河南省中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展專項(xiàng)科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化項(xiàng)目申請書

1、附件1河南省中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展專項(xiàng)科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化項(xiàng)目申請書項(xiàng)目名稱：申報單位（公章）：項(xiàng)目聯(lián)系人：聯(lián)系電話：推薦單位：申報日期：河南省科學(xué)技術(shù)廳 河南省財(cái)政廳制二二一年申請承諾書本單位已了解項(xiàng)目申報的相關(guān)要求，所填寫提交的申報材料為本單位組織編寫，所填寫內(nèi)容、財(cái)務(wù)及績效數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，無欺瞞和作假行為，申報材料中相關(guān)附件真實(shí)、有效。如獲資助，我們將嚴(yán)格按照有關(guān)要求，接受有關(guān)部門的監(jiān)督管理并積極配合相關(guān)工作。本單位若違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此帶來的一切后果及相關(guān)法律責(zé)任。法定代表人：（單位公章）年 月 日河南省中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展專項(xiàng)科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化項(xiàng)目信息表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目實(shí)施期 年 月至 年

2、 月項(xiàng)目申報單位名稱通訊地址郵政編碼單位所在地統(tǒng)一社會信用代碼單位類別高新技術(shù)企業(yè) 科技型中小企業(yè) 其他企業(yè) 高等院校 科研院所 新型研發(fā)機(jī)構(gòu) 其他項(xiàng)目聯(lián)系人姓名手機(jī)職務(wù)/職稱電子郵箱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名手機(jī)職務(wù)/職稱電子郵箱項(xiàng)目主要參與人員姓名性別單位職務(wù)/職稱主要工作任務(wù)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)中科技特派員人數(shù)（位）姓名技術(shù)成果引進(jìn)交易清單(2017年1月1日后)序號技術(shù)合同登記名稱合同成交額（萬元）到賬時間合計(jì)/所屬技術(shù)領(lǐng)域電子信息生物醫(yī)藥裝備制造新材料航空航天高技術(shù)服務(wù)新能源與節(jié)能資源與環(huán)境高新技術(shù)改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)生命健康公共安全社會公共服務(wù)其他成果來源國家計(jì)劃 省級計(jì)劃 授權(quán)發(fā)明專利或新品種 引進(jìn)技術(shù)

3、 自主研發(fā) 其他成果轉(zhuǎn)化階段中試熟化 試生產(chǎn) 工程化 產(chǎn)業(yè)化 推廣應(yīng)用 其它申報單位及技術(shù)成果簡介（1000字以內(nèi)）項(xiàng)目已具備的條件與成熟度（1000字以內(nèi)）主要研究內(nèi)容（1000字以內(nèi)）技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)及創(chuàng)新做法（1000字以內(nèi)）項(xiàng)目已取得及完成后擬取得的社會、經(jīng)濟(jì)效益(1000字以內(nèi))（2022年）預(yù)期績效直接經(jīng)濟(jì)效益（萬元）推廣示范經(jīng)濟(jì)效益（萬元）成果轉(zhuǎn)化新孵化企業(yè) （個）新促進(jìn)技術(shù)合同成交額 （萬元）培訓(xùn)從事技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)人員數(shù)量（人次）提供技術(shù)咨詢/技術(shù)服務(wù)數(shù)量（人次）培訓(xùn)和指導(dǎo)農(nóng)業(yè)科技服務(wù)數(shù)量（人次）培訓(xùn)技術(shù)經(jīng)紀(jì)人數(shù)量（人次）開展創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)活動（場）科技特派員服務(wù)農(nóng)民（戶）帶動增收致富人數(shù)（

4、人）授權(quán)專利（件）其中：發(fā)明專利（件）新技術(shù)（項(xiàng)）新產(chǎn)品（個）新藥證書（個）臨床批件（個）植物新品種（個）推廣面積（畝）轉(zhuǎn)化科技成果數(shù)量（項(xiàng)）其他(2022-2023年)預(yù)期總績效直接經(jīng)濟(jì)效益（萬元）推廣示范經(jīng)濟(jì)效益（萬元）成果轉(zhuǎn)化新孵化企業(yè)（個）新促進(jìn)技術(shù)合同成交額 （萬元）培訓(xùn)從事技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)人員數(shù)量（人次）提供技術(shù)咨詢/技術(shù)服務(wù)數(shù)量（人次）培訓(xùn)和指導(dǎo)農(nóng)業(yè)科技服務(wù)數(shù)量（人次）培訓(xùn)技術(shù)經(jīng)紀(jì)人數(shù)量（人次）開展創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)活動（場）科技特派員服務(wù)農(nóng)民（戶）帶動增收致富人數(shù)（人）授權(quán)專利（件）其中：發(fā)明專利（件）新技術(shù)（項(xiàng)）新產(chǎn)品（個）新藥證書（個）臨床批件（個）植物新品種（個）推廣面積（畝）轉(zhuǎn)化科技成果數(shù)量（項(xiàng)）其他附件材料要求1. 申報單位各類資質(zhì)證明（省級以上研發(fā)平臺文件等）。2. 申報單位為企業(yè)的，需提供2021年末財(cái)務(wù)報表，以及2020年、2019年企業(yè)經(jīng)備案的審計(jì)報告（省內(nèi)審計(jì)報告須網(wǎng)上可查詢）。以上財(cái)務(wù)報表、審計(jì)報告均需體現(xiàn)企業(yè)年度研發(fā)投入、主營業(yè)務(wù)收入等情況。3. 技術(shù)合同復(fù)印件（加蓋單位公章）。4. 實(shí)際發(fā)生技術(shù)交易額發(fā)票（記賬聯(lián)）和銀行憑證復(fù)印件。5. 技術(shù)交易各方（技術(shù)受讓方、技術(shù)轉(zhuǎn)讓方、交易中介方）不屬于隸屬或關(guān)聯(lián)單位及不存在關(guān)聯(lián)交易