電子病歷質(zhì)控方法與流程

1、電子病歷質(zhì)控方法與流程要求實(shí)現(xiàn)質(zhì)量限制治理人員可以隨機(jī)抽取、實(shí)時(shí)監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時(shí)限,做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核,以到達(dá)提升醫(yī)療質(zhì)量 的目的.下面從三個(gè)角度分析病歷質(zhì)控的需求.監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時(shí)限監(jiān)控、流程監(jiān)控.對(duì)住院志、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系. 監(jiān)控方式：自動(dòng)監(jiān)控、手動(dòng)監(jiān)控.通過(guò)監(jiān)控內(nèi)容表和入院時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間等時(shí)間點(diǎn),建立自動(dòng)監(jiān)控體系,及時(shí)提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時(shí)限.同時(shí)質(zhì)控治理人員,可 以隨時(shí)抽查病歷,手動(dòng)監(jiān)控病歷質(zhì)量,填寫未完成、或超時(shí)限的病歷記錄,及時(shí)提醒醫(yī)生.監(jiān)控時(shí)間：事前提醒、

2、事中監(jiān)督、事后考核.電子病歷的應(yīng)用,使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案“終末質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)質(zhì)控,在治理上提升了一個(gè)層次.醫(yī)院質(zhì)量限制人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查限制的質(zhì)控模 式,它以“電子病歷為質(zhì)控主體,同時(shí)也包含了傳統(tǒng)的文書“終末質(zhì)控的全部?jī)?nèi)容.病歷質(zhì)控的流程治理(一)、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織建立四級(jí)病歷質(zhì)量治理體系.第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面治理.第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量治理組,科主任任組長(zhǎng)并任命成員.第三級(jí)：病案室設(shè)病歷質(zhì)量治理辦公室,病案室主任任主任,由主任指定相關(guān)專業(yè) 人員為成員.

3、第四級(jí)：醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量治理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲.(二)、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能(1)科室各質(zhì)量治理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核.(2)科室病歷質(zhì)量治理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師,負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審 查簽字.(3)病案室對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核, 對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的 20% 進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核,對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核,將考核結(jié)果填入住 院病歷考核工程確認(rèn)表,并對(duì)住院處及科室考核結(jié)果做出匯總.(4)醫(yī)教科對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查,在抽查的同時(shí),也要對(duì)病案 室的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià).醫(yī)教科將各科室存在的缺陷進(jìn)行反應(yīng),同時(shí)提出整改建議.(三)、

4、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)選定工程、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原那么進(jìn)行.電子病歷時(shí)限監(jiān)控工程類型名稱工程名稱監(jiān)控時(shí)限(/h)起點(diǎn)終點(diǎn)住院志住院志24護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間住院志住院志上級(jí)醫(yī)生審簽1護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間住院志入院診斷1:護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間住院志入院診斷上級(jí)醫(yī)生審簽48;護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間階段小結(jié)階段小結(jié)720入科或上次階段小結(jié)時(shí)間死亡記錄死亡記錄上級(jí)醫(yī)生審簽1r醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間死亡記錄死亡記錄24r醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間死亡記錄死亡討論記錄1醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間搶救記錄搶救記錄上級(jí)醫(yī)生審簽1醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間搶救記錄搶救記錄6r醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間出院記錄出院記錄上級(jí)醫(yī)師審簽1醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間出院記錄出院記錄1醫(yī)囑卜達(dá)

5、時(shí)間首次病程記錄首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄審簽48護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間首次病程記錄首次病程記錄8護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間首次病程記錄首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄1護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽1護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間病程記錄病程記錄1上次病程簽名時(shí)間病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄1護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽1;手術(shù)醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄手術(shù)記錄24；手術(shù)醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后當(dāng)日記錄24手術(shù)醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后次日記錄1；手術(shù)醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后第3日記錄1手術(shù)醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄1手術(shù)醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間接班記錄交班記錄1:醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間接班記錄接班記錄1轉(zhuǎn)出醫(yī)

6、囑卜達(dá)時(shí)間轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄24轉(zhuǎn)入醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間同意書同意書1表單表單1轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄1電子病歷病情時(shí)限監(jiān)控病情監(jiān)控工程臨控時(shí)限(/h )普通病程記錄120普通上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽168普通上級(jí)醫(yī)師查房記錄168報(bào)病 危病程記錄24報(bào)病 危上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽24報(bào)病 危上級(jí)醫(yī)師查房記錄24報(bào)病 重病程記錄48報(bào)病 重上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽72報(bào)病 重上級(jí)醫(yī)師查房記錄72其他病程記錄72其他上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽168其他上級(jí)醫(yī)師查房記錄168(2)明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)：?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定?、?中 華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?(3

7、)把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況,如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前 討論等制度2醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄4立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí),要充分理解相關(guān)文件的精神,結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn).工程分 值根本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病 案 首 頁(yè)住院 處3打印位置 準(zhǔn)確,內(nèi) 容屬實(shí)打印位置不準(zhǔn)或字跡不清內(nèi)咨不真實(shí)或矛盾有空項(xiàng)臨床 科室7準(zhǔn)確填寫 首頁(yè)各 項(xiàng),不能 有空項(xiàng)入院/出院診斷錯(cuò)誤或未填寫無(wú)相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤術(shù)后出院情況未填寫,有空項(xiàng)/漏項(xiàng)血型書寫錯(cuò)誤或未填寫病理診斷未填寫或書

8、寫錯(cuò)誤工程分 值根本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院記 錄5內(nèi)容完整真實(shí),出 院情況及用藥具體 詳細(xì)未在出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫出院記錄所述內(nèi)容和病歷/、一致自動(dòng)出院病歷尢出院當(dāng)天病程記錄無(wú)出院后考前須知,出院治療的具體用藥,病 情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有 搶救過(guò)程輔助 檢查 及 檢驗(yàn)5檢查合理及時(shí),中 請(qǐng)單填寫準(zhǔn)確齊 全,結(jié)果在病程中 有記錄住院48小時(shí)后無(wú)血/尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺對(duì)診斷治療起決定作用的檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查記錄缺少在醫(yī)囑中有記錄的某項(xiàng)檢查報(bào)告單報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不標(biāo)準(zhǔn)知情 同意 書5及時(shí)正確填寫,履 行告知義務(wù),保證 患者或家屬自愿簽 字支持缺病

9、危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、 有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等自費(fèi)工程 時(shí)缺有患者或家屬簽字的同意書使用200元以上的 貴重檢查、藥品、耗材等 缺有患者或家屬簽字的同意書四、建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原那么.醫(yī)教科、信息科運(yùn)行病歷病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷質(zhì)量治理辦公* 室進(jìn)行評(píng)選匯總一出院病歷醫(yī)療指標(biāo)完成情況建立相關(guān)檔落實(shí)獎(jiǎng)懲措痼考核辦公考核結(jié)果公示提出整口見反應(yīng)科室提出整改建議五、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲舉措1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)3病歷評(píng)選結(jié)果公示*人民醫(yī)院年月病歷質(zhì)量考評(píng)情況匯總(非手術(shù)科室)名 次科 室病 歷 份 數(shù)甲級(jí)病歷乙級(jí)病歷丙級(jí)病歷合 計(jì) 金 額平均分份數(shù)甲級(jí)病 歷率份 數(shù)扣 分 總 數(shù)扣金 額數(shù)份 數(shù)扣 分 總 數(shù)扣金 額數(shù)123456789無(wú)合十(六)、建立及時(shí)的反應(yīng)途徑及