性于宮收周左右。因此時(shí)生理性于宮收 縮頻度增多，故出血頻率增加，所以期待至孕縮頻度增多，故出血頻率增加，所以期待至孕 36周最合適。周最合適。 9、資料表明、資料表明36周主動(dòng)終止妊娠比等待至周主動(dòng)終止妊娠比等待至36周以周以 上自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低上自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低 指征：應(yīng)從孕婦、胎兒宮內(nèi)情況、孕周指征：應(yīng)從孕婦、胎兒宮內(nèi)情況、孕周3方面考慮。方面考慮。1、孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎、孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；兒成

18、熟與否，為了母親安全而終止妊娠；2、胎齡達(dá)、胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；成熟者；3、胎齡未達(dá)、胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎心監(jiān)周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎心監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎心異常者；測(cè)發(fā)現(xiàn)胎心異常者；4、出血量多，危及胎兒；、出血量多，危及胎兒；5、胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無(wú)腦兒。、胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無(wú)腦兒。 剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目 的，使母兒相對(duì)安全，是目前處理前置胎盤的主的，使母兒相對(duì)安全，是目前處理前置胎盤的主 要手段。要手段。 完全性前置胎盤完全性前置胎盤,持續(xù)大

19、量陰道流血；部分性和持續(xù)大量陰道流血；部分性和 邊緣性前置胎盤出血較多邊緣性前置胎盤出血較多,先露高浮，短時(shí)不能先露高浮，短時(shí)不能 分娩；胎心異常。分娩；胎心異常。1、剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救產(chǎn)后出血和搶、剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救產(chǎn)后出血和搶 救新生兒的一切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)有備無(wú)患。救新生兒的一切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)有備無(wú)患。2、術(shù)前做、術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應(yīng)變型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應(yīng)變 措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。3、根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非、根據(jù)前置胎盤類型

20、與附著部位選擇子宮切口非 常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出 血。血。4、胎盤附著于后壁選下段橫切口；、胎盤附著于后壁選下段橫切口；5、附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；、附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；6、附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；、附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；7、胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可、胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可 直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。8、胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角、胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角 新堿、縮宮素，前列腺素，并將切口邊緣以卵新堿、縮宮素，前列腺素，并將切口邊緣以卵 圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，按摩子宮。圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤，按摩子宮。 9、大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、 收縮收縮 力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血，力弱，胎盤附著面的血竇不易閉合止血， 因而出血