變更申請(qǐng)書(shū)范本

1、變更申請(qǐng)書(shū)范本 變 變 更 申 請(qǐng) 書(shū) 申請(qǐng)類(lèi)別 申請(qǐng)單位 （公章） 填申請(qǐng)書(shū)日期 年 月 日 玉溪市衛(wèi)生局制 制 填 填 寫(xiě) 說(shuō) 明 1、本申請(qǐng)書(shū)僅用于公共場(chǎng)所、消毒產(chǎn)品、涉及飲用水衛(wèi)生安全的產(chǎn)品、放射、職業(yè)等衛(wèi)生許可證件相關(guān)事項(xiàng)變更，不適用于生產(chǎn)場(chǎng)所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所搬遷； 2、本申請(qǐng)書(shū)可從玉溪市衛(wèi)生局政府信息公開(kāi)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站上下載使用；網(wǎng)址： default.aspx?departmentid=5713。 3、填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)前，請(qǐng)認(rèn)真有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理； 4、本申請(qǐng)書(shū)封面"申請(qǐng)單位'處須加蓋單位公章； 5、填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)須用鋼筆、碳素筆或電

2、腦打印，要求書(shū)寫(xiě)工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以"無(wú)'字填寫(xiě)； 6、申請(qǐng)變更單位名稱(chēng)或地址名稱(chēng)的，"申請(qǐng)單位'"單位地址'欄填寫(xiě)原名稱(chēng)； 7、本申請(qǐng)書(shū)封面"申請(qǐng)類(lèi)別'指公共場(chǎng)所衛(wèi)生、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生、涉及飲用水衛(wèi)生安全的產(chǎn)品衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生等； 8、本申請(qǐng)書(shū)一式一份，下載時(shí)雙面打印。 申請(qǐng)單位 單位地址 法定代表人 身份證號(hào) 組織機(jī)構(gòu)代碼 電子郵箱 聯(lián) 系 人 電 話 衛(wèi)生許可證號(hào)或產(chǎn)品批件號(hào) 申請(qǐng)變更項(xiàng)目 單位名稱(chēng) 單位地址名稱(chēng) 生產(chǎn)地址名稱(chēng) 法定代表人或負(fù)責(zé)人名稱(chēng) 許可范圍（項(xiàng)目） 產(chǎn)品規(guī)格或名稱(chēng)

3、儀器設(shè)備 變更理由 擬變更單位名稱(chēng) 原單位名稱(chēng) 擬變更單位（生產(chǎn)）地址名稱(chēng) 原單位（生產(chǎn)）地址名稱(chēng) 擬變更法定代表人或負(fù)責(zé)人名稱(chēng) 原法定代表人或負(fù)責(zé)人名稱(chēng) 擬變更許可范圍（項(xiàng)目）、產(chǎn)品規(guī)格或名稱(chēng)、儀器設(shè)備 原許可范圍（項(xiàng)目）、產(chǎn)品規(guī)格或名稱(chēng)、儀器設(shè)備 申 請(qǐng) 需 提 供 資 料 請(qǐng)?jiān)谝烟峁┵Y料打ü： 1、變更申請(qǐng)書(shū)； 2、衛(wèi)生許可證原件； 3、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照正本及復(fù)印件（原件與復(fù)印件對(duì)照無(wú)誤后歸還申請(qǐng)人；申請(qǐng)單位名稱(chēng)、單位地址名稱(chēng)、法定代表人或負(fù)責(zé)人名稱(chēng)變更的須提供已變更的營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件）； 4、擬變更項(xiàng)目有關(guān)資料及證明； 5、衛(wèi)生行政部門(mén)要求提供的其它材料。 以上材料（申請(qǐng)書(shū)除

4、外）每頁(yè)均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。 保 保 證 書(shū) 申請(qǐng)單位保證:本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測(cè)該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 申請(qǐng)單位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 ： 正式受理申請(qǐng)日期： 年 月 日 ： 衛(wèi)生監(jiān)督員： 擬 擬 批 準(zhǔn) 變 更 的 項(xiàng) 目 單位名稱(chēng)： 法定代表人或負(fù)責(zé)人： 單位地址： 許可項(xiàng)目或范圍： 衛(wèi) 生 監(jiān) 督 局 審查 意 見(jiàn) 衛(wèi)生監(jiān)督員意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日 科室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日 局領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)： 簽名(公章)： 年 月 日 衛(wèi)生局審批意見(jiàn) 科室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 簽名： 年 月 日 局領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)： 簽名