外科護(hù)理病歷(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 外科護(hù)理病歷【病人資料】床號(hào)：07 姓名：孟素娥 住院號(hào)： 性別：女 年齡：80歲民族：漢 職業(yè)：離退 婚姻：?jiǎn)逝?家庭住址：寧波海曙區(qū)聯(lián)系人及電話：申蘇南（兒子） 入院時(shí)間：2012-09-15 15：03入院診斷：右肝癌術(shù)后 主訴：“右肝癌”術(shù)后10天簡(jiǎn)要病史：患者一年半前因原發(fā)性肝癌，至上海中山醫(yī)院行“右肝癌切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)“腫瘤位于第VI肝段，大小約1.8x1.8x1.6cm”，術(shù)后病理示：“（肝右葉）肝細(xì)胞肝癌，分化III級(jí)，周?chē)蜧1S1，免疫組化示：AFP（+/-）,CD34(+)”，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后尚未拆線?；颊咭惶烨皬纳虾Ｖ猩结t(yī)院出院，出

2、院診斷：“原發(fā)性惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”?，F(xiàn)術(shù)后10天，患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹腹瀉，無(wú)胸悶氣急，無(wú)胸痛心悸，無(wú)皮膚及鞏膜變黃，切口未拆線，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“右肝癌術(shù)后”收入我科。病來(lái)患者神清，精神可，已進(jìn)食4天，睡眠可，大便已解，小便如常，體重?zé)o明顯變化。兩年前因“左肝癌”在上海中山醫(yī)院行“左肝癌切除術(shù)”，術(shù)后病理示：“（左肝）肝細(xì)胞肝癌”，具體術(shù)式患者不能描述。患者有“高血壓”史30余年，最高血壓160/100mmHg，現(xiàn)口服“波依定片2.5mg qd”，血壓控制于120/70mmHg左右。1年前于我院住院期間發(fā)現(xiàn)“雙腎囊腫”，未予藥物、手術(shù)等特殊處理，目前定期隨訪中。生活習(xí)慣

3、：無(wú)煙酒嗜好，生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人已接受疾病，積極配合治療。既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎”史、“結(jié)核”史、“瘧疾”史，否認(rèn)“糖尿病”史、“冠心病”史，否認(rèn)“心、肺、腎、內(nèi)分泌、腦”等臟器重大疾病史，1973年因“子宮肌瘤”在我院行“子宮切除術(shù)”，1985年因“膽囊結(jié)石”在我院行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)傳染病史，6年來(lái)未行預(yù)防接種。個(gè)人史：生于山東省淄博市，中專文化，離休管理，來(lái)寧波50余年，否認(rèn)其他長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低典區(qū)居住史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)

4、、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物成癮史，否認(rèn)不潔性生活史。家族史：父親母親已故，死因患者敘述不清，有3弟1兄2姐，1兄已去世，具體死因患者不知情，余均體健，否認(rèn)兩系三代家族類似病史以及遺傳性疾病史。身體評(píng)估：T36.8，P76次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg,神清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上、腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹平坦，右側(cè)肋緣下可見(jiàn)20cm長(zhǎng)斜形手術(shù)切口，愈合可，未拆線，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。全覆無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，Murphy征陰性，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未及，肝、脾、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診腸鳴音3-5次/分。實(shí)驗(yàn)

5、室檢查：暫無(wú)。【護(hù)理診斷】1、舒適的改變：疼痛 與腫瘤進(jìn)行性增大，肝包膜張力增高、侵犯到神經(jīng)等或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞綜合征等有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疼痛不適、食欲下降、化療所致的胃腸道反應(yīng)、惡性腫瘤造成的慢性消耗等有關(guān)。3、預(yù)感性悲哀 與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥 可能出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、結(jié)節(jié)破裂出血等并發(fā)癥?！咀o(hù)理目標(biāo)】能說(shuō)出緩解疼痛的方法，并用適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)減輕疼痛；進(jìn)食增加，體重?zé)o繼續(xù)下降；不發(fā)生并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；愿意表達(dá)自己內(nèi)心的感受，討論病情并配合治療。【護(hù)理措施】1、 一般護(hù)理（1） 休息：注意休息，必要時(shí)臥床休息，減少體力

6、的消耗，增加肝臟的血流量，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。（2） 飲食：應(yīng)攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、適當(dāng)熱量、高維生素易消化的食物；鼓勵(lì)患者進(jìn)食，安排良好的進(jìn)食環(huán)境，保持口腔清潔；如有食欲不振、惡心、嘔吐者，可給予止吐劑，嘔吐后30min內(nèi)勿進(jìn)食，如出現(xiàn)劇烈疼痛則應(yīng)暫停進(jìn)食，待疼痛減輕后再進(jìn)食；若無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食量少時(shí)，可考慮用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。2、 病情觀察（1） 病情進(jìn)展觀察：有無(wú)肝區(qū)疼痛加劇，有無(wú)腹水、發(fā)熱、黃疸等。（2） 有無(wú)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)觀察：患者突然出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)，要考慮肝內(nèi)擴(kuò)散或門(mén)靜脈系癌栓栓塞；出現(xiàn)骨骼疼痛提示骨轉(zhuǎn)移等。（3） 并發(fā)癥觀察：在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意生命體征和意識(shí)狀態(tài)的變化，有無(wú)肝性腦病發(fā)生

7、；注意嘔血、便血情況，有無(wú)發(fā)生上消化道出血；突然發(fā)生劇烈腹痛，有急性腹膜炎和內(nèi)出血表現(xiàn)應(yīng)考慮癌結(jié)節(jié)破裂出血。3、 疼痛護(hù)理（1） 若疼痛不是很?chē)?yán)重，可利用分散注意力的法來(lái)減輕患者疼痛，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等。（2） 若疼痛嚴(yán)重令患者難以忍受應(yīng)按醫(yī)囑使用止痛劑。（3） 做好患者的心理護(hù)理，關(guān)注患者的心里變化。4、 并發(fā)癥的護(hù)理(1) 肝性腦?。鹤⒁馍w征和意識(shí)狀態(tài)的變化，若患者出現(xiàn)性格、行為的變化，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等癥狀，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。(2) 上消化道出血：注意觀察有無(wú)嘔血、便血情況。一旦出現(xiàn)上消化道出血，若出血量少，采取禁食、休息、使用止血藥等方法；出血多時(shí)，立即輸液、輸血，同時(shí)應(yīng)

8、用雙氣囊三腔管壓迫止血、經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)止血。(3) 結(jié)節(jié)破裂出血：加強(qiáng)腹部體征觀察，若患者出現(xiàn)急性腹痛和覆膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫瘤破裂出血，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救，做好急性手術(shù)和各項(xiàng)準(zhǔn)備。5、 術(shù)后護(hù)理（1） 病情觀察：嚴(yán)密觀察神志、生命體征、全身皮膚黏膜、尿量、腹部的癥狀和體征，各種引流液的性質(zhì)和量，注意切口有無(wú)滲血、滲液；觀察有無(wú)內(nèi)出血休克、肝性腦病、膽汁滲漏、腹水、腹腔感染等并發(fā)癥的臨床征象。（2） 體位：術(shù)后2d,病情穩(wěn)定后宜取半臥位，囑咐患者移動(dòng)和變換體位要輕緩，一般不鼓勵(lì)患者過(guò)早下床活動(dòng)；臥床期間，應(yīng)鼓勵(lì)患者做深呼吸及有效的咳嗽，防止發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。（3） 營(yíng)養(yǎng)與

9、輸液：術(shù)后禁食、胃腸減壓，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后給予流質(zhì)，后酌情改為半流質(zhì)、普食。進(jìn)食期間，進(jìn)行靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。（4） 引流管護(hù)理：肝葉和肝臟局部切除術(shù)后需放置雙腔引流管，一般放置35d，滲出液明顯減少應(yīng)及時(shí)拔除引流管。妥善固定引流管，保持引流通暢；注意無(wú)菌操作，每天更換引流袋；觀察和記錄引流液的量和性狀。（5） 繼續(xù)保肝：術(shù)后間歇性吸氧34d，術(shù)后2周內(nèi)靜脈輸適量血漿、清蛋白、支鏈氨基酸等，也可少量多次輸鮮血，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。（6） 繼續(xù)使用抗生素，防治肝創(chuàng)面、胸腔、腹腔和切口等感染。6、 心理護(hù)理應(yīng)深入了解患者情緒變化，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的想法和擔(dān)憂；維護(hù)患者的尊嚴(yán)，幫助其正視現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與治療；勸導(dǎo)患者不要輕信秘方、土方，以免延誤治療；在護(hù)理過(guò)程中，爭(zhēng)取取得患者、家屬和社會(huì)的良好配合?！窘】到逃浚?） 休息：注意勞逸結(jié)合，避免勞累。（2） 保持樂(lè)觀的情緒，建立積極的生活方式，有條件的可參加社會(huì)性抗癌組織活動(dòng)，增加精神支持，以提高機(jī)體抗癌能力。（3） 合理飲食：多食營(yíng)養(yǎng)豐富、均衡、清淡、易消化的食物，避免飲酒或任何含酒精的飲料，避免抽煙和進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，減