缺血性卒中的病理生理機(jī)制.ppt

1、缺血性卒中的病理生理機(jī)制高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科20122012年年1 1月月2222日上傳叩診錘論壇日上傳叩診錘論壇高山高山穿支動脈疾病穿支動脈疾病大動脈病變大動脈病變心臟病變心臟病變其他原因其他原因高山高山病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制心臟病變心臟病變高山高山高山高山心臟的栓子脫落心臟的栓子脫落房顫房顫高山高山二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO 高山高山心臟的栓子脫落心臟的栓子脫落房顫房顫非房顫其他心臟疾病非房顫其他心臟

2、疾病高山高山心臟的栓子脫落心臟的栓子脫落大動脈病變大動脈病變房顫房顫非房顫其他心臟疾病非房顫其他心臟疾病高山高山大動脈病變大動脈病變高山高山大動脈病變大動脈病變高山高山大動脈病變大動脈病變高山高山大動脈病變大動脈病變頸總動脈（頸總動脈（CCACCA）高山高山ACOAACOA開放開放VAECAICAVAECAICAPCOAPCOA開放開放高山高山椎動脈造影時，前后循環(huán)同時顯影高山高山大動脈病變大動脈病變頸內(nèi)動脈（頸內(nèi)動脈（ICAICA）高山高山ACOAACOAPCOAPCOAOAOA高山高山大動脈病變大動脈病變大腦中動脈（大腦中動脈（MCAMCA）高山高山高山高山大動脈病變大動脈病變高山高山大動

3、脈病變大動脈病變鎖骨下動脈（鎖骨下動脈（SubASubA）高山高山正常情況下椎動脈血流方向SSS時椎動脈血流方向高山高山鎖骨下動脈狹窄側(cè)VA血流方向從正常至完全逆轉(zhuǎn)的過程IIIIII高山高山椎動脈從正常到完全盜血的TCD頻譜改變高山高山SSS盜血通路：VAVA對側(cè)椎動脈椎基底動脈匯合處狹窄側(cè)椎動脈狹窄側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)端高山高山SSS盜血通路：BAVA基底動脈狹窄側(cè)椎動脈狹窄側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)端高山高山SSS盜血通路：PCABAVA大腦后動脈基底動脈狹窄側(cè)椎動脈狹窄側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)端高山高山SSS盜血通路：枕動脈VA頸外動脈分支枕動脈枕動脈與椎動脈吻合支椎動脈鎖骨下動脈遠(yuǎn)端高山高山盜血與臨床的關(guān)系鎖骨下

4、動脈狹窄程度與盜血程度有關(guān)嗎？同側(cè)椎動脈盜血程度與椎基底動脈系統(tǒng)TIA有關(guān)嗎？基底動脈是否參與盜血與椎基底動脈系統(tǒng)TIA有關(guān)嗎？高山高山盜血程度與鎖骨下動脈狹窄程度的關(guān)系盜血程度與鎖骨下動脈狹窄程度的關(guān)系45例病人行血管造影檢查例病人行血管造影檢查P=0.000閉塞后壓力降低越明顯閉塞后壓力降低越明顯, ,盜血現(xiàn)象越嚴(yán)重盜血現(xiàn)象越嚴(yán)重高山高山同側(cè)椎動脈盜血程度與椎基底動脈系同側(cè)椎動脈盜血程度與椎基底動脈系統(tǒng)統(tǒng)TIA無關(guān)無關(guān)0%10%20%30%40%50%60%70%no stealstage Istage IIstage IIIPercentage of patient with VBI P

5、=0.54高山高山判斷判斷BABA是否參與盜血很重要是否參與盜血很重要P20um）栓子外溢與血流再通情況栓子被完全外溢之前血流就已經(jīng)部分再通栓子及時外溢栓子及時外溢組織正常組織正常栓子不能及時外溢栓子不能及時外溢側(cè)枝不好側(cè)枝不好組織壞死組織壞死高山高山栓子完全外溢后血流才有可能再通更小的毛細(xì)血管栓子外溢與血流再通情況但是，到了毛細(xì)血管里的栓子幾乎都能很有效地被溢出到血管外，從而保證毛細(xì)血管的正常高山高山纖溶纖溶/沖刷沖刷栓子外溢栓子外溢栓子被清除掉了栓子被清除掉了高山高山高山高山大動脈粥樣硬化所致腦梗死的發(fā)病機(jī)制1、斑塊或血栓堵塞穿支或分支動脈、斑塊或血栓堵塞穿支或分支動脈 （顱內(nèi)有發(fā)出穿支的

6、大動脈）（顱內(nèi)有發(fā)出穿支的大動脈）3、血流灌注下降、血流灌注下降+斑塊或血栓脫落斑塊或血栓脫落 （栓子清除下降）（栓子清除下降）2、斑塊或血栓脫落（動脈、斑塊或血栓脫落（動脈-動脈栓塞）動脈栓塞）高山高山大動脈病變大動脈病變高山高山內(nèi)有血栓形成如何導(dǎo)致腦梗死的？如何導(dǎo)致腦梗死的？煙霧病者管腔狹窄，那么，是狹窄后的低灌注直接導(dǎo)致的腦梗死嗎？高山高山Y(jié)asuyuki Iguchi ,at al. Takeshi Inoue. Microembolic signals are associated with progression of arterial lesion in Moyamoya dis

7、ease: A case report. Journal of the Neurological Sciences 260 (2007) 253255記錄到大量記錄到大量MESMES是血栓形成期，活動、進(jìn)展是血栓形成期，活動、進(jìn)展1010天后天后高山高山大動脈病變大動脈病變高山高山大動脈炎患者微栓子監(jiān)測1818例例TATA患者患者4 4例例MES(+)MES(+)陽性率陽性率22%22%動脈-動脈栓塞直接證據(jù)Emre Kumral etc. Microembolus Detection in Patients With Takayasus Arteritis. Stroke 2002;33;7

8、12-716高山高山10天后Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010高山高山栓子來源？DTCD發(fā)泡試驗排除右向左分流不支持心源性栓塞Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med

9、 49: 695-699, 2010高山高山可能性不太大可能性不太大心臟檢查往往是正常的心臟檢查往往是正常的不允許大栓子通過不允許大栓子通過高山高山CCA殘端Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010高山高山CCA殘端血栓形成Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely d

10、ue to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010高山高山高山高山大動脈病變大動脈病變高山高山如何導(dǎo)致腦梗死的？如何導(dǎo)致腦梗死的？動脈夾層管腔狹窄，那么，是狹窄后的低灌注直接導(dǎo)致的腦梗死嗎？高山高山D.H. Benninger, Mechanism of Ischemic Infarct in Spontaneous Carotid Dissection. Stroke. 2004;35:482-485.100%100%提示提示動脈到動脈栓塞機(jī)制動脈到動脈栓塞機(jī)制低灌注/栓子清除下降（全部都有區(qū)域梗死，額外有交界區(qū)梗

11、死）作者得出結(jié)論：作者得出結(jié)論：頸內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致腦梗死的主要機(jī)制頸內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致腦梗死的主要機(jī)制-是血栓栓塞性梗死是血栓栓塞性梗死（動脈到動脈栓塞）（動脈到動脈栓塞）-而不是血流動力學(xué)導(dǎo)致的低灌注梗死而不是血流動力學(xué)導(dǎo)致的低灌注梗死高山高山不是動脈狹窄后不是動脈狹窄后低灌注導(dǎo)致梗死低灌注導(dǎo)致梗死而是動脈狹窄后血栓形成而是動脈狹窄后血栓形成脫落導(dǎo)致的栓塞性梗死脫落導(dǎo)致的栓塞性梗死高山高山大動脈病變大動脈病變高山高山狹窄處血栓形成，脫落導(dǎo)致是動脈狹窄后導(dǎo)致腦梗死最重要的發(fā)病機(jī)制是動脈狹窄后導(dǎo)致腦梗死最重要的發(fā)病機(jī)制高山高山心臟的栓子脫落心臟的栓子脫落大動脈病變大動脈病變房顫房顫非房顫其他心臟疾病非房顫其他心臟疾病粥樣硬化粥樣硬化煙霧病煙霧病大動脈炎大動脈炎動脈夾層動脈夾層其他原因其他原因血栓或斑塊堵塞分支、動脈到動脈栓塞、灌注降低血栓或斑塊堵塞分支、動脈到動脈栓塞、灌注降低高山高山穿支動脈疾病穿支動脈疾病大動脈病變大動脈病變心臟病變心臟病變其他原因其他原因高山高山纖維玻璃樣變纖維玻璃樣變/脂質(zhì)玻璃樣變脂質(zhì)玻