妊娠期糖尿病病例分析

1、.妊娠期糖尿病病例分析病例一病例陳 XX 24 歲 住院號(hào) 2012011521因停經(jīng)34+4周，B超示胎兒偏大、羊水多，產(chǎn)檢血糖高2 天于 2012-11-26 入院病史：B超：BPD8.8cm,FL6.5cm,羊水指數(shù) 25.8cm空腹血糖 8.9mmol/L ， 隨機(jī)血糖 19.8mmol/L ， 入院診斷 GDM入院大輪廓血糖：7.2 T3.1-9.5- 8.7 七.2-11.7-9.4 ( mmol/L )普通胰島素早12u 中 6u 晚 8u ， 10pm 甘舒霖 8u血糖控制不滿意胰島素加量胰島素早 18u 中 10u 晚 14u ， 10pm 甘舒霖 12u空腹血糖 5.8,三

2、餐后 2h 7.4 T2.2-8.0,睡前 8.6 (mmol/L)住院 11 天血糖控制不滿意，出院后外院內(nèi)分泌科就診，預(yù)混甘舒霖18u-12u 14u,監(jiān)測(cè)血糖基本正常結(jié)局：孕 39+周，羊水過多于2012-12-31 再次入院B超：BPD9.4cm,FL7.2cm,羊水指數(shù) 27.8cm.,隨機(jī)血糖 6.3mmol/L2013-1-1剖宮產(chǎn)新生兒體重 4.5kg, Apgar，s評(píng)分9分，羊水 2500ml?？偨Y(jié)：患者未定期產(chǎn)檢，GDM 發(fā)現(xiàn)晚。產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)羊水多、胎兒大才做糖尿病檢查；控制血糖速度慢，使用胰島素缺乏經(jīng)驗(yàn)， 所幸胎兒結(jié)局尚好；血糖高、發(fā)現(xiàn)晚的患者，不能按部就班先飲食控制，再胰

3、島素，應(yīng)直接予胰島素控制血糖。病例李 XX 31 歲 住院號(hào)： 2011011482因停經(jīng) 40+1 周，胎動(dòng)消失1 天于 2011-11-12 入院孕期未正規(guī)產(chǎn)檢入院血壓 135/90mmHg尿蛋白（+） ，隨機(jī)血糖19.7mmol/LB超：BPD9.7cm,FL7.1cm,未見胎心搏動(dòng)，羊水平段 5cm x 5cm入院診斷：孕40+1 周 G2P1 死胎妊娠GDM 子癇前期（輕度）分娩過程中出現(xiàn)肩難產(chǎn)，行毀胎術(shù)，重6.3kg ，產(chǎn)時(shí)宮頸裂傷，出血約 300ml產(chǎn)程中血糖高， 最高達(dá) 25.6mmol/L ， 急查尿酮體（ -） ，用胰島素靜脈滴注控制血糖平穩(wěn)下降出院大輪廓：8.0 .5-5

4、.4- 3.9 T7.7-11.9-4.6 （ mmol/L ）普通胰島素早12u 中 8u 晚 12u建議內(nèi)分泌科就診總結(jié)：GDM 死胎的原因：1 .血糖高，易出現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，新生兒肥厚性心臟?。? .糖尿病孕婦細(xì)胞釋放氧量減少，高血糖使胎盤供氧量降低；3 .胎兒高胰島素血癥致胎兒氧耗量增加。病例三鄧XX女31歲住院號(hào)2013005803停經(jīng)23周多尿多飲多食 3 個(gè)月于 2013 年 6 月 3 日以 GDM 收入院未次月經(jīng) 2012-12-25 ， 孕早期少量陰道出血門診安胎治療， 3 個(gè)月前有多尿多飲自認(rèn)為孕期正常生理未重視，2013 年 6 月 3 日產(chǎn)檢尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿糖+，門診

5、醫(yī)生糖耐量 9.1 16.8-17.0mmol/L ， 結(jié)婚數(shù)年末孕 （原因不詳）父親為糖尿病患者。身高155cm體重60KG下肢浮腫+其他體檢和專科輔檢正常。 治療經(jīng)過： 修正診斷為孕 23 周糖尿病合并妊娠。入院大輪廓（ 6 月 3 日） 9.2-12.4-6.5-6.7-5.7-7.3-6.7mmol/L ， 飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)治療的同時(shí)加用普通胰島素餐前12-6-8 （U）睡前中效胰島素8U。6月10日大輪廓6.3-7.7-7.9-5.7-8.7-4.7 mmol/L ，自咨詢內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為降血糖比較滿意， 要求出院監(jiān)測(cè)。 出院后一直在我院門診產(chǎn)檢，孕周增加逐增加飲食量，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，逐

6、漸增加每餐前胰島素用量為 22-20-18（ U） ， 睡前中效胰島素 14U。 2013 年 8 月 20 日孕 34 周再次與“胎兒生長受限” “胎盤增厚” 入 院， 該天 B 超提示BPD8.2CMFL6.0CM胎盤厚4.1CM,給予丹參靜點(diǎn)， 能量合劑加胰島素治療，一周后出院， 2013 年 9 月 26 日以“臀位， 孕 39 周妊娠合并糖尿病” 行剖宮產(chǎn)， 胎兒2.6KG，母嬰結(jié)局良好。討論： 1 該患者的糖尿病的高危因素有哪些？2 為什么該孕婦要診斷為糖尿病合并妊娠？3 啟動(dòng)胰島素治療的指征是什么？4 治療過程中有哪些不足？5 終止妊娠時(shí)機(jī)和方式為什么是剖宮產(chǎn)？隨診產(chǎn)后42天OG

7、TT正常，二年后（2015年）再次妊娠，再次由現(xiàn)早孕先兆流產(chǎn)，直接做OGTT,異常，使用胰島素治療至今， 血糖監(jiān)測(cè)滿意， 胎兒生長發(fā)育良好。病例 4鐘 XX， 女 33 歲， 住院號(hào) 2009004066 因停經(jīng) 17 周 OGTT 異常以GDM2009年6月10日收入院。末次月經(jīng)2009-2-9, 停經(jīng) 37 天少量陰道出血， B 超提示宮內(nèi)雙孕囊，以雙胎，先兆流產(chǎn)在我院婦科安胎治療。孕 17 周產(chǎn)檢，經(jīng)檢醫(yī)生考慮孕婦有不良孕產(chǎn)史行OGTT 檢查結(jié)果：4.5- 12.7-12.7 mmol/L 。 否認(rèn)多尿多飲。 2005 年 3個(gè)月胚胎停育一次， 2007 年孕 7 個(gè)月因羊水過多，胎兒宮

8、內(nèi)缺氧在市人民剖宮產(chǎn)，新生兒死亡（原因不詳） 。體檢：生命體征正常，身高 150cm體重57.6KG下肢浮 腫+， 其他末見異常。 ?？茩z查結(jié)果正常， 尿檢 PRO+GLU+其他檢驗(yàn)結(jié)果正常。入院后飲食指導(dǎo)加運(yùn)動(dòng)，三天大輪廓 6 月 13 日4.6- 6.9-7.2-6.1-9.6-7.1-6.6 mmol/L 。尿酮體 +GIUM口用餐 前 胰 島 素 4-6-4 （ U ） 6 月 17 日 大 輪 廓4.7- 7.7-7.4-6.2-5.3-8.2-5.7 mmol/L 。尿酮體+調(diào)整胰島素用量 8-4-6（ U） ， 6 月 20 日血糖 5.4-7.4-4.4-7.2-4.7-8.6

9、-6.1mmol/L 。尿酮體陰性2009 年 6 月 23 日出院。自注射胰島素，自測(cè)血糖，定期產(chǎn)檢，根據(jù)孕周逐步增加飲食量，并調(diào)整胰島素用量餐前為 20-14-14 （ U） 。孕32 周因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)高血壓， 下肢浮腫加重于2009 年 9 月 24 日以重度子癇前期收入院。入院輪廓血糖為1 .1-7.9-4.8-6.8-5.7-8.5-5.7 （U） mmol/L ，調(diào)整胰島素為20-16-14 （ U ） ，對(duì)癥，支持，促胎肺成熟。孕 34 周因子癇前期進(jìn)展，低蛋白務(wù)癥，腹水，胎兒不生長行剖宮產(chǎn)手術(shù)，兩胎兒體重分別為2.7KG1.7KG評(píng)分正常，術(shù)后恢復(fù)正常飲食血糖6.1-7.9-4.8

10、-6.8-5.7-8.5-5.7 mmol/L ，母嬰結(jié)局良好。產(chǎn)后42 天 OGTT 正常。討論： 1 該孕婦有哪些妊娠期糖尿病的高危因素？2 為什么在飲食治療后會(huì)出現(xiàn)酮癥？3 該孕婦使用胰島素的指征？4 該孕婦子癇前期與妊娠糖尿病有否相關(guān)性？病例 5患者鐘XX,女，39歲，因停經(jīng)32+5周無痛性陰道由血 7小時(shí)于 2015 年 7 月 28 日入我院。末次月經(jīng) 2014 年 12 月 11日， 預(yù)產(chǎn)期 2015 年 8 月 18 日。 孕 22 周因無痛性陰道出血，在分宜縣人民醫(yī)院診斷為 “完全性置胎盤” ， 住院 5 天出院。7 月 2 目再次因同樣病情住院 5 天出院，孕5 個(gè)月開始感

11、腹部搔癢，孕期不定期產(chǎn)檢，未行糖尿病篩查，既往剖宮產(chǎn)一次。.入院體檢生命體征正常，血壓 120/80mmHg ，身高 149cm,體重69KG,下腹正中一瘢痕略10cm。專科檢查：宮高41cm,腹圍 109cm， 頭位， 胎心音 144 次/分， 腹部張力大， 無壓痛，捫及宮縮不滿意。內(nèi)診：宮口未開，宮頸陰道段 2cm,先露高浮， 羊膜囊未觸及， 陰道內(nèi)暗紅色血性分泌物， 少于血經(jīng)量。B超：胎頭向下，雙頂徑 7.7cm,股骨長6.2cm,胎心率154次/分，胎盤位于后壁子宮中下段，下緣達(dá)宮內(nèi)口，厚 3.5cm ，功能 II 級(jí)，羊水指數(shù)20.8cm.入院診斷： 1 邊緣性前置胎盤2 孕 3 產(chǎn)

12、 1 孕 32+5 周高危妊娠監(jiān)督 3 羊水過多 4 瘢痕子宮 5 胎兒宮內(nèi)生長受限住院經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查 HB96g/L 紅細(xì)胞壓積29.4 ， 谷 丙 49.1u/L 谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 81.3U/L ，OGTT6.4-11.7-10.60（mmol/L）,考慮妊娠期糖尿病，輕度貧血（是否缺鐵性？） 。處理：硫酸鎂抑制宮縮，護(hù)肝，糾正貧血，抗生素預(yù)防感染，同時(shí)用地塞米松促胎肺成熟，等期待治療措施。糖尿病先給予飲食指導(dǎo)：（148-105x35/90 = 16.7份，分5餐早中晚分別為 3 4 4 份，加餐分別為二份，大輪廓血糖為6.0-9.7-8.2-11.6-7.0-8.0-7

13、.6 ，予中效胰島素素 6U 4U 早晚皮下注射，早中晚各在餐前用短效胰島素6U6U6U 。 8 月 1 復(fù)查輪廓 6.2-6.5-5.0-5.9-6.0-5.2-5.5 ，后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，平穩(wěn)下降，未進(jìn)行調(diào)整，餐后血糖假象（為什么？） ，逐步調(diào)整飲食改善。34天后患者自覺腹脹好轉(zhuǎn)，8月11日宮高38cm腹圍109cm8月 13 日羊水最大深度為 6.8cm 羊水指數(shù)為 10.3cm.,8 月 20 日宮高36cm腹圍10.6cm.期間反復(fù)少量的陰道由血，8月27 日孕 37 周，陰道再次出血如月經(jīng)量，充分術(shù)前準(zhǔn)備后（一般情況評(píng)估，胎盤附著情況，備血，醫(yī)患溝通等） ，行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中見大

14、網(wǎng)膜與子宮前壁粘連，以LOT取由一女嬰，體重3.3KG,外觀正常，阿氏評(píng)分 9分，羊水500ml, 清，胎盤完全覆蓋宮內(nèi)口，徙手剝離胎盤，剝離面活動(dòng)出血行 8 字縫合，術(shù)中出血700ml. 術(shù)后給予對(duì)癥支持治療，術(shù)后輸懸紅 2U ， 用二聯(lián)抗生素， 術(shù)后恢復(fù)正常飲食后， 小輪廓血糖監(jiān)測(cè)5.7-5.6-4.9-6.2 , HB9.8G/L,肝腎功能正常。9月1日痊愈出院。出院診斷：孕 37 周孕 3 產(chǎn)2L0T 中央性前置胎盤2 妊娠期糖尿病3 羊水過多 4 妊娠合并疤痕子宮5 妊娠合并輕度貧血。分析：1.為什么這個(gè)病人入院我們就會(huì)考慮做大輪廓？年齡，體重指數(shù)，腹部搔癢，羊水多，肝酶異常。2 如

15、何對(duì)GDM 孕婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)？3 為什么GDM 病人生長受限？4 什么時(shí)候啟動(dòng)胰島素治療？5 這個(gè)病人還牽涉到前置胎盤期待治療問題（終止妊娠的時(shí)機(jī)）病例患者王XX,未次月經(jīng)為2014-11-25,平素月經(jīng)規(guī)則，預(yù)產(chǎn)期限 2015-9-2 ， 定期產(chǎn)檢， 未發(fā)現(xiàn)其他異常， 孕 25 周在深圳某醫(yī)院，OGTT結(jié)果5.1-9.3-6.9MMOL/L ,給予飲食指導(dǎo)。6月16日在我院產(chǎn)檢B超()提示，胎兒小于停經(jīng)月份建議住院拒絕 7 月 7 日，訴反復(fù)無痛性宮縮，產(chǎn)檢宮高腹圍增加不明顯，B 超：BPD7.7CM,頭圍：28.2CM FL5.9CM,羊水平段6.0CM 胎盤下沿距宮內(nèi)口 3.6CM， 胎心率 130 次/分， 以胎兒宮內(nèi)生長受限，GDM,孕32周收入院年齡：體重，身高，既往無糖尿病病史，無巨大兒分娩史。家庭中糖尿病病病史不詳 .7 月 7 日入院的輪廓血糖： 宮高 腹圍 飲食評(píng)估指導(dǎo)， 7 月 8 日給予短效胰島素6-4-6 (U)三餐前皮下注射，并給予靜脈 營養(yǎng)，硝苯地平抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟。7 月 11 日大輪廓血糖：7 月 13 日糖化血紅蛋白 5.9%7 月 16 日大輪廓血糖7月16日B超BPD7.3CMFL6.1C&qu