護理文書書寫規(guī)范

1、護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范 精編版護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的 客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等?；疽螅?、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使 用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水 的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2、護理文書應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥 狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護理文書書寫應(yīng)當規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯

2、字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚 可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或 去除原來的字跡。5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一、體溫單1、楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院 號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“ 1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當日手術(shù)日

3、期欄相應(yīng)時間內(nèi)4042c之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當日填寫“手 術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依 此類推。5、注意事項：在體溫單4042c橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫 入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時 間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。（一）體溫曲線繪制1、體溫用藍色筆繪制，“X”表示腋溫，表示口溫，表示肛溫，相鄰體溫之間以藍線相連。2、藥物或物理降溫后測量的體溫用紅表示，劃在降溫前體溫的 同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用

4、藍線與 降溫前的體溫相連。3、體溫低于35 C （含35C）時，為體溫不開，在35c橫線下測量時 間點頂格用藍黑墨水筆縱行填寫“不開”，不再與前次和下次測得體溫相 連。（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。3、脈搏短細時，心率以紅圈表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別 相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時，在呼吸符號外劃紅圈

5、。3、使用呼吸機的患者，呼吸以黑OR表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼吸 30次橫 線下頂格用黑筆劃。R,相鄰的CR之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù) 據(jù)以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位?！氨北硎敬蟊闶Ы硎救斯じ亻T，未解大便以“0”表示；灌腸以“ E”表示，灌腸后排便以“ E”作分母，排 便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以 0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表 示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以11E表示，灌腸2次后排便

6、 4次以4/2E表示。4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“冰”表示；留置尿管以“ C表示， 如：“ 1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當日記錄患者小 便次數(shù)，次日記錄尿量 ml數(shù)；拔除尿管當日記錄尿量 ml數(shù)，次日記錄小5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。6、血壓以mmH的單位。Qd Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每 日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。7、體重以kg為單位。新入院患者當日須測量體重并記錄，不能測量 的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。8、藥物過敏欄填寫患者

7、過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏 應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍黑或碳素墨水筆填寫。體溫單參考格式見附件1二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構(gòu)具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護士簽名，執(zhí)行時間 采用24小時制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽 全名，執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注 明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在 該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。3、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口 頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)

8、行護士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù) 醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。4、同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎5、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括 號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填 寫“ + ”，陰性用藍黑或碳素墨水筆填寫“-”表示。三、病危（病重）患者護理記錄單病危（病重）護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過 程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥 物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o理特點書寫。1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷 及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時，

9、在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填 寫月、日和時間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日 期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不 寫日期。3、在相應(yīng)欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量 等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時準確、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥 狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變 化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況， 飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、

10、 性質(zhì)和量。手術(shù)患者當日應(yīng)記錄手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病 房時間及引流情況等。5、心電監(jiān)護在首次連接開始記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目內(nèi)記錄6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀 察結(jié)果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時總結(jié)。入量（單位為 ml）項目包括使用靜 脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營 養(yǎng)液等，出量（單位為 ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記。9、護士簽名應(yīng)在當次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。病危（病重

11、）護理記錄單參考格式見附件 2。四、手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄是對患者術(shù)前訪視、術(shù)中護理、術(shù)后交接及巡回護士對 手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即 時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項。 空格處可以填寫其它手術(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對角線 斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手 術(shù)間號、 手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、患者出手術(shù)間時間、去向（麻醉 恢復室、病房、重癥醫(yī)學科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達標。2、手術(shù)

12、器械物品清點核對登記： 手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及 數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄：器械護士、巡回護士簽全名。4、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教 育、訪視者簽名。5、術(shù)中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位 及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用 說明、術(shù)中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送 檢及巡回護士簽名。(1)手術(shù)敷料、器械清點記錄準確無誤，手術(shù)前后物品清點數(shù)目相符; 手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時準確記錄、無涂改。(2)器械物品查對登記表內(nèi)的清點數(shù)用阿拉伯

13、數(shù)字表述，書寫清晰可 辨，不得用表示。數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當事人即時重新書寫，不得 修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。(3)使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械 必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學指示物粘 貼于備注欄內(nèi)。(4)手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術(shù)進 展、術(shù)中護理及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點等，并如實記錄。6、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管 放置以及帶回物品；手術(shù)室護士、病房護士分別簽名7護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范一、 體溫單繪制要求：1、新入院病人第一日測三次 T、P、R,繪

14、制在晨6點、上午10點、下午14 點，如第一天沒劃夠三次，要在第二天畫三次。2.住院病人體溫正常常規(guī)每日測兩次 T、P、R。3 .體溫在37. 538. 9c之間一日測4次T、P、R,連測三天正常后改為一日測一次；體溫超過39c以上，要物理降溫半小時后復測體溫。4 .大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記前1天的大便次數(shù)，從入院第二天開始填 寫，每天記錄一次。5 .出入量：記錄前一日24小時的總?cè)肓亢涂偝隽?，在前一日?22點填寫，每 天記錄一次。不足24小時要記錄如：5h600ml6、入院當天應(yīng)有血壓，體重、身高的記錄。病情危重不能測量體重時，用“臥 床”表示。7、進行手術(shù)的當天要畫術(shù)日，第二天會

15、自動生成手術(shù)第一天。二、監(jiān)測單書寫要求：1、進行心電監(jiān)測的病人要建立心電監(jiān)測記錄單。2、一般每小時記錄一次 P、R、BR SPO2有病情變化隨時記錄。3、.各項眉欄和日期填寫齊全、準確、規(guī)范，無刮、粘、涂等現(xiàn)象三、一般護理記錄書寫要求1、入院患者需建立一般護理記錄單。2、護理記錄應(yīng)包括：日期、時間、生命體征、病情觀察、護理措施及效果。3 .病情觀察、護理措施及效果均應(yīng)簡明扼要、重點突出、護理措施要體現(xiàn)時效 性和個體性，并突出中醫(yī)特色。(1)首次護理記錄由責任護士或值班護士在本班次內(nèi)完成。主要記錄入科時 間，主訴，主要癥狀及體征，心理狀態(tài)、給予的主要治療和護理措施、專科護 理指導、健康宣教等。(

16、2)記錄應(yīng)客觀的反應(yīng)護理工作的連續(xù)性，并記錄患者在住院期間的治療、護 理、病情變化、護理措施和效果等；內(nèi)容包括(一般護理、病情觀察、給藥護 理、飲食護理、心理護理、健康教育)4 .根據(jù)患者護理級別、病情變化、特殊治療與護理措施等，及時完善護理記錄：(1) 一級護理患者：除寫首次記錄和出院小結(jié)之外，病情穩(wěn)定者每天至少記錄 一次?；颊卟∏榘l(fā)生變化和需要進行特殊檢查、治療時，隨時記錄。記錄內(nèi)容 原則只記錄病情觀察、?？谱o理措施、健康指導等。(2)二級護理、三級護理患者：書寫首次記錄和出院小結(jié)。患者病情發(fā)生變化和/或需要進行特殊檢查、治療時，隨時記錄。5. 出院記錄應(yīng)記錄患者出院時的病情、出院診斷、出

17、院指導等。四、危重癥患者記錄單書寫要求：1、眉欄用黑墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。2、護理記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護理記錄內(nèi)容日間用黑墨水筆，夜間用紅墨水筆書 寫。白班下午17點對出入量進行小結(jié)，晨起7點對24小時出入量進行小結(jié)。3、準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。 病情相對穩(wěn)定是至少一小時記錄一次生命體征。4、體溫、心率、呼吸、血壓、 CVR血氧飽和度的記錄方式：在“ T、HR R、 BR CVP、SpQ”相應(yīng)的欄目內(nèi)

18、書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其 數(shù)字后面書寫計量單位。若病人無自主呼吸應(yīng)記錄為0,若接呼吸機時呼吸機顯 示呼吸次數(shù)，記錄時記 R。5、意識：填寫內(nèi)容為清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷，有意識障礙的要進行 GCS 評分，至少每4小時評估一次。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意 識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”，并對其進行鎮(zhèn)靜分級評估，至少每4小時評估一次。有病情變化隨時評估。6、瞳孔：對瞳孔大小及對光反射情況評估記錄。7、機械通氣：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV NIV、CPAP ST等；FiO2記錄呼吸機上設(shè)定的給氧濃度；f是指呼吸機上設(shè)定控制或輔 助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導管平門齒的刻度為準；呼吸治療是指霧 化吸入、機械排痰。分泌物的量用重癥記錄單背面的字母表示。8、基礎(chǔ)護理每日8點、14點記錄兩次；使用保護性約束的患者要