疼痛的診斷與發(fā)生機(jī)制

1、疼痛的診斷與發(fā)生機(jī)制一、第五生命體征 疼痛的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。”1 、疼痛作為第5 生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標(biāo)。2、患者是自身疼痛的體驗(yàn)者和表述者，鼓勵(lì)患者之間的互相交流；只有患者才能真正了解其自身的疼痛感覺(jué)類型、疼痛如何影響生活以及如何減輕疼痛。3、患者有權(quán)對(duì)自身的疼痛進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。二、疼痛的分類1 、依病理學(xué)特征，疼痛可以分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛（或兩類的混合性疼痛）傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。正常情況下，疼痛沖動(dòng)由神經(jīng)末梢產(chǎn)生，神經(jīng)纖維負(fù)責(zé)

2、傳遞沖動(dòng)。當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時(shí)也會(huì)產(chǎn)生自發(fā)沖動(dòng)，引起的痛感會(huì)投射到神經(jīng)起源部位，稱為神經(jīng)病理性疼痛。2、依疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。急性疼痛指短期存在（少于2 個(gè)月）、通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。慢性疼痛的時(shí)間界限說(shuō)法不一，多數(shù)將無(wú)明顯組織損傷，但持續(xù)3 個(gè)月的疼痛定義為慢性疼痛。3、其他特殊的疼痛類型還包括反射性疼痛、心因性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等。三、疼痛發(fā)生的機(jī)制認(rèn)為急性疼痛是疾病的一個(gè)癥狀，而慢性疼痛本身就 是一種疾病。疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)程可分為4 個(gè)階梯。傷害感受器的痛覺(jué)傳感

3、（transduction）, 一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘 腦束等上行束的痛覺(jué)傳遞（transmission）,皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺(jué)整合 （interpretation） ，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺(jué)調(diào)控（modulation）。（一）、急性疼痛的發(fā)生機(jī)制急性疼痛為傷害感受性疼痛。傷害感受性疼痛的發(fā)生機(jī)制是疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)程。機(jī)體受到物理、化學(xué)或炎癥刺激后產(chǎn)生急性疼痛的痛覺(jué)信號(hào)，并通過(guò)神經(jīng) 傳導(dǎo)及大腦的分析而感知。1 、痛覺(jué)傳感皮膚、軀體（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜和骨骼）、小血管和毛細(xì)血管旁結(jié)締組織和內(nèi)臟神經(jīng)末梢是痛覺(jué)的外周傷害感受器。（ 、痛覺(jué)上行傳遞（1 ）痛覺(jué)傳入神經(jīng)纖維：傳導(dǎo)

4、痛覺(jué)信號(hào)的一級(jí)傳入神經(jīng)軸突是有髓鞘的A S纖維和無(wú)髓鞘的C纖維,其神經(jīng)胞體位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)。（ 2）疼痛信號(hào)在脊髓中的傳遞：脊髓是疼痛信號(hào)處理的初級(jí)中樞。傷害性刺激的信號(hào)由一級(jí)傳入纖維傳入脊髓背角，經(jīng)過(guò)初步整合后，一方面作用于腹角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，引起局部的防御性反射，另一方面則繼續(xù)向上傳遞。（ 3）疼痛信號(hào)由脊髓傳遞入腦身體不同部位疼痛信號(hào)在脊髓傳導(dǎo)的上行通路分為：軀干和四肢的痛覺(jué)通路，頭面部的痛覺(jué)通路和內(nèi)臟痛覺(jué)通路。軀干和四肢的痛覺(jué)通路包括： 新脊丘束，該束傳遞的信息可經(jīng)丘腦的特異性感覺(jué)核群投射到大腦灰質(zhì)中央后回（3.1.2 區(qū)）的上2/3 處，具有精確的定位分析能力； 舊脊丘束或脊網(wǎng)丘束，在上

5、行途中多數(shù)纖維中止在腦干的內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處，再經(jīng)中間神經(jīng)元的多級(jí)轉(zhuǎn)換傳遞達(dá)到丘腦的髓板內(nèi)側(cè)核群等結(jié)構(gòu)，與疼痛伴隨的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)和內(nèi)臟活動(dòng)密切相關(guān)。頭面部的痛覺(jué)通路：頭面部痛覺(jué)第一級(jí)神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，其軸突終止于三 叉神經(jīng)感覺(jué)主核和三叉神經(jīng)脊束核。由此換元發(fā)出纖維越過(guò)對(duì)側(cè)，組成三叉丘系，投射到丘腦腹后內(nèi)側(cè)核（ VPM）。自 VPM 發(fā)出的纖維，經(jīng)內(nèi)囊枕部投射至大腦皮質(zhì)中央后回（3.1.3 區(qū)）的下1/3 處。內(nèi)臟痛覺(jué)通路：內(nèi)臟痛的傳入途徑比較分散，即一個(gè)臟器的傳入纖維可經(jīng)幾個(gè)節(jié)段的脊髓進(jìn)入中樞，而一條脊神經(jīng)又可含幾個(gè)臟器的傳入纖維，因此內(nèi)臟痛往往是彌散的，定位不夠準(zhǔn)確。（ 4）參

6、與疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的受體在傳導(dǎo)通路中有許多受體參與疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。其中阿片受體（比阿片受體、&阿片受體和 信阿片受體）是疼痛信號(hào)傳遞及 鎮(zhèn)痛過(guò)程中最重要的受體。過(guò)去認(rèn)為這三種阿片受體主要分布于脊髓背角和腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最近研究發(fā)現(xiàn)，三種阿片受體分布于整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，包括外周神經(jīng)系統(tǒng)及中間神經(jīng)元。3、皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺(jué)整合脊髓丘腦束進(jìn)入丘腦后形成二級(jí)神經(jīng)元，發(fā)出纖維： 至白質(zhì)的軀體感覺(jué)部位； 與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦核相連，因此在感到疼痛時(shí)呼吸和循環(huán)會(huì)受到影響； 延伸至邊緣系統(tǒng)和扣帶回，導(dǎo)致疼痛的情緒變化； 與垂體相連，引起內(nèi)分泌改變； 與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)相連，影響注意力和警覺(jué)力。丘腦既是各種軀體

7、感覺(jué)信息進(jìn)入大腦皮質(zhì)之前最重要的傳遞中樞，也是重要的整合中樞。在邊緣系統(tǒng)的某些結(jié)構(gòu)可能和疼痛的情緒成分有關(guān)。大腦皮質(zhì)這是多種感覺(jué)信號(hào)進(jìn)入意識(shí)領(lǐng)域形成感覺(jué)的重要部位。大腦皮質(zhì)在痛覺(jué)的整合過(guò)程中的主要作用是對(duì)痛覺(jué)進(jìn)行分辨。4、下行痛覺(jué)調(diào)控在神經(jīng)系統(tǒng)中不僅存在痛覺(jué)信號(hào)傳遞系統(tǒng)，而且存在痛覺(jué) 信號(hào)調(diào)控系統(tǒng)。（ 1）脊髓水平的調(diào)控：在脊髓背角膠質(zhì)區(qū)存在大量參與背角痛覺(jué)信號(hào)調(diào)節(jié)的內(nèi)源性阿片肽（腦啡肽和強(qiáng)啡肽）、中間神經(jīng)元及各類阿片受體。（ 2）腦水平的調(diào)控：內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制的重要結(jié)構(gòu)位于腦部的下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG是內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)制下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中起核心作用的 重要結(jié)構(gòu)。（ 3）下行痛覺(jué)易化系

8、統(tǒng)：通過(guò)降低痛閾值（敏化）提高機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)能力，也使患者表現(xiàn)出對(duì)疼痛高度敏感。（ 4）下行痛覺(jué)調(diào)控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子：阿片肽是下行痛覺(jué)調(diào)控系統(tǒng)中最重要的激活及調(diào)節(jié)因子。人體自身鎮(zhèn)痛潛能在較大程度上受內(nèi)源性阿片肽釋放及其參與的下行痛覺(jué)調(diào)控的影響。痛覺(jué)調(diào)控系統(tǒng)還參與止痛藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制過(guò)程。外源性阿片也是通過(guò)激活腦、脊髓背角、神經(jīng)節(jié)的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作 用。三環(huán)類抗抑郁藥則是通過(guò)選擇性抑制神經(jīng)末梢對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛作用。（二）、慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過(guò)程外，慢性疼痛的發(fā)生還有表現(xiàn)出不同于急性疼痛的特殊發(fā)生機(jī)制：1 、傷害感受器過(guò)度

9、興奮：反復(fù)慢性刺激促使脊髓背角細(xì)胞發(fā)生病理變化，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而產(chǎn)生逆向動(dòng)作電位（由神經(jīng)傳至感受器）。儲(chǔ)存在神經(jīng)末端的化學(xué)物質(zhì)顆粒釋放P 物質(zhì)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子，提高了傷害感受器的興奮性，增強(qiáng)外周痛覺(jué)信號(hào)向中樞的傳遞。因此，嚴(yán)重的慢性疼痛患者甚至可能在無(wú)任何刺激的情況下也會(huì)感覺(jué)到疼痛。2、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)：慢性疼痛常表現(xiàn)為在組織損傷愈合后的持續(xù)性疼痛。神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)元的異位電活動(dòng)是痛覺(jué)異常的生理基礎(chǔ)。神經(jīng)損傷引起的痛覺(jué)異常通常與神經(jīng)損傷方式有關(guān)。神經(jīng)損傷誘發(fā)異位電活動(dòng)的發(fā)放形式與正常神經(jīng)末梢受刺激產(chǎn)生的傳入活動(dòng)具有明顯的差別，受損神經(jīng)可以在無(wú)任何外部刺激的條件下產(chǎn)生高頻簇狀放電，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏

10、和感覺(jué)異常。3、痛覺(jué)傳導(dǎo)離子通道和受體異常：在慢性疼痛過(guò)程中，痛覺(jué)傳導(dǎo)離子通道和受體發(fā)生異常變化。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)：慢性疼痛的“疼痛記憶 ”表現(xiàn)為損傷治愈后疼痛信號(hào)依然持續(xù)存在。這種 “疼痛記憶 ”并非心理性因素的結(jié)果，而是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)。“疼痛記憶 ”將進(jìn)一步加重慢性疼痛對(duì)患者認(rèn)知行為和精神心理的損害。脊髓損傷后的幻覺(jué)痛發(fā)生機(jī)制脊髓損傷后的幻覺(jué)痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一種，指患者感覺(jué)發(fā)生于損傷平面以下已喪失皮膚痛覺(jué)區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛。四、疼痛的診斷I 、病史進(jìn)行疼痛診斷時(shí)，除一般病史外，還應(yīng)該了解既往疼痛史，需要了解的內(nèi)容包括：疼痛部位；疼痛時(shí)間；疼痛性

11、質(zhì)；可能改變疼痛的因素等。2、疼痛強(qiáng)度評(píng)估疼痛是患者的一種主觀感受，因此疼痛強(qiáng)度的評(píng)估并沒(méi)有客觀的醫(yī)療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主觀描述。目前臨床常用的疼痛評(píng)估方法有以下幾種。(1)數(shù)字分級(jí)法(NRS數(shù)字分級(jí)法用010代表不同程度的疼痛，。為無(wú)痛，10 為劇痛。應(yīng)該詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。(2)根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)0級(jí)：無(wú)疼痛。I 級(jí) （輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。II 級(jí) （中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。III 級(jí) （重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。（3）視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）劃一條長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm ）, 一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃 刑勺位置估計(jì)患者的疼