三甲醫(yī)院感染管理制度二(共12個(gè),31頁)(001)

1、醫(yī)療護(hù)理一、消毒藥械管理制度1 .醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2 .感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢察和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3 .藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械要求進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記、儲(chǔ)存等工作：(1)消毒劑廠家具省級(jí)衛(wèi)生許可證 ，藥準(zhǔn)字號(hào)或省衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)消字號(hào)產(chǎn)品。(2)消毒劑入庫前應(yīng)檢查消毒劑標(biāo)簽，要有(年號(hào))衛(wèi)消準(zhǔn)字(省號(hào)序號(hào))，說明書中應(yīng)注明有效成分及其含量、使用說明、使用濃度作用時(shí)間，注

2、意事項(xiàng)、有批號(hào)、生產(chǎn)日期、有 效期、生產(chǎn)廠家和廠址。(3)消毒液必須按要求儲(chǔ)存，以免降低消毒效能，消毒液按批號(hào)先進(jìn)先出，并做好濃度測定。消毒藥液必須專用盛器 (盛器外要有明顯標(biāo)記、寫明藥名 )，專人保管、專柜放置， 不得與其它內(nèi)服、外用藥物混放。4 .藥劑科自配消毒藥劑， 應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等。5 .使用臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，根據(jù)消毒目的，選擇 適宜消毒劑。同時(shí)做好使用中的消毒劑濃度監(jiān)測，以保證消毒效果。發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)

3、告感染管理科。6 .過期的消毒藥品不得做為生活垃圾隨意處置，必須將過期的消毒藥品放入黃色醫(yī)療廢物袋，貼好標(biāo)簽密封后由優(yōu)藝公司統(tǒng)一處理。二、醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)1 .根據(jù)衛(wèi)生部、省市有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定我院醫(yī)院感染控制 實(shí)施細(xì)則；制訂全院醫(yī)院感染監(jiān)控工作的計(jì)劃；組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理制度， 經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督、評(píng)價(jià)；2 .對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析，負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染情況、管理情 況作出客觀評(píng)價(jià)，找出存在問題，制定針對(duì)性控制策略，并督導(dǎo)實(shí)施；3 .對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施；4 .參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于

4、抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度， 并參與監(jiān)督實(shí)施；5 .對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的證件進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用 及使用后處理全過程進(jìn)行監(jiān)督；6 .對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；7 .對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；8 .對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；9 .定期對(duì)我院感染管理監(jiān)控資料包括微生物譜變遷及耐藥更迭，結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行 述評(píng)，指導(dǎo)臨床感染控制工作； 及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染控制的 動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。10 .負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員，進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技

5、能的培訓(xùn)與考核；11 .組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的專題科研工作。三、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理一、重癥監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境及設(shè)施管理1 .重癥監(jiān)護(hù)病房分為醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助區(qū)、污物處理區(qū)、醫(yī)務(wù)人員生活輔助區(qū)等，相對(duì)獨(dú)立。潔污分開，不穿插逆流。2 .重癥監(jiān)護(hù)病房配置 2個(gè)單人房間，用于收治需隔離的病人。3 .醫(yī)療區(qū)設(shè)手衛(wèi)生設(shè)施。洗手池非手接觸式水龍開關(guān)，配備擦手紙和手套。每張病床旁放置快速手消毒液。4 .空氣：醫(yī)療區(qū)層流設(shè)備降低空氣微生物密度，氣體交換每小時(shí)至少12次。處置室紫外線消毒60分鐘每日2次。5 .墻面和門窗：保持無塵清潔，定期清水擦洗，有血跡或體液污染時(shí)立即2000mg/L有效氯擦拭消毒

6、。各室抹布分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。6 .地面：所有地面，每天清水或清潔劑濕式拖擦。多重耐藥菌流行或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)， 1000mg/L有效氯濕式拖擦，每日 2次，不同房間清潔工具，分開放置，每天使用后清洗消 毒，晾干分類放置二、重癥監(jiān)護(hù)病房的物品管理1 .呼吸機(jī)及附屬物品：500mg/L有效氯消毒劑擦拭外殼， 按鈕、面板則用75%酉精擦拭， 每天1次。耐高熱物品如金屬接頭等，壓力蒸汽滅菌。不耐高熱物品如螺紋管、霧化器等， 2娥二醛或500mg/L有效氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆谩? .其他醫(yī)療儀器：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電 圖機(jī)

7、等的物體表面及按鈕、操作面板，每天75%酒精消毒。感染或攜帶 MRS減泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備專用，或一用一消毒。3 .護(hù)士站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天 500mg/L有效氯擦拭；電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，定期75%酒精擦拭消毒。有血跡或體液污染時(shí)，立即使用 2000mg/L有效氯擦拭 消毒15min后清水擦抹。4 .勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí) 應(yīng)防止體液浸濕污染。5 .便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：2000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。三、重癥監(jiān)護(hù)病房

8、的醫(yī)療操作流程管理1 .留置深靜脈導(dǎo)管：遵守?zé)o菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無菌單、無菌手術(shù) 衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí) 間，無菌紗布2d,專用貼膜7d,敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)立即更換。對(duì)無菌操作不嚴(yán) 的緊急置管，應(yīng)在 48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo) 管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。加強(qiáng)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。 每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)管。2 .留置導(dǎo)尿：避免不必要留置導(dǎo)尿。插管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，減少粘膜損傷。對(duì)留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀 胱

9、沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。每天評(píng)估能否拔除導(dǎo)尿管。3 .氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人 應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。對(duì)氣管插管者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換 2次，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝 水應(yīng)及時(shí)清除，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管。4 .放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會(huì)。對(duì)于胸腔引流管留置時(shí)間較長的病人，水封瓶可以每周更換 1次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無

10、菌操作。 必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時(shí)報(bào)告發(fā)生的問題。四、重癥監(jiān)護(hù)病房的抗菌藥物管理參見衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。五、重癥監(jiān)護(hù)病房的監(jiān)測1 .常規(guī)監(jiān)測ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、 感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2 .加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測，對(duì)于疑似感染病人， 應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。3 .進(jìn)彳T ICU抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取干預(yù)措施。4 .ICU病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚微生物監(jiān)測，尤其懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)的微生物采樣和檢驗(yàn)。5.早期識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)，

11、實(shí)施有效干預(yù)措施：短期內(nèi)同種病原體如MRSA鮑曼不動(dòng)桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn) 3例以上時(shí)，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)。通過收集病例資料、流行病學(xué)調(diào) 查、微生物檢驗(yàn)，分析判斷確定可能的傳播途徑，據(jù)此制訂相應(yīng)感染控制措施。例如鮑曼不動(dòng)桿菌常為ICU環(huán)境污染，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致傳播和暴發(fā)，對(duì)其有效的感染控制方法包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和ICU環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要 時(shí)暫停接收新病人。六、重癥監(jiān)護(hù)病房的廢物與排泄物管理1 .處理廢物與排泄物時(shí)醫(yī)務(wù)人員做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。2 .完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入連接污水處理系統(tǒng)的下水道。3 .生活廢物

12、棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物分類目錄要求分類收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無害化處理。4 .病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所內(nèi)，排入污水處理系統(tǒng)。七、重癥監(jiān)護(hù)病房的工作人員管理1 .工作服：可穿普通工作服進(jìn)入ICU,不常規(guī)穿隔離衣。接觸特殊病人如MRS幽染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，穿隔離衣或防護(hù)圍裙。2 . 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)， 或有體液噴濺可能時(shí)， 戴一次性 外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS?病人，戴 N95 口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污

13、染時(shí)應(yīng)立即更換。3 .鞋套或更鞋：進(jìn)入病室穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專用鞋。4 .工作帽：一般性接觸病人時(shí)， 可不戴帽子（醫(yī)生）。無菌操作或可能會(huì)有體液噴濺時(shí)， 須戴帽子。5 .手套：接觸粘膜和非完整皮膚， 或進(jìn)行無菌操作時(shí)，須戴無菌手套；接觸血液、體液、 分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不 同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。6 .手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生： 接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病

14、人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。 可用快速手消毒液；當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU,建議使用抗菌皂液洗手。7 .預(yù)防接種：應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），自愿原則注射流感疫苗。8 .每年接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)。八、重癥監(jiān)護(hù)病房病人管理1 .應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2 .對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。3 .對(duì)于MRSA泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以

15、將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4 .重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，做好護(hù)理，盡量固定人員。5 .如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高 30。重視病人的口腔護(hù)理。九、重癥監(jiān)護(hù)病房的訪客管理1 .盡量減少不必要的訪客探視。2 .被探視者為隔離病人，穿訪客專用清潔隔離衣、穿鞋套。3 .探視呼吸道感染病人，戴一次性口罩。疑似有高傳染性的感染避免探視。4 .進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或手消毒；5 .探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。ICU探視。6 .訪客有呼吸道感染癥狀，或嬰、幼兒童，避免進(jìn)入四、手衛(wèi)生制度1 .嚴(yán)格執(zhí)行我院手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)

16、生知識(shí)及方法，保證洗 手與手消毒效果。2 .手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施符合標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)部門如ICU、手術(shù)室、分娩室、導(dǎo)管室等室安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。3 .科室每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為： 細(xì)菌菌落總數(shù)：I類和n類區(qū)域w 5cfu/cm2 ; 出類區(qū)域w 10cfu/cm2 ; IV類區(qū)域w 15cfu/cm2 ;且未檢出致病微生物。4 .提高手衛(wèi)生的依從性， 各臨床科室要做好手衛(wèi)生培訓(xùn)及自查工作。醫(yī)院感染管理科定期和不定期現(xiàn)場檢查，檢查結(jié)果與科室績效掛鉤。5 .醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手

17、。6 .醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。7 .進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。8 .手消毒及洗手后避免造成二次污染。五、血液透析室醫(yī)院感染管理一、血液透析室感染管理1 .從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、消毒管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)范。2 .清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)v500cfu/m3 。3 .為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)

18、行擦洗消毒。4 .物品表面細(xì)菌數(shù)v 10cfu/cm 2 。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1:100稀釋）消毒。5 .乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護(hù)理人員相對(duì)固定。6 .新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行 HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測；對(duì)于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。 每6個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和

19、HIV感染指標(biāo)。7 .透析管路預(yù)沖后必須 4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8 .重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9 .嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。10 .透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11 .廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛(wèi)生部2002年11月頒布的新版消毒技術(shù)規(guī)范。二、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度1 .透析室物體表面和空氣監(jiān)測每月對(duì)透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。2 .透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測（1）對(duì)于第一次開始透析

20、的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行 HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測，對(duì)于 HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-R NA及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。(2)對(duì)長期透析的患者應(yīng)該每 6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原 始記錄 并登記。(3)對(duì)于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。(4)如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙 肝標(biāo)志物檢測。(5)對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰

21、性，在 13月后 重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。3 .建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。4 .血液透析室(中心)發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳 染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。5 .醫(yī)院感染病例的監(jiān)測報(bào)告：醫(yī)務(wù)人員理解醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作的意義，掌握醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作的內(nèi)容和方法，積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測和控制工作。住院醫(yī)師及兼職醫(yī)院感染監(jiān)測人員必須掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依照標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)、鑒定和報(bào)告醫(yī)院感染病例。臨床科室感染監(jiān)測護(hù)士，督促醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和上報(bào)醫(yī)院感染病例。住院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后填寫“醫(yī)院感染病例卡片”，上報(bào)感染管理科，本科室留有登記。對(duì)疑似醫(yī)院感染者，科室積極組織討論，確

22、診后立即上報(bào)。三、血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度1 .工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室(中心)感染控制制度和規(guī)范。2 .對(duì)血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。3 .工作人員遇針刺傷后(1)緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗(粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗)，然后用消毒液(如 75%的酒精)進(jìn)行消 毒并包扎傷口。(2)填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。(3)被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在 24小時(shí)內(nèi)注射乙 肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查， 陰性者于13月后

23、再檢查，仍為陰 性可予以皮下注射乙肝疫苗。四、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度1 .透析液必須由濃縮液加反滲水配制。購買的濃縮透析液和透析粉劑必須有國家藥品監(jiān) 督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證。2 .透析液質(zhì)量監(jiān)測：(1)透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)v 200 cfu/ml ;透析液的內(nèi)毒素檢測至少每 3個(gè)月1次。(2)內(nèi)毒素 <2 EU/ml。透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測1次。3 .透析用水的水質(zhì)監(jiān)控：(1)電導(dǎo)率正常值約 10科s/cm 。(2)純水的pH值應(yīng)維持在57的正常范圍。(3)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)v 200 cfu/ml ;采樣部位為反滲水輸水管路 的末

24、端。透析機(jī)每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測1次。(4)內(nèi)毒素檢測至少每3個(gè)月1次，要求細(xì)菌數(shù)V200 cfu/ml ,內(nèi)毒素 <2EU/ml ;采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測1次。(5)化學(xué)污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1次，參考2008年美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)(見表1.1 )。五、透析機(jī)消毒制度1 .透析機(jī)器外部消毒(1)每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采 用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。(2)如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500 mg/L 濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用 500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭

25、消毒機(jī)器外部。2 .機(jī)器內(nèi)部消毒(1)每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒(2)透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。六、血液透析室一次性物品管理制度1 .無菌物品使用：應(yīng)放置在清潔干燥處，與非無菌物品分開。使用前檢查包裝袋的完整性。在包裝注明的有效期內(nèi)使用。2 . 一次性無菌物品的用后處理：透析室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按 醫(yī)療廢物分類目錄規(guī)定分類收集。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，標(biāo)簽上必須注明。醫(yī)療廢物專人管理，用黃色醫(yī)療廢物袋包裝

26、 3/4滿，嚴(yán)格密封，貼好醫(yī)療廢物標(biāo)簽，由醫(yī)療廢物暫存場專人、專車、按規(guī)定時(shí)間、規(guī)定路線送往醫(yī)療廢物暫存場。交接時(shí)檢查包裝無破損、無滲漏、表面無污染，密封及標(biāo)簽合格后雙方登記簽字。盛裝醫(yī)療廢物前，對(duì)包裝袋或容器進(jìn)行檢查，確保無破損、滲漏。用后的一次性注射器、輸液器等醫(yī)療廢物不須毀型直接裝醫(yī)療廢物袋； 醫(yī)用銳器必須放銳器盒內(nèi)收集;六、醫(yī)院感染管理職能科室職責(zé)一、醫(yī)務(wù)部（醫(yī)療）在醫(yī)院感染管理中職責(zé)：1 .支持、協(xié)助感染管理科組織醫(yī)師、醫(yī)技人員，接受預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2 .監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一次 性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

27、3 .發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、支持感染管理科，組織相關(guān)科室、部 門人員開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配： 組織對(duì)病人的治療與善后處理。二、醫(yī)務(wù)部（護(hù)理）在醫(yī)院感染管理中職責(zé)：1 .協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。2 .監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術(shù)規(guī)程及一次性使用 醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3 .發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)控制感染需要，進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，實(shí)施分 組隔離、分組護(hù)理。三、藥劑科在醫(yī)院感染管理中職責(zé)：1 .協(xié)助全院抗感染藥物的應(yīng)用管理，參加臨床抗感染藥物合理應(yīng)用的調(diào)查與評(píng)價(jià)，并 及時(shí)

28、為臨床提供抗感染藥物信息。2 .督促指導(dǎo)臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院抗感染藥物合理使用管理制度與原則。四、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理中職責(zé)：1 .負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測。2 .開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊感染微生物的耐藥性 監(jiān)測；定期總結(jié)、分析。3 .發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，主動(dòng)承擔(dān)相關(guān)的檢驗(yàn)檢測工作。五、行政管理部后勤等部門在醫(yī)院感染管理中職責(zé)：1 .負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的規(guī)范收集、運(yùn)送工作。2 .負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。3 .監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合衛(wèi)生法要求。4 .對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。5 .要

29、負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)服務(wù)人員的相關(guān)人員的培訓(xùn)的組織、落實(shí)、督查。臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)督員職責(zé)臨床科室設(shè)本科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科醫(yī)院感染監(jiān)督員（醫(yī)生護(hù)士）組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。監(jiān)督員（醫(yī)生）在醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作中的職責(zé)1 .在科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的預(yù)防醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)，開展各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作。2 .督促本科醫(yī)生掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)查找感染源、感染途徑控制蔓延，積極治療病人，及時(shí)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例及時(shí)補(bǔ)報(bào)。3 .定期向科主任匯報(bào)本科醫(yī)院感染的情況及動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，除上報(bào)科主任外，同時(shí)

30、報(bào)告感染管理科，積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。4 .督促醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。5 .加強(qiáng)工作人員自身防護(hù)， 做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。如發(fā)生感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。討論解決方案，提交醫(yī)院感染管理科。6 .在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。監(jiān)督員（護(hù)士）在醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作中的職責(zé)1 .在護(hù)理部、護(hù)士長及感染管理科專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實(shí)施情況。2 .在日常護(hù)理工作中

31、，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并留取標(biāo)本及 時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。3 .監(jiān)督檢查病房日常消毒、 終末消毒、傳染與感染病人、 特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。及高危、高敏病人的保護(hù)性隔離工作。4 .監(jiān)督、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的使用和管理情況。5 .負(fù)責(zé)對(duì)本科病人醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。6.負(fù)責(zé)護(hù)士在工作中的防護(hù)，做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，發(fā)生針刺傷等感染事件時(shí)，將感染情況進(jìn)行登記并給予相應(yīng)處置，同時(shí)上報(bào)感染管理科。七、醫(yī)療廢物管理制度一、醫(yī)療廢物管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組：院長任組長、醫(yī)務(wù)部

32、感染管理科行政管理部等負(fù)責(zé)人任組員。醫(yī)院感染管理科：負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查全院醫(yī)療廢物管理情況，并對(duì)其工作流程、收集、清運(yùn) 的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。臨床科室醫(yī)療廢物管理小組：科主任任主要責(zé)任人，建立科室管理細(xì)則專人負(fù)責(zé)。二、醫(yī)療廢物的分類收集運(yùn)送儲(chǔ)存處置的管理1 .醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類目錄規(guī)定分類收集。感染性廢物、病理性廢物、損傷 性廢物、藥物性廢物、化學(xué)西廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物， 標(biāo)簽上必須注明。2 .臨床科室醫(yī)療廢物專人管理，用黃色醫(yī)療廢物袋包裝3/4滿，嚴(yán)格密封，貼好醫(yī)療廢物標(biāo)簽，由醫(yī)療廢物暫存場專人、專車、按規(guī)定時(shí)間、規(guī)定路線送往醫(yī)療廢物暫存場。交 接時(shí)檢

33、查包裝無破損、無滲漏、表面無污染，密封及標(biāo)簽合格后雙方登記簽字。3 .盛裝醫(yī)療廢物前，對(duì)包裝袋或容器進(jìn)行檢查，確保無破損、滲漏。4 .用后的一次性注射器、輸液器等醫(yī)療廢物不需毀型，裝醫(yī)療廢物袋；病理性廢物須2000mg/L有效氯消毒后嚴(yán)格密封、貼好標(biāo)簽，送住院處專用冰柜內(nèi)低溫保存，殯儀館定期回收焚燒處理，雙方登記并簽字；病原體的培養(yǎng)物、毒菌株等高危險(xiǎn)廢物，高壓蒸汽滅菌、消毒后，按感染性醫(yī)療廢物處理，并登記及滅菌效果監(jiān)測記錄；廢棄的血液、胸水、腹水等先用等量含2000mg/L有效氯的“健之素”消毒液浸泡30分鐘后處理。傳染科醫(yī)療廢物須雙層醫(yī)療廢物袋包裝（傳染病人及疑似傳染病人的生活垃圾按醫(yī)療廢物

34、處理）；醫(yī)用銳器必須放銳器盒內(nèi)；放射性廢物一經(jīng)產(chǎn)生立即上報(bào)保衛(wèi)科；化學(xué)性廢物產(chǎn)生上報(bào)感染管理科，按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定處理。5 .放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出，醫(yī)療廢物袋 或容器的外表被污染，必須進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝。6 .藥品外包裝、一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械外包裝、輸液瓶（袋）、抽吸藥液后的密封 式藥瓶（未啟下鋁蓋）未被病人血液、體液、分泌物、排泄物、污染按生活垃圾處理。7 .各科室、門診部醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間為：每日上午10ann- 11am時(shí)、下午3pvm-5Pm運(yùn)送線路為：干診一干診電梯邊門一醫(yī)療廢物暫存場；病房一地下室一住院處門一醫(yī)療廢物暫存場；門診、發(fā)熱

35、門診一醫(yī)療廢物暫存場；門診預(yù)檢室一門診北門一醫(yī)療廢物暫存場。8 .每次運(yùn)送后，“醫(yī)療廢物專用車”用 2000mg/L有效氯消毒液噴灑消毒，每周二、五 消毒后清洗。9 .“醫(yī)療廢物暫存場” 每天用2000mg/L有效氯消毒液噴灑消毒，每周五2000mg/L有效氯消毒液擦拭地面、清掃干凈。10 .醫(yī)療廢物暫存場嚴(yán)格門鎖管理，防止醫(yī)療廢物流失、 泄露和擴(kuò)散，意外情況立即報(bào)醫(yī)務(wù)部，采取應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超2天。11 .各科室人員做好個(gè)人防護(hù)，收集、處理醫(yī)療廢物時(shí)必須戴手套、必要時(shí)穿防護(hù)服； 運(yùn)送人員穿防護(hù)服、戴手套。12 .醫(yī)療廢物登記資料保存三年，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單保存五年。三、醫(yī)療廢物

36、意外事故時(shí)的應(yīng)急措施和防范措施在產(chǎn)生、收集、貯存、運(yùn)輸醫(yī)療廢物過程，應(yīng)當(dāng)防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，不慎發(fā)生刺傷、擦傷等損害和有危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物泄露時(shí)， 應(yīng)當(dāng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科， 進(jìn)行感染跟 蹤監(jiān)測，并根據(jù)受傷害種類與程度、有危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物泄露的危害程度采取相應(yīng)措施。必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。四、定期進(jìn)行醫(yī)療廢物管理的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢物管理人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員定期進(jìn)行個(gè)人安全防護(hù)、消毒知識(shí)的培訓(xùn)。并對(duì)其工作流程、收集、清運(yùn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。五、醫(yī)療廢物管理考核辦法1 .違反上述規(guī)定的科室根據(jù)情況扣績效考核1-5分的處罰。2 .感染管理科、醫(yī)務(wù)部、行政管理部將隨時(shí)

37、進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并嚴(yán)格考核。八、抗感染藥物合理使用制度一、抗菌藥物臨床治療應(yīng)用原則1 .掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥：細(xì)菌性感染者及經(jīng)病原檢查確診細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部 分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，無指征應(yīng)用抗菌藥物。病毒性感染者，無指征應(yīng)用抗菌藥物。2 .根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知

38、病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。3 .按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥4 .綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂治療方案二、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的基本原則下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥1 .原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2 .單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3 .單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4 .需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)

39、生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌 病。從而減少毒性5 .由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,反應(yīng)。三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則充分權(quán)衡感染發(fā)生的可能性，藥物預(yù)防的效果，耐藥性的產(chǎn)生及二重感染、不良反應(yīng) 等因素。1 .內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止 任何細(xì)菌入侵，則往往無效。預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的?；颊咴l(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在

40、送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病， 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。2 .外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防 用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成 手術(shù)

41、野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。外科預(yù)防用抗菌藥的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。四、重視抗菌藥物的個(gè)體化應(yīng)用重視腎功能減退、肝功能減退、老年患者、新生兒患者、小兒患者、妊娠期哺乳期患者的抗菌藥物合理使用五、加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的宏觀管理1 .藥事管理委員會(huì)應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)抗菌藥使用知識(shí)，介紹藥物進(jìn)展及合理使用抗菌藥物的知識(shí)，以提高抗菌藥物治療水平。2 .醫(yī)院感染管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)定期討論我院抗菌藥物應(yīng)用品種，選擇療效可靠，不良反應(yīng)小的品種。對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥性，發(fā)生不良反應(yīng)的藥物應(yīng)暫停使用。3 .感染管理科應(yīng)定期對(duì)全院抗菌藥合理使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及考評(píng)。定期

42、公布醫(yī)院分離的主要病原菌及藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。九、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中職責(zé)1 .嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染管理的 各項(xiàng)規(guī)章制度。2 .掌握抗菌藥物臨床合理運(yùn)用原則，做到合理安全使用。3 .掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人按時(shí)限上報(bào)醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。4 .發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5 .參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6 .掌握職業(yè)安全知識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離技術(shù)、 防護(hù)用品科

43、學(xué)應(yīng)用、 職業(yè)暴露后應(yīng)急處理等 職業(yè)安全基本技能。十、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與消毒滅菌效果監(jiān)測制度一、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標(biāo)1.空氣微生物監(jiān)測：采樣時(shí)間：在消毒后、操作前進(jìn)行(4小時(shí)以內(nèi))。米樣方法：平板暴露法。(1)布點(diǎn)方法：室內(nèi)面積W 30mz設(shè)內(nèi)、中、外對(duì)角線3點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)布點(diǎn)部位距離墻壁1米處，室內(nèi)面積30m2設(shè)4角及中央5點(diǎn)，4角的布點(diǎn)部位距離墻壁 1米。(2)采樣方法：將直徑為9厘米普通營養(yǎng)瓊脂板放在室內(nèi)各采樣點(diǎn)處，采樣高度距離地面0.81.5米，采樣時(shí)將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露 5分鐘，蓋好立即送檢。 結(jié)果判定：I類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)w 10cfu/m3。n類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)w 200cf

44、u/m3。出類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)w 500cfu/m3。不得檢出致病菌如：金黃色葡萄球菌，溶血性鏈 球菌。注意事項(xiàng)：采樣前，關(guān)好門窗，在無人走動(dòng)的情況下，靜止10分鐘采樣。2.物體表面微生物監(jiān)測：采樣時(shí)間：在消毒處理后進(jìn)行采樣。采樣方法：用5cmx 5cm滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，采樣面積100cm 2,連續(xù)采樣4個(gè)用浸有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)， 立即送檢。門把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。結(jié)果判定：I、n類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)w 5cfu/cm2。出類區(qū)域：細(xì)菌

45、總數(shù)w 10cfu/cm2。IV類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)w 15cfu/cm2。以上各區(qū)域不得檢出致病菌。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面不得檢出沙門氏菌。注意事項(xiàng)：被采樣本面積v 100cm2取全部樣本面積，被采樣本面積100cm2取100cm2.3.醫(yī)務(wù)工作人員的手微生物監(jiān)測：采樣時(shí)間：在消毒后立即采樣。采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指曲 面從指根到指端往返涂擦 2次(一只手涂擦面積 30cm2),并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去操 作者手接觸部位，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。結(jié)果判定：(1)消毒洗手：I、

46、n類區(qū)域工作人員：細(xì)菌總數(shù)w 5cfu/cm2。出類區(qū)域工作人員：細(xì)菌總數(shù)w 10cfu/cm2。IV類區(qū)域工作人員：細(xì)菌總數(shù)w 15cfu/cm2。(2)手術(shù)洗手、產(chǎn)前洗手為無菌生長。以上各項(xiàng)不得檢出致病微生物。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新升兒室及兒科病房的工作人員手上不得檢出沙門氏菌及其它致病菌。注意事項(xiàng)：采樣前手消毒后不得觸摸未消毒的物品。4.醫(yī)院環(huán)境采樣原則：(1)具有代表性，有一定的數(shù)量和固定的采樣部位。(2)送檢時(shí)間不得超過 6小時(shí).二、消毒滅菌效果的監(jiān)測1 .壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測方法：(1)工藝監(jiān)測(又稱程序監(jiān)測)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄鍋號(hào)、滅菌壓力溫度，滅菌時(shí)間、 滅菌物品、操

47、作者簽名等內(nèi)容。(2)化學(xué)監(jiān)測：1)化學(xué)指示卡監(jiān)測：監(jiān)測方法：將化學(xué)指示卡放入滅菌包中央和難以消毒部位的物品中央，經(jīng)一個(gè)滅菌周 期后，根據(jù)其顏色及性狀的改變判斷是否達(dá)到滅菌條件。化學(xué)指示卡監(jiān)測結(jié)果判定：化學(xué)指示卡性狀與顏色均變至規(guī)定的條件，判為滅菌合格；若其中之一未達(dá)到規(guī)定的條件，則滅菌過程不合格。2）化學(xué)指示膠帶監(jiān)測：監(jiān)測方法：將化學(xué)指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外，經(jīng)一滅菌周期后，觀察其顏 色的改變，以指示是否經(jīng)過滅菌處理，而不能作為滅菌效果判定的指標(biāo)。結(jié)果判定：化學(xué)指示膠帶的性狀和顏色均變至規(guī)定的條件，判定為滅菌合格，若其中 之一未達(dá)到規(guī)定的條件，則滅菌過程不合格。3） B-D試驗(yàn)：用于

48、預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器冷空氣排放效果的檢測，冷空氣是造成預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌失敗的主要因素之一。對(duì)預(yù)真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌，每日進(jìn)行一次 B-D試驗(yàn)。檢測方法：B-D試驗(yàn)要求做前預(yù)熱、空載監(jiān)測每天一次，將B-D測試紙放入標(biāo)準(zhǔn)測試包中間包好，水平放入滅菌柜內(nèi)滅菌車的前底層，靠近柜門與排氣口底前方滅菌柜內(nèi)除測試包無任何物品。結(jié)果判定：經(jīng)134C, 3.5-4分鐘后，取出B-D測試紙觀察顏色變化。 若變色均勻一致， 說明冷空氣排放效果良好，滅菌器可以使用。（3）生物監(jiān)測法：1）指示菌株：指示菌株為耐熱的嗜熱脂肪桿菌芽抱 （ATCC795曬SSIK31株），在121c

49、±0.5 C條件下，D值為1.3min 1.9min,殺滅時(shí)間（KT值） 19min,存活時(shí)間（ST （1）為 3.9min 。2）檢測方法：將壓力蒸汽滅菌生物培養(yǎng)指示劑放入標(biāo)準(zhǔn)測試包中，按照國家規(guī)范，分 別將測試包放于鍋內(nèi)不同位置，滅菌完畢，取出該生物指示劑，擠破內(nèi)含的安甑，于56 C培養(yǎng)鍋內(nèi)培養(yǎng)，48小時(shí)后閱讀結(jié)果。3）結(jié)果判定：每個(gè)指示劑接種的澳甲酚紫蛋白陳水培養(yǎng)基都不變色，判斷為滅菌合格；其中有接種的澳甲酚紫蛋白月東水培養(yǎng)基變?yōu)辄S色時(shí)，則滅菌過程不合格。生物監(jiān)測每月1次。（4）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：1）工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行2)化學(xué)監(jiān)測：每包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，抱外貼化學(xué)指示膠帶，監(jiān)測合格放

50、可使用。預(yù) 真空和脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器每日進(jìn)行一次B-D試驗(yàn)，合格后放可使用。3)生物監(jiān)測為每月一次。無菌生長。2 .環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測、每月進(jìn)行生物監(jiān)測，并記錄。3 .紫外線消毒效果的監(jiān)測：(1)檢測方法：開啟紫外線燈下垂直距離 1m處，有圖案一面朝上，照射 1min (紫外線 照射后，圖案正中光敏色塊有乳白色變成不同程度的淡紫色)將其于標(biāo)準(zhǔn)色塊比較， 讀出照射強(qiáng)度。(2)結(jié)果判定：普通30W直管型紫外線燈，新燈輻照強(qiáng)度90uW / cm2為合格；使用中紫外線燈輻照強(qiáng)度70uW/ cm2為合格；30W高強(qiáng)度紫外線新燈的輻照強(qiáng)度a1800uW/ cm2為

51、合格(3)注意事項(xiàng)：因指示卡光敏色塊回隨時(shí)間發(fā)生變化，放置時(shí)間過久，指示卡會(huì)變淡，要及時(shí)記錄判定結(jié)果指示卡用黑色紙包裝，置 4c冰箱內(nèi)儲(chǔ)存，避免光敏色塊遇日光照射變色，影響監(jiān)測結(jié) 果。4 .醫(yī)療器械滅菌效果的監(jiān)測：(1)采樣時(shí)間：在滅菌處理后，存放有效期內(nèi)。(2)種類：無菌敷料、縫線、縫針，各類無菌醫(yī)療器械、一次性無菌醫(yī)療用品。(3)操作方法：微小器械不到1克的取全部，超過1克的取1克放入10毫升無菌溶液中 充分溶解后取1毫升培養(yǎng)。(4)結(jié)果判定：進(jìn)入人體無菌器官或接觸破損皮膚粘膜醫(yī)療用品必須無菌，接觸黏膜的 醫(yī)療用品細(xì)菌總數(shù)w 20cfu/cm2 ;接觸皮膚的醫(yī)療用品細(xì)菌總數(shù)W 200cfu

52、/g。5 .內(nèi)窺鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測：(1)化學(xué)監(jiān)測：2娥二醛每日濃度監(jiān)測，監(jiān)測方法同上。(2)生物監(jiān)測：采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面(3)采樣方法：用無菌注射器抽取10毫升含相應(yīng)中和劑的緩沖液。從待檢內(nèi)鏡活檢口注 入，用15毫升無菌試管活檢出口收集，2小時(shí)內(nèi)送檢。(4)質(zhì)量控制：消毒劑濃度每日定時(shí)濃度監(jiān)測作好記錄，保證消毒效果。消毒后內(nèi)鏡胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡、陰道鏡等每月進(jìn)行生物監(jiān)測并作好監(jiān)測記錄，細(xì)菌總數(shù)v 20cfu /件，不得檢出致病菌。滅菌后內(nèi)鏡如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡)活檢鉗和滅菌物品應(yīng)每月 進(jìn)行生物監(jiān)測并作好監(jiān)測記錄，無菌生長。6 .使用中消毒劑與無菌器械保存液的監(jiān)

53、測：(1)化學(xué)監(jiān)測：1) G-1型消毒劑濃度試紙：適用于含氯或含次氯酸鈉的消毒劑濃度監(jiān)測，過氧乙酸、 健之素、金星等消毒劑。使用方法：取試紙條于消毒劑溶液中，片刻取出。半分鐘內(nèi)，在自然光下與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較，直接讀出溶液所含有效成份濃度值，時(shí)間超過 1分鐘，著色逐漸消退。2)戊二醛濃度測試卡使用方法：從瓶中取出一條測試卡，并旋緊瓶蓋，將指示色塊完全浸末于待測試溶液中，沾下瓶蓋上的紙墊，去除多余的液體，橫置于瓶蓋上等候58(不要將色塊面朝下，以免受到污染)觀察色塊著色變化，若指示色塊變成均勻黃色，表示溶液濃度2.0 %,若色塊全部或仍有部分白色，表示溶液濃度V2.0%。(2)生物監(jiān)測：1)采樣時(shí)間：

54、采取更換前使用中的消毒液與無菌器械保存液2)采樣量及方法：在無菌條件下，用無菌吸管吸取 1毫升被檢液，加入9毫升稀釋液 中混均送檢。(3)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：采集消毒液樣品時(shí)應(yīng)在消毒液內(nèi)沒有物品或放入的物品已達(dá)消毒作用時(shí) 間后進(jìn)行采樣使用中消毒劑每季度監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)應(yīng)W100cfu/ml , 不得檢出致病微生物。使用中滅菌劑每月監(jiān)測一次，應(yīng)無菌生長。無菌器械保存液必須無菌生長。7.血液透析液的監(jiān)測：(1)標(biāo)本采集：透析液、反滲水(2)檢測時(shí)間：每月對(duì)透析液送檢。疑有透析液污染或發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如：原水口、反滲水出口，儲(chǔ)水罐出口等。每季度檢測透析液內(nèi)毒素、反滲水(每機(jī)1次/年)(3)判定

55、標(biāo)準(zhǔn)：透析液細(xì)菌菌落總數(shù)w200cfu/ml ;內(nèi)毒素三、結(jié)果反饋與質(zhì)量改進(jìn)1 .院感監(jiān)督員負(fù)責(zé)應(yīng)該將醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)及消毒學(xué)監(jiān)測資料及時(shí)收集，妥善保存?zhèn)洳椤? .當(dāng)監(jiān)測項(xiàng)目超標(biāo)， 科室監(jiān)控護(hù)士要立即查找原因，及時(shí)整改復(fù)查，專職監(jiān)控人員追蹤整改情況，有持續(xù)改進(jìn)記錄，。3 .醫(yī)院感染管理科將醫(yī)院消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果納入質(zhì)量檢查，每季度匯總上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，并反饋到臨床，使各科室持續(xù)改進(jìn)工作。4 .各科消毒或滅菌的各類器械或物品根據(jù)需要院感科應(yīng)該進(jìn)行采樣監(jiān)測。如：發(fā)生可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行，隨時(shí)現(xiàn)場采樣監(jiān)測。5 .凡臨床科室采樣的相關(guān)項(xiàng)目操作必須規(guī)范，院感科負(fù)責(zé)不定期進(jìn)行抽查，以逐步提高采樣質(zhì)量，以確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確。十一、醫(yī)院感染預(yù)防控制與考評(píng)制度1 .建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，臨床科室醫(yī)院感染管理小組及醫(yī)院感染管理科專職 （兼職）管理人員三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，開展醫(yī)院感染管理工作。落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制，強(qiáng) 化責(zé)任意識(shí)。2 .嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒管理辦法等法律法規(guī)，建 立科學(xué)的管理工作制度及工作流程，是提高醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量。3 .做好各類相關(guān)人員的醫(yī)院感染法律法規(guī)