北京市小食雜店備案文書

1、1-2 :北京市小食雜店備案文書小食雜店備案表經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人 （負責(zé)人）聯(lián)系電話經(jīng)營場所地址經(jīng)營場所 面積（m2）申請事項新辦（僅新辦因變更新辦因補辦新辦）延續(xù)（有變更無變更）注銷經(jīng)營項目小食雜店擬經(jīng)營食品類別1. 預(yù)包裝食品：預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）2. 散裝食品：散裝食品（含冷藏冷凍食品）散裝食品（不含冷藏冷凍食品）散裝食品（含熟食品）散裝食品（不含熟食品）3. 特殊食品銷售：保健食品特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品嬰幼兒配方乳粉4. 食用農(nóng)產(chǎn)品水產(chǎn)品畜禽肉類產(chǎn)品其他標注：是否同時通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是口 否口經(jīng)營場所是否在食品集中交易市場內(nèi)：是口否口

2、本單位（本人）承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附材料均真實有效，復(fù)印件均與原件一致。如有不實之處， 本單位（本人）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽子（或蓋早）：委托代理人簽子：年月日年月日領(lǐng)取小食雜店備案卡及小食雜店食品安全告知書各壹份。領(lǐng)取人簽字：年 月日申請材料（首次申請已提交的，再次申請無變化的可不再重復(fù)提交，小食雜店備案表、 委托書除外）1. 小食雜店備案表；2. 經(jīng)營場所平面圖（包括主要設(shè)備設(shè)施、布局、主要尺寸、面積）；3. 食品安全承諾書；申請人委托代理人提出備案申請時提交委托書及被委托人身份證件復(fù)印件。委托書茲委托（代表或代理人姓名）向市場監(jiān)督管理部門辦理（名稱

3、）的小食雜店備案申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意不同意核對備案材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取備案卡和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）： 委托的期限：自 年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、 委托事項及權(quán)限，由委托人選擇同意”或 不同意”，并在中打它 第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。3、申請人委托代理人提出備案申請時需提交委托

4、書，無委托情況的可不填寫委托書。（委托代理人身份證件復(fù)印件粘貼處或?qū)⑸矸葑C件復(fù)印件附后）經(jīng)營者名稱法定代表人（負責(zé)人）統(tǒng)一社會 信用代碼經(jīng)營場所經(jīng)營 項目審查意見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合北京市小規(guī)模食品生產(chǎn)經(jīng) 營管理規(guī)定備案要求。建議發(fā)放備案卡。受理審查人員簽字：年月日核準意見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合北京市小規(guī)模食品生產(chǎn)經(jīng) 營管理規(guī)定備案要求。同意發(fā)放備案卡。審批人員簽字：年月日備注食品安全承諾書為認真履行食品經(jīng)營者主體責(zé)任，切實保證食品安全，現(xiàn)鄭重承 諾：一、申請備案卡時提供的材料真實、有效。二、經(jīng)營場所使用面積小于 60川（含60 m2）,通過實體門店從事食品 （含食用農(nóng)產(chǎn)

5、品 ）零售，未以連鎖方式開展經(jīng)營，符合北京市小 食雜店的認定標準。三、嚴格遵守中華人民共和國食品安全法 、北京市小規(guī)模食品生產(chǎn)經(jīng)營管理規(guī)定等法律法規(guī)的規(guī)定。在食品經(jīng)營過程中將嚴格 遵守，并做到依法經(jīng)營、誠實守信，接受社會監(jiān)督、承擔社會責(zé)任。四、本單位在依法取得小食雜店備案卡后，將嚴格按照備案卡的 食品經(jīng)營項目開展經(jīng)營活動，備案卡內(nèi)容發(fā)生變化的將及時到市場監(jiān) 管部門進行備案。五、停止經(jīng)營及時向市場監(jiān)管部門報告并按要求注銷備案卡。六、本單位在依法取得小食雜店備案卡后，因食品經(jīng)營規(guī)模、條 件、食品類別等發(fā)生變化，不再符合小食雜店的認定標準的，將及時 到市場監(jiān)管部門注銷備案卡，并辦理食品相關(guān)許可。七、

6、從業(yè)人員五年內(nèi)未發(fā)生被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營許可的行為；未 發(fā)生因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰。以上承諾，如有違反愿接受處罰并承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。承諾人簽名：日期： 年 月 日備注：申請人可根據(jù)實際情況對食品安全承諾書內(nèi)容進行補充完善市監(jiān)備注字號經(jīng)營者名稱法定代表人（負責(zé)人）經(jīng)營場所經(jīng)營項目備案卡編號備案卡有效期注銷原因 備案卡在有效期內(nèi)終止食品經(jīng)營活動，收到小食雜店備案卡注銷事先告知書后5日內(nèi)仍未主動注銷備案卡；C2.無法進行書面告知，現(xiàn)場監(jiān)督檢查記錄后進行注銷；衛(wèi).其他。核準意見經(jīng)審查，符合北京市小食雜店備案管理辦法的注銷類 型，同意注銷備案卡。審批人員簽字：年月日備注注：本文書由注銷部門

7、打印存檔。:（名稱或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于年月日取得的小食雜店備案卡，備案卡編號： 有效期為：經(jīng)營場所為：經(jīng)營項目為：現(xiàn)因你（單位）在備案卡有效期內(nèi)：口 1.終止食品經(jīng)營、口 2.不再符合 小食雜店的認定標準、口 3.其他，請于5個工作日內(nèi)向原備案部門辦理注銷手續(xù)， 逾期未辦理，我局將 予以注銷。（公 章）年 月 日當事人簽字：接收日期：年 月 日聯(lián)系電話：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)由許可機關(guān)留存，第二聯(lián)由當事人留存小食雜店不予備案通知書（第一聯(lián)由備案機關(guān)留存）市監(jiān)不予備案字號 :（名稱或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于年月日提交的小食雜店備案申請，我局決定不予備案。不予備案理由如下： 對本不予備案決定持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政復(fù)議法的規(guī)定，申請行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起6個月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴 訟。（公章）年 月 日審核人員簽字：申請人或指定代表（委托代理人）簽字：聯(lián)系電話：（加蓋備案機關(guān)印章）小食雜店不予備案通知書（第二聯(lián)由申請人留存）市監(jiān)不予備案字號 ：（名稱或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于年月日提交的小食雜店備案申請，我局決定不予備案。不予