ASM慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療ppt課件

1、低生活質(zhì)量低生活質(zhì)量French CT, Chest, 2005, 127: 1991-1998難題難題：及時(shí)有效控制咳嗽癥狀，：及時(shí)有效控制咳嗽癥狀，解除患者痛苦解除患者痛苦力力近年來，美、日、中、英等各國相近年來，美、日、中、英等各國相繼頒布了慢性咳嗽的診治指南繼頒布了慢性咳嗽的診治指南賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志，賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志，20092009病因?qū)蛑委煼诸惒∫驅(qū)蛑委煼诸?step by step)特發(fā)性咳嗽特發(fā)性咳嗽 + +咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘- -支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑ACEIACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 無無 24小時(shí)食管小時(shí)食管 pH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)起病前上呼吸

2、道感染史起病前上呼吸道感染史感染后咳嗽感染后咳嗽鼻炎或鼻竇炎鼻炎或鼻竇炎 組胺組胺H H1 1受體拮抗劑或受體拮抗劑或加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病抗反流治療抗反流治療- -考慮慢性咳嗽考慮慢性咳嗽的其他原因的其他原因病因不明病因不明組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn) 慢性咳嗽慢性咳嗽ACEIACEI停服停服 ACEIACEI咳嗽消失咳嗽消失咳嗽無改變咳嗽無改變咳嗽消失咳嗽消失咳嗽消失咳嗽消失誘導(dǎo)痰中誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素+ +咳嗽消失咳嗽消失咳嗽無改變咳

3、嗽無改變咳嗽無改變咳嗽無改變或減輕或減輕咳嗽消失咳嗽消失 有有咳嗽無改變咳嗽無改變或減輕或減輕咳嗽無改咳嗽無改變變或減輕或減輕魏為利等，魏為利等，RespirationRespiration，20092009長長先對(duì)某一病因進(jìn)行輔檢，建立疑先對(duì)某一病因進(jìn)行輔檢，建立疑似診斷，通過療效明確或排除該病似診斷，通過療效明確或排除該病因。然后再對(duì)其它病因進(jìn)行檢查治因。然后再對(duì)其它病因進(jìn)行檢查治療，直至所有病因明確并控制咳嗽療，直至所有病因明確并控制咳嗽Morice AH, Eur Respir J, 2004, 24: 481-492慢性咳嗽三聯(lián)征慢性咳嗽三聯(lián)征Palombini BC, Chest,

4、 1999, 116: 279-284治愈率可達(dá)治愈率可達(dá)8498% Singh A, Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176: 946僅能建立疑似診斷，無法預(yù)測(cè)針對(duì)僅能建立疑似診斷，無法預(yù)測(cè)針對(duì)性治療的療效性治療的療效常見病因無惡性疾病常見病因無惡性疾病 咳嗽病因咳嗽病因 構(gòu)成比構(gòu)成比 PNDS 41% CVA 24% GERD 21% 慢支慢支 5% 支擴(kuò)支擴(kuò) 4% 其它其它 5 % 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990) 咳嗽病因咳嗽病因 例數(shù)（構(gòu)成比）例數(shù)（構(gòu)成比） PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳

5、嗽病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 12 (13.2%) GERD 7 (7.7%） 原因不明原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%) 支擴(kuò)支擴(kuò) 5 (5.5%) ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 4 (4.4%) 肺癌肺癌 2 (2.2%) 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 1 (1.1%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999) 咳嗽病因咳嗽病因 例數(shù)例數(shù)( (構(gòu)成比構(gòu)成比) ) 特應(yīng)性咳嗽特應(yīng)性咳嗽(AC) 89 (49. 4%) 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘(CVA) 28 (15. 5%) 副鼻竇支氣管綜合征副鼻竇支

6、氣管綜合征(SBS) 20 (11. 1%) AC+哮喘哮喘 11 (6. 1%) AC+ SBS 10 (5. 6%) ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 6 (3. 3%) 心因性咳嗽心因性咳嗽 3 (1. 7%) 胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病 1 (0. 6%) 原因不明原因不明 12 (6. 7%) 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999) 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%（51例）例）鼻炎鼻炎/鼻竇炎鼻竇炎 17%（39例）例）咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 14%（31例）例）變應(yīng)

7、性咳嗽變應(yīng)性咳嗽 12%（28例）例）胃食管反流胃食管反流 12%（27例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%（18例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%（11例）例）慢性支氣管炎慢性支氣管炎 4%（10例）例）支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 1%（ 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%（ 1例）例）肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 0.5%（ 1例）例）病因未明病因未明 4% （9例）例）賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2006慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 62.3%（66例）例）上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征 14.1%（15例）例）胃食管反

8、流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 10.4%（11例）例）感染后咳嗽感染后咳嗽 3.8%（4例）例）ACEI相關(guān)相關(guān) 2.8%（3例）例）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 1.9%（2例）例）病因未明病因未明 4.7%（5例）例）王志虹等，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2007我院我院5年來年來940例慢性咳嗽病因分布例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 46%（437例）例）上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征 32%（304例）例）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 9%（87例）例）胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 9%（83例）例）感染后咳嗽感染后咳

9、嗽 6%（60例）例）ACEI相關(guān)相關(guān) 5%（46例）例）其他其他 1%（6例）例）余莉等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2009 我院我院慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布病因病因 老年組老年組 非老年組非老年組 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 36 (34.6) 76 ( 41.5) 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征 20 (19.3) 43 ( 23.5) ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 17 (16.3) 3 (1.7)胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病 11 (10.6) 7 ( 3.7) 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 8 (7.7) 25 (13.7) 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 2 (1

10、.9) 12 (6.6) 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 0 (0) 3 (1.7)心因性咳嗽心因性咳嗽 1 (0.9) 1 (0.5)特發(fā)性咳嗽特發(fā)性咳嗽 9 (8.7) 13 (7.1) 合計(jì)合計(jì) 104(100) 183(100) 魏為利等，魏為利等，Respiration，2009經(jīng)驗(yàn)性治療無效經(jīng)驗(yàn)性治療無效, ,可排除一些病因可排除一些病因, ,縮小輔檢范圍縮小輔檢范圍表現(xiàn)無特異性表現(xiàn)無特異性, ,沒有確診檢查手段沒有確診檢查手段, ,經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療有有診斷和治療雙重作用診斷和治療雙重作用Pratter MR, Chest, 2006, 129: 63S71S斷和控制咳嗽斷和控制咳嗽

11、Dicpinigaitis PV, Chest, 2006, 129: 75S-79S再改吸入再改吸入停藥復(fù)發(fā)停藥復(fù)發(fā), ,吸入激素吸入激素痰檢查，可試用糖皮質(zhì)激素痰檢查，可試用糖皮質(zhì)激素Brightling CE，Chest, 2006, 129:116S121S改為吸入改為吸入口服激素口服激素2周無效，可排除該病周無效，可排除該病經(jīng)驗(yàn)性治療是目前推薦的首選診斷經(jīng)驗(yàn)性治療是目前推薦的首選診斷和治療方法和治療方法1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727陽性率低，非首

12、選檢查陽性率低，非首選檢查我科經(jīng)驗(yàn)：絕大多數(shù)患者我科經(jīng)驗(yàn)：絕大多數(shù)患者1-2周周起效，超過起效，超過4周見效者很少周見效者很少GERC：慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀：慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀（反酸、燒心、聲嘶和胸骨后疼痛等）（反酸、燒心、聲嘶和胸骨后疼痛等）清潔感清潔感Pratter MR, Ann Internal Med, 1993, 119: 977-983 75%的的GERC可缺乏典型的燒心和胸可缺乏典型的燒心和胸骨后疼痛骨后疼痛Irwin RS, Chest 1998; 114:133S181S雖有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及雖有慢性鼻炎或反流性食管炎病史及臨床表現(xiàn)，但不是慢性咳嗽的

13、病因臨床表現(xiàn)，但不是慢性咳嗽的病因Proc AMIA Symp, 2001,:383-387我院：先從我院：先從UACS和和CVA著手（占著手（占慢性咳嗽慢性咳嗽65-87%），然后考慮），然后考慮EB和和GERC，以保證首次治療的成功，以保證首次治療的成功率，盡可能縮短療程。率，盡可能縮短療程。余莉等余莉等, Respirology, 2008, 13: 353-358 第一步第一步 阿斯美西替利嗪阿斯美西替利嗪 CVA，UACS 無效無效 第二步第二步 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 EB，CVA 第三步第三步 奧美拉唑嗎丁啉奧美拉唑嗎丁啉 GERC余莉等，余莉等，Respirology，2008 我院

14、慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性三步療法我院慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性三步療法 無效無效 步步 驟驟 藥藥 物物 目目 標(biāo)標(biāo) 102 例例 第一步第一步 (阿斯美西替利嗪阿斯美西替利嗪 ) 30例例(29.4% ) 3例例(2.9% ) 69例例(67.6%) 無效無效 控制控制 控制控制 控制控制 無效無效第二步第二步 (皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素)無效無效 控制控制第三步第三步 (奧美拉唑嗎丁啉奧美拉唑嗎丁啉) 3 例例(2.9% ) 顯效顯效12 例例(11.8%) 5 例例(4.9%) 慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性三步療法流程及結(jié)果慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性三步療法流程及結(jié)果 17 例例 13 例例(12.7% )余莉等，余莉等，Respirolog

15、y，20084周內(nèi)咳嗽控制率周內(nèi)咳嗽控制率79.4%總控制率總控制率88.2% 片正常?？紤]為片正常。考慮為UACS，給予鹽酸西替，給予鹽酸西替利嗪利嗪10mg/日口服，日口服，2周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。停藥停藥2周后復(fù)發(fā)，再服鹽酸西替利嗪周后復(fù)發(fā)，再服鹽酸西替利嗪1周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。片示肺紋理增多片示肺紋理增多. 給予阿斯美西替給予阿斯美西替利嗪治療，利嗪治療，1周后咳嗽明顯減輕，續(xù)周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服服1周咳嗽消失。停藥周咳嗽消失。停藥2周癥狀復(fù)發(fā)，周癥狀復(fù)發(fā)，再服氨茶堿普米克都保吸入咳嗽控再服氨茶堿普米克都保吸入咳嗽控制。制。后改口服強(qiáng)的松后改口服強(qiáng)的松25mg /日，日

16、，1周后咳周后咳嗽消失，改為普米克都保嗽消失，改為普米克都保400mg /日日吸入，吸入，2月后咳嗽未復(fù)發(fā)，降為月后咳嗽未復(fù)發(fā)，降為200mg /日維持。日維持。不吸煙。體檢：精神緊張，焦慮，咽不吸煙。體檢：精神緊張，焦慮，咽喉充血明顯，余未見明顯異常。阿斯喉充血明顯，余未見明顯異常。阿斯美西替利嗪口服美西替利嗪口服1周無效，口服強(qiáng)周無效，口服強(qiáng)的松的松1周后咳嗽無改善，后診斷性口周后咳嗽無改善，后診斷性口服奧美拉唑服奧美拉唑40mg ，2次次/日，日，2周后咳周后咳嗽明顯減輕，續(xù)服嗽明顯減輕，續(xù)服4周咳嗽消失。周咳嗽消失。療大致明確療大致明確GERC是否存在是否存在量和療程有待完善量和療程有待完善口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意其副作用，口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意其副作用，特別是可能的潛在感染惡化和擴(kuò)散特別是可能的潛在感染惡化和擴(kuò)散達(dá)達(dá)4-5周仍無效者，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)周仍無效者，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)輔助檢查明確病因或轉(zhuǎn)診，避免延輔助檢查明確病因或轉(zhuǎn)診，