三里島核電站事故之不安全行為分析

1、不平安行為錯誤基于技能錯誤未發(fā)現(xiàn)閥門失靈在相似的核電站同樣的閥門有十 一次故障記錄,卻未米取相應(yīng)的措 施和平安警告無法直接傳遞信息,造成對數(shù)據(jù)的 估計錯誤.不確定水離燃料棒頂端的距離,無 法判斷堆芯熔毀時間使用的計算公式錯誤,對事件危險 程度評估錯誤,造成恐慌決定錯誤操作員關(guān)閉了緊急供水系統(tǒng)在事故發(fā)生之后向外界保密信息未向政府決策部門提供可靠的 數(shù)據(jù)以及技術(shù)支持,撤離命令無法 下達(dá)感知錯誤核管會堅信堆芯防護嚴(yán)密,不會熔 毀認(rèn)為不會發(fā)生堆芯熔毀,發(fā)生爆炸違規(guī)例行程序未設(shè)置平安標(biāo)準(zhǔn)審批過程缺少平安審核,平安問題 未納入評估過程中異常在相似的核電站同樣的閥門有十 一次故障記錄堆芯溫度不止常1、在相似

2、的核電站相同的閥門有H一次故障記錄, 而都未采取相應(yīng)的舉措和安 全警告.如果能夠?qū)⒐收嫌涗浉嬷愃频暮穗娬?并采取舉措,三里島事件 是完全可以防止的.2、在核電站的審批工作中沒有將平安問題納入審批的范圍之內(nèi),只看到核電帶給我們的便利,未能分析可能帶給我們的災(zāi)難.應(yīng)當(dāng)盡可能全面的制定平安 標(biāo)準(zhǔn),增加審核的嚴(yán)格程度.3、設(shè)立專門的平安評估機構(gòu),專門對平安進(jìn)行評估.4、對操作員進(jìn)行新的培訓(xùn),掌握一定的核知識.5、在應(yīng)急情況的處理中,核電選擇將事件的情況進(jìn)行保密,未向外界公布,在 一定程度上滯后了核治理部門對事件的分析和把控.6、在處理事件的過程中可以看到與外界的聯(lián)系十分困難,應(yīng)該考慮在應(yīng)急情況下設(shè)置

3、專線聯(lián)系；混亂以及滯后的信息傳遞,給事故原因的分析造成了很大 的阻礙,一定要保證信息能夠準(zhǔn)確的傳遞.不平安行為的先決條件環(huán)境因素物理環(huán)境閥門失靈閥門屢次事故堆芯溫度不止常技術(shù)環(huán)境信息傳輸障礙內(nèi)部檢測設(shè)備不完善操作員情況不良的心理狀態(tài)專業(yè)人員面對事故心理承受能 力較差不良的生理狀態(tài)身體&心理限制操作人員失職人員因素機組資源治理未設(shè)置平安標(biāo)準(zhǔn)審批過程缺少平安審核,平安問 題未納入評估過程中核管會堅信堆芯防護嚴(yán)密,不會 熔毀人事準(zhǔn)備公司公關(guān)部門處理不當(dāng)公司害 怕承當(dāng)責(zé)任,過分自大監(jiān)管部門未治理正是由于上述條件,才會出現(xiàn)以下多種不平安行為不平安監(jiān)督監(jiān)管缺乏1.未對操作人員的操作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格規(guī) 定2

4、.核管會對核電站設(shè)計未進(jìn)行平安 審查,監(jiān)管缺乏3.未對核輻射檢測裝置及其使用規(guī) 范進(jìn)行平安評估方案操作不當(dāng)1.操作員無視異常數(shù)據(jù),關(guān)掉緊急供 水系統(tǒng),導(dǎo)致堆芯過熱2.未考慮大量數(shù)據(jù)對電腦產(chǎn)生的沖 擊影響3.緊急情況不的通信保證存在缺陷4.災(zāi)害發(fā)生后的撤退疏散工作一片 混亂未能解決問題1.重要裝置如冷卻水閥異常報警 及其處理后缺陷2.緊急供水系統(tǒng)的平安設(shè)計存在嚴(yán) 重缺陷,可被人為關(guān)閉3.堆芯遭受嚴(yán)重?fù)p壞違反監(jiān)管1.核管會未能盡到應(yīng)有的審核、監(jiān)管 責(zé)任,與核電站沆濯一氣2.核管會和核電站都未對故障采取 正確的處理機制組織影響資源治理沒有為核電站設(shè)置專用 線路,導(dǎo)致操作人員在緊急情 況下由于 線路堵

5、塞,無法及時與技術(shù)單位通信獲取處 理思見.技術(shù)資源與運營治理完全別離,致使操作人員無法在需要 時及時獲得技術(shù)上的指導(dǎo).地方上人力資源配置不夠完善,沒有既懂技術(shù)又能進(jìn)行綜 合決策的人員,使得在公眾恐慌狀態(tài)卜沒有一個值得信任 的人.組織氣氛核電站操作人員對于系統(tǒng)過于自信,始終認(rèn)為堆芯防護嚴(yán) 密,平安無虞.核電站公司ME安#卜沒有公關(guān)經(jīng)驗的工程師作為發(fā)言人, 其對于事件的描述輕描淡寫,過于樂觀,沒有引起足夠的 重視.NRC國家核能治理委員會未能盡到真正的監(jiān)管責(zé)任,而是 在社會經(jīng)濟開展滯漲的大環(huán)境卜去促進(jìn)核電站的開展.社會輿論的不穩(wěn)定以及媒體記者的過度疑心, 以致在面對 兩個高級核工程師對于時態(tài)開展的

6、不同結(jié)論時,不能理性 考慮.組織過程當(dāng)大量核電站的工作人員涌入限制室,報告有輻射險情時,廠長才真正熟悉到時態(tài)的嚴(yán)重性,宣布進(jìn)入“大危機.危險發(fā)生后4小時,三里島核電站一直緘默無言, 直到有 市民發(fā)現(xiàn)異常,反響堆出現(xiàn)狀況的消息泄露,ME公司才 發(fā)表聲明.NRC不能直接獲得關(guān)于核電站實時數(shù)據(jù), 無法做出相應(yīng)判 斷.在核電站的日常運行中,設(shè)計者以及 NRC對于系統(tǒng)中經(jīng) 常出現(xiàn)故障的部件都未進(jìn)行公布和警告.對于核電站的監(jiān)管方之間的交互也存在障礙,NRC無法從 州政府獲得有效信息,政府的州長難以獲得 NRC的建議.幾點建議:1 .對于核電站這種特殊并且重要的公共根底設(shè)施應(yīng)配備足夠的專用資源,以備緊急狀況下有足夠的資源去解決相應(yīng)的問題；2 .應(yīng)培養(yǎng)組織內(nèi)部的憂患