三里島核電站事故之不安全行為分析

1、不平安行為錯(cuò)誤基于技能錯(cuò)誤未發(fā)現(xiàn)閥門失靈在相似的核電站同樣的閥門有十 一次故障記錄,卻未米取相應(yīng)的措 施和平安警告無(wú)法直接傳遞信息,造成對(duì)數(shù)據(jù)的 估計(jì)錯(cuò)誤.不確定水離燃料棒頂端的距離,無(wú) 法判斷堆芯熔毀時(shí)間使用的計(jì)算公式錯(cuò)誤,對(duì)事件危險(xiǎn) 程度評(píng)估錯(cuò)誤,造成恐慌決定錯(cuò)誤操作員關(guān)閉了緊急供水系統(tǒng)在事故發(fā)生之后向外界保密信息未向政府決策部門提供可靠的 數(shù)據(jù)以及技術(shù)支持,撤離命令無(wú)法 下達(dá)感知錯(cuò)誤核管會(huì)堅(jiān)信堆芯防護(hù)嚴(yán)密,不會(huì)熔 毀認(rèn)為不會(huì)發(fā)生堆芯熔毀,發(fā)生爆炸違規(guī)例行程序未設(shè)置平安標(biāo)準(zhǔn)審批過(guò)程缺少平安審核,平安問(wèn)題 未納入評(píng)估過(guò)程中異常在相似的核電站同樣的閥門有十 一次故障記錄堆芯溫度不止常1、在相似

2、的核電站相同的閥門有H一次故障記錄, 而都未采取相應(yīng)的舉措和安 全警告.如果能夠?qū)⒐收嫌涗浉嬷愃频暮穗娬?并采取舉措,三里島事件 是完全可以防止的.2、在核電站的審批工作中沒(méi)有將平安問(wèn)題納入審批的范圍之內(nèi),只看到核電帶給我們的便利,未能分析可能帶給我們的災(zāi)難.應(yīng)當(dāng)盡可能全面的制定平安 標(biāo)準(zhǔn),增加審核的嚴(yán)格程度.3、設(shè)立專門的平安評(píng)估機(jī)構(gòu),專門對(duì)平安進(jìn)行評(píng)估.4、對(duì)操作員進(jìn)行新的培訓(xùn),掌握一定的核知識(shí).5、在應(yīng)急情況的處理中,核電選擇將事件的情況進(jìn)行保密,未向外界公布,在 一定程度上滯后了核治理部門對(duì)事件的分析和把控.6、在處理事件的過(guò)程中可以看到與外界的聯(lián)系十分困難,應(yīng)該考慮在應(yīng)急情況下設(shè)置

3、專線聯(lián)系；混亂以及滯后的信息傳遞,給事故原因的分析造成了很大 的阻礙,一定要保證信息能夠準(zhǔn)確的傳遞.不平安行為的先決條件環(huán)境因素物理環(huán)境閥門失靈閥門屢次事故堆芯溫度不止常技術(shù)環(huán)境信息傳輸障礙內(nèi)部檢測(cè)設(shè)備不完善操作員情況不良的心理狀態(tài)專業(yè)人員面對(duì)事故心理承受能 力較差不良的生理狀態(tài)身體&心理限制操作人員失職人員因素機(jī)組資源治理未設(shè)置平安標(biāo)準(zhǔn)審批過(guò)程缺少平安審核,平安問(wèn) 題未納入評(píng)估過(guò)程中核管會(huì)堅(jiān)信堆芯防護(hù)嚴(yán)密,不會(huì) 熔毀人事準(zhǔn)備公司公關(guān)部門處理不當(dāng)公司害 怕承當(dāng)責(zé)任,過(guò)分自大監(jiān)管部門未治理正是由于上述條件,才會(huì)出現(xiàn)以下多種不平安行為不平安監(jiān)督監(jiān)管缺乏1.未對(duì)操作人員的操作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格規(guī) 定2

4、.核管會(huì)對(duì)核電站設(shè)計(jì)未進(jìn)行平安 審查,監(jiān)管缺乏3.未對(duì)核輻射檢測(cè)裝置及其使用規(guī) 范進(jìn)行平安評(píng)估方案操作不當(dāng)1.操作員無(wú)視異常數(shù)據(jù),關(guān)掉緊急供 水系統(tǒng),導(dǎo)致堆芯過(guò)熱2.未考慮大量數(shù)據(jù)對(duì)電腦產(chǎn)生的沖 擊影響3.緊急情況不的通信保證存在缺陷4.災(zāi)害發(fā)生后的撤退疏散工作一片 混亂未能解決問(wèn)題1.重要裝置如冷卻水閥異常報(bào)警 及其處理后缺陷2.緊急供水系統(tǒng)的平安設(shè)計(jì)存在嚴(yán) 重缺陷,可被人為關(guān)閉3.堆芯遭受嚴(yán)重?fù)p壞違反監(jiān)管1.核管會(huì)未能盡到應(yīng)有的審核、監(jiān)管 責(zé)任,與核電站沆濯一氣2.核管會(huì)和核電站都未對(duì)故障采取 正確的處理機(jī)制組織影響資源治理沒(méi)有為核電站設(shè)置專用 線路,導(dǎo)致操作人員在緊急情 況下由于 線路堵

5、塞,無(wú)法及時(shí)與技術(shù)單位通信獲取處 理思見(jiàn).技術(shù)資源與運(yùn)營(yíng)治理完全別離,致使操作人員無(wú)法在需要 時(shí)及時(shí)獲得技術(shù)上的指導(dǎo).地方上人力資源配置不夠完善,沒(méi)有既懂技術(shù)又能進(jìn)行綜 合決策的人員,使得在公眾恐慌狀態(tài)卜沒(méi)有一個(gè)值得信任 的人.組織氣氛核電站操作人員對(duì)于系統(tǒng)過(guò)于自信,始終認(rèn)為堆芯防護(hù)嚴(yán) 密,平安無(wú)虞.核電站公司ME安#卜沒(méi)有公關(guān)經(jīng)驗(yàn)的工程師作為發(fā)言人, 其對(duì)于事件的描述輕描淡寫,過(guò)于樂(lè)觀,沒(méi)有引起足夠的 重視.NRC國(guó)家核能治理委員會(huì)未能盡到真正的監(jiān)管責(zé)任,而是 在社會(huì)經(jīng)濟(jì)開(kāi)展滯漲的大環(huán)境卜去促進(jìn)核電站的開(kāi)展.社會(huì)輿論的不穩(wěn)定以及媒體記者的過(guò)度疑心, 以致在面對(duì) 兩個(gè)高級(jí)核工程師對(duì)于時(shí)態(tài)開(kāi)展的

6、不同結(jié)論時(shí),不能理性 考慮.組織過(guò)程當(dāng)大量核電站的工作人員涌入限制室,報(bào)告有輻射險(xiǎn)情時(shí),廠長(zhǎng)才真正熟悉到時(shí)態(tài)的嚴(yán)重性,宣布進(jìn)入“大危機(jī).危險(xiǎn)發(fā)生后4小時(shí),三里島核電站一直緘默無(wú)言, 直到有 市民發(fā)現(xiàn)異常,反響堆出現(xiàn)狀況的消息泄露,ME公司才 發(fā)表聲明.NRC不能直接獲得關(guān)于核電站實(shí)時(shí)數(shù)據(jù), 無(wú)法做出相應(yīng)判 斷.在核電站的日常運(yùn)行中,設(shè)計(jì)者以及 NRC對(duì)于系統(tǒng)中經(jīng) 常出現(xiàn)故障的部件都未進(jìn)行公布和警告.對(duì)于核電站的監(jiān)管方之間的交互也存在障礙,NRC無(wú)法從 州政府獲得有效信息,政府的州長(zhǎng)難以獲得 NRC的建議.幾點(diǎn)建議:1 .對(duì)于核電站這種特殊并且重要的公共根底設(shè)施應(yīng)配備足夠的專用資源,以備緊急狀況下有足夠的資源去解決相應(yīng)的問(wèn)題；2 .應(yīng)培養(yǎng)組織內(nèi)部的憂患